胡志偉， 谷曉娟， 蔣玥

（河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北滄州 061013）

放射性肺損傷是原發(fā)腫瘤患者臨床經(jīng)放射干預(yù)時，正常肺部組織受到放射野內(nèi)暴露而引發(fā)的炎癥反應(yīng)，多數(shù)患者初期癥狀輕微，但由于腫瘤患者自身抵抗力、耐受性均有別于正常人群，而容易在多次放射治療后加重病情[1]。既往臨床多采用全身激素進(jìn)行對癥處理，但并不適用于高齡患者，亦無法長期使用，否則極易誘發(fā)骨質(zhì)疏松、繼發(fā)感染等并發(fā)癥，因此，在中醫(yī)層面探尋新的治療技術(shù)尤為必要[2-3]。中醫(yī)將放射性肺炎歸屬于“熱毒沖邪”范疇，認(rèn)為肺乃嬌臟，具有喜潤而惡燥的特征，而長期的放射治療容易傷及陰氣[4]?？紤]到瀉肺補(bǔ)脾益腎針刺對陰傷、氣虛等病機(jī)均有積極的改善效果，故本研究采用瀉肺補(bǔ)脾益腎針刺法聯(lián)合西藥治療放射性肺炎，取得了顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016 年5 月至2020 年11 月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射治療科收治的126例因胸部惡性腫瘤放療所致Ⅰ～Ⅳ度放射性肺炎的患者為研究對象。按隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各63 例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照鐘南山等主編的《呼吸病學(xué)》[5]中有關(guān)放射性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)分期辨治放射性肺炎》[6]擬定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②病理明確診斷為胸部惡性腫瘤（肺癌、食管癌、胸腺瘤、乳腺癌、縱膈不明原發(fā)灶轉(zhuǎn)移癌）的患者；③正在接受或既往接受過胸部惡性腫瘤的放射治療，并由2名以上副高以上職稱的臨床醫(yī)師和影像科醫(yī)師共同診斷為放射性肺炎的患者；④身體機(jī)能狀態(tài)量表（KPS）評分≥50 分；⑤預(yù)期遠(yuǎn)期生存期≥6 個月；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①在放射性肺炎治療期間仍繼續(xù)應(yīng)用放射治療或其他抗腫瘤治療（如化療、靶向藥物治療）的患者；②入組前患者同時并發(fā)其他Ⅲ度以上治療相關(guān)不良反應(yīng)的患者；③患有其他系統(tǒng)疾病，需長期應(yīng)用激素進(jìn)行控制的患者；④除激素、抗生素、對癥支持治療方案之外，應(yīng)用其他放射性肺炎治療方案（如依那普利、己酮可可堿等）的患者；⑤應(yīng)用口服中藥、中成藥物控制放射性肺炎，或參與其他臨床試驗的患者；⑥應(yīng)用針灸治療其他疾病的患者；⑦依從性差，自行停止治療或應(yīng)用其他藥物干預(yù)的患者；⑧其他原因暫?；蚪K止放射性肺炎治療超過24 h的患者[7-8]。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予西藥治療。①激素：入組當(dāng)日起應(yīng)用甲潑尼龍（意大利輝瑞制藥有限公司，批號：H20220064，規(guī)格：4 mg × 30 片/盒）口服，每次80 mg，每日1 次，治療2 周后減量為40 mg，隨后2周逐漸減量至停藥。根據(jù)患者臨床癥狀的緩解情況綜合判斷對激素用量及時間進(jìn)行增減。②抗生素：預(yù)防性應(yīng)用頭孢替唑鈉（哈藥集團(tuán)制藥總廠，批號：H20020592，規(guī)格：1 g×1 瓶/盒）靜脈點(diǎn)滴12 h，每次2 g，每日1次，持續(xù)1～2周，若并發(fā)感染則行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)換藥或升級。③對癥支持治療：血氧濃度小于90%的可給予氧氣吸入改善臨床癥狀?？人蕴刀嘟o予氨茶堿為主的霧化吸入祛痰治療?？却瓪舛探o予喘定注射液平喘。根據(jù)癥狀體征及臨床醫(yī)師經(jīng)驗用藥，對癥支持治療不做限制。

1.5.2 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合瀉肺補(bǔ)脾益腎針刺法治療。具體操作如下：①選穴：天突、夾喉、大椎、風(fēng)門、列缺、風(fēng)池、曲池、中府、中脘、足三里、天樞、氣海、膻中、三陰交、腎俞、關(guān)元[7]。②針刺方法：天突、夾喉采用快針點(diǎn)刺；其余穴位均采用雀啄進(jìn)針，大椎、風(fēng)門、列缺、風(fēng)池、曲池、中府采用提插瀉法，中脘、足三里、天樞、氣海、膻中、三陰交、腎俞、關(guān)元采用提插補(bǔ)法。行提插補(bǔ)瀉手法共30 min，每日1 次，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 實驗室指標(biāo)

