黃賽忠，孫 杰，于佳衛(wèi)，馬 立，劉云芳

進展性腦梗死是急性腦血管病的一種特殊類型，臨床癥狀進展、預(yù)后不佳，已引起越來越多臨床醫(yī)生的重視。近年來，進展性腦梗死的病因?qū)W、臨床證候和治療等研究取得了較大的成果。從影像學(xué)表現(xiàn)研究其病灶的大小及分布類型，有助于快速判斷急性腦梗死病人病情發(fā)展趨勢及早期針對性治療。本研究對101例急性進展性腦梗死病人的臨床資料進行收集、整理，進一步探討進展性腦梗死中醫(yī)辨證分型與頭顱磁共振成像(MRI)病灶分布特點的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月—2018年6月在我院確診為進展性腦梗死的101例病人，發(fā)病至就診時間最短5 h，最長72 h；其中男58例，女43例；年齡38～89(58.36±12.31)歲；有吸煙史30例，有飲酒史28例；既往病史：高血壓病70例，糖尿病27例，心房顫動6例，中風(fēng)19例。

1.2 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[1]中腦梗死診斷標準；頭顱磁共振成像(MRI)顯示有急性責(zé)任病灶，并排除腦出血；發(fā)病后1周內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)加重，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分增加2分或以上。

1.3 中醫(yī)辨證分型診斷標準 中醫(yī)證候診斷采用中華中醫(yī)藥學(xué)會2008年發(fā)布的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南——中醫(yī)病證部分》[2]中6類中風(fēng)病常見的證候要素，包括風(fēng)、火、痰、瘀、氣虛、陰虛。病人入院當天由主治中醫(yī)師以上職稱人員按照相關(guān)診斷標準[3-6]進行中醫(yī)辨證分型。共有癥狀：半身不遂，或偏身麻木，或舌強言謇，或面口歪斜。兼有癥狀：①肝陽上亢證。眩暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅或紅絳，苔薄黃，脈弦。②陰虛風(fēng)動證。眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌紅，少苔或無苔，脈細弦數(shù)。③風(fēng)痰阻絡(luò)證。頭暈?zāi)垦＃刀喽?，舌暗淡，苔薄白或白膩，脈弦滑。④瘀血阻絡(luò)證?；虬轭^暈、頭痛，舌質(zhì)暗紫或有瘀點瘀斑，舌苔薄白，脈澀。⑤痰瘀阻絡(luò)證。靜臥不煩，痰涎壅盛，舌體胖大，邊有齒痕，舌暗紅、有斑點，苔白厚膩，脈弦滑或沉滑。⑥氣虛血瘀證。面色白光白，氣短乏力，心悸，便溏，浮腫，舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈沉細。中醫(yī)證型的確定應(yīng)符合3個以上兼有癥狀和2個以上共有癥狀。

1.4 排除標準 短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)者；惡性腫瘤、伴有出血轉(zhuǎn)化者；發(fā)病超過72 h者；發(fā)病后出現(xiàn)意識障礙者；合并有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病，或者有嚴重影響病人日?；顒拥募膊?；不配合或資料嚴重缺失影響調(diào)查者。

1.5 研究方法

1.5.1 檢查方法 所有病人在入院后均使用德國西門子Magnetom Avanto 1.5T超導(dǎo)MRI進行頭顱掃描檢查，包括T1加權(quán)成像(T1WI)、T2加權(quán)成像(T2WI)、磁共振成像液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)、磁共振擴散加權(quán)成像(DWI)及磁共振血管成像(MRA)，如果首次檢查未發(fā)現(xiàn)急性病灶，1周后復(fù)查頭顱MRI。