2 組患者接受治療后均經(jīng)門診或電話隨訪2 個月。治療前后所有入組患者均行胸部CT 平掃。同時，空腹靜脈采血2 ～3 mL，肝素抗凝，4 ℃、200 r/min離心，10 min后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附分析（ELISA）法測定2 組患者治療前后血清生化指標(biāo)含量，包括白細(xì)胞介素6（interleukin 6，IL-6）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、轉(zhuǎn) 化 生 長 因 子β1（transforming growth factor β，TGF-β1）。

1.6.2 肺功能相關(guān)指標(biāo)

采用CHESTAC-9000型肺功能測定儀（席勒醫(yī)療設(shè)備有限公司，中國）快速測量相關(guān)參數(shù)，包括肺活量（vital capacity，VC）、肺一氧化碳彌散功能（carbon monoxide diffusing capacity，DLCO）、氧分壓（oxygen partial pressure，PO2）。

1.6.3 身體機(jī)能評估

采用卡氏評分法（Karnofsky，KPS）量化評估患者身體機(jī)能的情況，依據(jù)患者能否正?；顒印⒉∏?、生活自理程度，KPS把患者的健康狀況視為總分100分，10分為一個等級。得分區(qū)間在0 ～100分之間。得分越高，健康狀況越好，代表臨床癥狀或體征相對正常[9]。

1.6.4 中醫(yī)證候積分

參照文獻(xiàn)方法[10]，根據(jù)7 項癥狀，包括干咳、咳嗽乏力、氣短冒汗、咽喉干燥、面白或潮紅、舌淡紅色、舌苔白且脈搏細(xì)弱的嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評分，均設(shè)置4 級評分，程度從無到嚴(yán)重計為0 ～3 分，總得分區(qū)間在0 ～21 分之間。得分越高，表示癥狀相對嚴(yán)重。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

由2 名及以上影像學(xué)醫(yī)師評價患者肺炎吸收、好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定及進(jìn)展情況，評價分為4 級[5]。完全緩解：肺炎病灶影完全消失，穩(wěn)定4周以上；顯著有效：肺炎病灶影大部分消失，穩(wěn)定4 周以上；有效：肺炎病灶影部分消失，穩(wěn)定4 周以上；無效：肺炎病灶影范圍增大?？傆行?（完全緩解例數(shù)+顯著有效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 不良反應(yīng)

治療期間記錄相關(guān)不良反應(yīng)，治療前后均監(jiān)測患者的生命體征，復(fù)查血、尿、糞等常規(guī)檢查及肝腎功能等。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。正態(tài)分布且方差齊性的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗；方差不齊時采用校正t檢驗，不符合正態(tài)分布時采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Z檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1 結(jié)果顯示：2 組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組放射性肺炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of between two groups of RP patients [±s，例（%）]

表1 2組放射性肺炎患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of between two groups of RP patients [±s，例（%）]

組別原發(fā)疾病例數(shù)/例63 63主要癥狀性別男49（77.78）52（82.54）女年齡/歲有對照組觀察組14（22.22）11（17.46）57.10±5.71 58.03±6.11激素減量時間/d 6.13±2.60 6.04±2.73肺癌40（63.49）42（66.67）乳腺癌5（7.94）6（9.52）食道癌15（23.81）12（19.05）其他3（4.76）3（4.76）咳嗽32（50.79）35（55.56）氣短27（42.86）20（31.75）乏力4（6.35）8（12.70）吸煙史無12（19.05）11（17.46）51（80.95）52（82.54）

2.2 2組患者治療前后TGF-β1、CRP、IL-6含量比較

表2 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者TGF-β1、CRP、IL-6 含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的TGF-β1、CRP、IL-6含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TGF-β1、CRP、IL-6含量方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組放射性肺炎患者治療前后TGF-β1、CRP、IL-6含量比較Table 2 Comparison of TGF-β1，CRP and IL-6 contents between two groups of RP patients before and after treatment （±s）

表2 2組放射性肺炎患者治療前后TGF-β1、CRP、IL-6含量比較Table 2 Comparison of TGF-β1，CRP and IL-6 contents between two groups of RP patients before and after treatment （±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例63 63 TGF-β1/（μg·L-1）治療前29.69±4.12 30.03±5.08 0.413 0.681治療后73.02±6.42①61.05±5.00①②11.676 0.000治療后22.06±3.74①14.60±2.01①②13.946 0.000 CRP/（mg·L-1）治療前18.49±2.48 17.77±3.30 1.384 0.169治療后12.05±2.08①10.05±1.61①②6.035 0.000 IL-6/（ng·L-1）治療前109.04±9.40 108.17±9.89 0.506 0.614

2.3 2組患者治療前后VC、DLCO、PO2水平比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者VC、DLCO、PO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的VC、DLCO、PO2水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VC、DLCO、PO2水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組放射性肺炎患者治療前后VC、DLCO、PO2水平比較Table 3 Comparison of VC，DLCO and PO2 levels between two groups of RP patients before and after treatment（±s）

表3 2組放射性肺炎患者治療前后VC、DLCO、PO2水平比較Table 3 Comparison of VC，DLCO and PO2 levels between two groups of RP patients before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例63 63 VC/L治療前2.05±0.36 2.08±0.39 0.449 0.654治療后74.06±9.13①82.15±8.09①②5.264 0.000治療后2.99±0.42①2.42±0.25①②9.256 0.000 DLCO/（mL·min-1）治療前11.94±3.41 12.02±3.68 0.127 0.899治療后13.20±2.05①18.79±2.17①②14.863 0.000 PO2/mmHg治療前58.04±8.04 57.54±6.42 0.386 0.700

2.4 2 組患者治療前后KPS 評分、中醫(yī)證候積分比較

表4 結(jié)果顯示：治療前，2 組患者KPS 評分、中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的KPS評分、中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善KPS 評分、中醫(yī)證候積分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組放射性肺炎患者治療前后KPS評分、中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of KPS score and TCM syndrome scores between two groups of RP patients before and after treatment （±s，分）

表4 2組放射性肺炎患者治療前后KPS評分、中醫(yī)證候積分比較Table 4 Comparison of KPS score and TCM syndrome scores between two groups of RP patients before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)/例63 63 KPS評分治療后13.02±2.08①10.40±1.06①②8.908 0.000治療前37.13±6.11 37.26±5.92 0.121 0.904治療后62.90±6.14①79.14±5.32①②15.866 0.000中醫(yī)證候積分治療前17.87±3.55 17.92±3.04 0.085 0.932

2.5 2組患者臨床療效比較

表5 結(jié)果顯示：觀察組總有效率為100.00%（63/63），對照組為98.41%（62/63）。觀察組療效稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 2組放射性肺炎患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups of RP patients [例（%）]

2.6 2組患者的不良反應(yīng)情況比較

表6結(jié)果顯示：觀察組發(fā)生不良反應(yīng)4例，其中，白細(xì)胞減少2例，轉(zhuǎn)氨酶升高1例，胃腸道不適1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為6.35%（4/63）；對照組發(fā)生不良反應(yīng)9例，其中，白細(xì)胞減少5例，轉(zhuǎn)氨酶升高1 例，胃腸道不適2 例，貧血1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%（9/63）。觀察組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表6 2組放射性肺炎患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較Table 6 Comparison of adverse reactions between two groups of RP patients [例（%）]

3 討論

人體消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)多部位的腫瘤均易通過多途徑發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，因此，在放射治療過程中往往會適當(dāng)擴(kuò)大放射范圍而累及肺部[11]。根據(jù)中醫(yī)相關(guān)理論，肺部放療后邪氣已衰、正氣亦大傷，有形之積已經(jīng)消伐，無形之氣急當(dāng)扶助，此時的預(yù)防注重整體功能的調(diào)整和局部組織的修復(fù)[12]，一方面謹(jǐn)守病機(jī)，另一方面辨證施治，調(diào)整體質(zhì)。肺氣陰兩虛、熱毒痰飲互結(jié)是其主要病機(jī)，治療應(yīng)始終把握主線，益氣滋陰、清熱消壅、宣肺祛痰為主，“不離乎肺，然不止于肺”整體把握提高臨床療效?？紤]到放射性肺炎患者原發(fā)腫瘤及肺部炎癥相互交織，體質(zhì)虛弱尤為嚴(yán)重，除外基本藥物治療外，可嘗試針刺、中藥等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)手段，從根本上改善患者的身體狀況[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組患者的TGF-β1、CRP、IL-6 含量均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善TGF-β1、CRP、IL-6 含量方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2 組患者的VC、DLCO、PO2水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VC、DLCO、PO2水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，2組患者的KPS評分、中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善KPS 評分、中醫(yī)證候積分方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組總有效率為100.00%（63/63），對照組為98.41%（62/63）。觀察組療效稍優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.35%（4/63），對照組為14.29%（9/63）；觀察組與對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

治療后相比治療前，無論是觀察組還是對照組，KPS評分、中醫(yī)證候積分均有明顯改善，說明基于西藥的治療措施是確切有效的，但是西藥長期使用會加重腎臟與肝臟的負(fù)擔(dān)，對于存在基礎(chǔ)病變的患者，不宜盲目擴(kuò)大藥物的劑量或長期使用。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療后3項炎癥指標(biāo)TGF-β1、CRP、IL-6 均得到了更為顯著的改善，其表達(dá)水平均低于對照組，說明觀察組患者機(jī)體炎癥狀態(tài)整體控制得更好。分析原因，瀉肺補(bǔ)脾益腎針刺法尤為重視脾臟和腎臟功能的維護(hù)，其基本理論來源于《理虛元鑒·治虛有三本》的“理虛有三本，肺、脾、腎是也”[15]。也就是說，先肺體受病，久必累及母子，肺所主之氣、所布之津來源于脾所升清之水谷精氣與津液，脾氣充足則肺氣健旺，宗氣充盛；脾氣不足則肺氣虛少，宗氣不足，土不生金。正如李東垣所云：“脾胃一虛，肺氣先絕。”臨床上肺脾氣虛每多并見，而補(bǔ)氣之品也多入肺脾兩經(jīng)，培土生津[16]。陳世鐸《石室秘錄》云：“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！庇^察組加入的針刺技術(shù)與西藥治療很好地實現(xiàn)了互補(bǔ)和強(qiáng)化，通過辨證論治，最終產(chǎn)生“清金保肺，無犯中州之土”“培土調(diào)中，不損至高之氣”的功效。整體來說，瀉肺補(bǔ)脾益腎針刺法能積極改善患者局部或整體的炎癥水平，繼而縮小局部炎癥的級聯(lián)反應(yīng)，其發(fā)揮作用的機(jī)制是適當(dāng)刺激原發(fā)病灶，調(diào)理重要系統(tǒng)或臟器的生理功能[17-18]。同時，通過觀察組TGF-β1檢出水平的顯著改善，我們可知觀察組患者成纖維細(xì)胞的內(nèi)流和變性過程得到了明顯改善，因此，觀察組患者肺部纖維化過程也將得到更好的控制。

本研究數(shù)據(jù)還顯示，觀察組患者VC水平低于對照組，而DLCO 和PO2水平均高于對照組，說明觀察組患者肺部基礎(chǔ)功能得到了相對更好的緩解。放射性肺炎在胸部腫瘤的放射治療中和治療后均有發(fā)生，嚴(yán)重地影響了患者的生存質(zhì)量及生存時間，西藥治療放射性肺炎以大劑量激素沖擊為主，但會引起二次感染、免疫抑制等一系列副反應(yīng)[19-22]。而從古至今，針灸治療肺系疾病為其特色，針灸對咳嗽、哮喘、痿證的治療取得了較為確切的療效。而放射性肺炎辨病雖屬上述3種疾病的范疇，但病機(jī)卻要比一般的肺系疾病復(fù)雜得多。中醫(yī)辨證放射線乃熱毒，繼發(fā)水腫乃為痰飲。熱毒犯肺、痰飲凝結(jié)可致邪熱犯肺，水濕夾雜之證，隨病情轉(zhuǎn)歸，邪氣傷肺之氣陰，肺衛(wèi)不固又致表邪入里，邪盛正衰，進(jìn)而形成熱毒痰飲停肺，肺氣陰兩虛，脾腎二臟氣虛的虛實夾雜之復(fù)雜病證，故若以針灸治療放射性肺炎當(dāng)以肺、脾、腎三本之臟入手進(jìn)行綜合調(diào)理，以瀉肺為主，輔之以補(bǔ)脾益腎之法，使肺熱毒痰飲得散，健脾燥濕，通調(diào)水道，補(bǔ)腎納氣，使得喘息得緩[23-25]。本研究結(jié)果與患者中醫(yī)證候積分相對應(yīng)，說明觀察組患者整體證候均有明顯改善，但本研究尚未對患者7項臨床癥狀進(jìn)行逐個比較，其改善程度具體如何仍需進(jìn)一步分析。

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，觀察組的臨床療效與不良反應(yīng)發(fā)生情況雖然優(yōu)于對照組，但2 組之間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明觀察組雖然加用了瀉肺補(bǔ)脾益腎針刺法，但其對臨床療效的改善仍比較局限，也可能與觀察時間有限，短時間內(nèi)療效差別并不明顯有關(guān)，但2種治療模式的安全性總體相當(dāng)。同時，觀察組患者KPS 評分高于對照組，說明觀察組患者機(jī)體狀態(tài)是相對更好的。本研究為放射性肺炎疾病臨床中西醫(yī)聯(lián)合治療的推廣積累了一定的理論基礎(chǔ)，有助于臨床醫(yī)師根據(jù)既有經(jīng)驗，應(yīng)用瀉肺補(bǔ)脾益腎針刺法聯(lián)合西藥治療放射性肺炎。至于加入針灸是否能減少激素應(yīng)用時間和用量，后續(xù)研究需通過完善數(shù)據(jù)采集進(jìn)一步深入探究。