1.5.2 研究內(nèi)容 按中醫(yī)證候診斷標準，將所有病人進行辨證分型，統(tǒng)計不同證型的例數(shù)；根據(jù)MRI檢查結(jié)果統(tǒng)計病人梗死病灶的部位(前循環(huán)皮質(zhì)、基底節(jié)、放射冠、后循環(huán))以及病灶大小等。根據(jù)梗死面積分類：梗死面積>5.0 cm2為大面積腦梗死，1.5～5.0 cm2為局灶性腦梗死，<1.5 cm2為腔隙性腦梗死。對于多發(fā)性病灶則分別對各個部位病灶的面積相加后得到總面積[7]。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，定性資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 進展性腦梗死病人中醫(yī)辨證分型情況 101例進展性腦梗死病人，根據(jù)中醫(yī)辨證分型標準，肝陽上亢證9例(8.91%)，陰虛風(fēng)動證6例(5.94%)，風(fēng)痰阻絡(luò)證10例(9.90%)，瘀血阻絡(luò)證43例(42.57%)，痰瘀阻絡(luò)證30例(29.70%)，氣虛血瘀證3例(2.97%)。

2.2 進展性腦梗死病人中醫(yī)辨證分型與梗死部位的關(guān)系 101例進展性腦梗死病人，梗死部位在前循環(huán)皮質(zhì)29例(28.71%)，基底節(jié)48例(47.52%)，放射冠39例(38.61%)，后循環(huán)54例(53.47%)，不同病灶部位病人中醫(yī)辨證分型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=42.48，P<0.01)。詳見表1。

表1 進展性腦梗死病人中醫(yī)辨證分型與MRI顯示梗死部位的關(guān)系 單位：例(%)

2.3 進展性腦梗死病人中醫(yī)辨證分型與梗死病灶大小的關(guān)系 不同大小梗死病灶病人中醫(yī)辨證分型分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=22.21，P<0.05)。詳見表2。

表2 進展性腦梗死病人中醫(yī)辨證分型與梗死病灶大小的關(guān)系 單位：例

3 討 論

進展性腦梗死是指腦梗死發(fā)生以后即使采取了積極的醫(yī)學(xué)干預(yù)手段，但在一定時間內(nèi)神經(jīng)功能缺損癥狀仍呈進行性加重狀態(tài)。進展性腦梗死屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”之范疇，其基本病機概括為陰陽失調(diào)、氣血逆亂。多虛實夾雜，以肝腎陰虛、氣虛血少為致病之本，風(fēng)、火、痰、氣、瘀為發(fā)病之標，多種因素相互作用、相互影響，導(dǎo)致疾病錯綜復(fù)雜[8]。

頭顱MRI檢查目前是診斷腦梗死的金標準，能夠準確地顯示病灶的部位、形狀、大小及數(shù)量，可一定程度上反映出病損的程度及病情的輕重[9]。其中DWI序列對超早期缺血性腦卒中的診斷價值更高[10]。腦梗死病人超早期頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)豐富，病灶呈單一大片狀，多為單側(cè)腦葉或者核團為主，提示大血管病變；散在小病灶或者腔隙性、多圓形、類圓形，提示終末分支、小血管病變；分水嶺性梗死病灶多呈楔形、三角形、梭形等，沿著多支大血管共同供血部位分布。大血管病變主要考慮血管明顯狹窄或栓子脫落等，而分水嶺梗死則應(yīng)補液擴容保證有效灌注；若病因未及時得到控制，則再發(fā)加重的概率明顯增加；高齡病人有高血壓病、糖尿病等基礎(chǔ)病，血管條件較差，治療效果不理想，易成為腦梗死加重的誘因。

本研究結(jié)果顯示，進展性腦梗死病人中醫(yī)證候以瘀血阻絡(luò)、痰瘀阻絡(luò)證型為主，分別占42.57%、29.70%。提示需要重視痰、瘀兩種病理因素在中風(fēng)病人中的危害性。喻嘉言《醫(yī)門法律·中風(fēng)病》中記載：“中風(fēng)病由榮衛(wèi)氣弱，致津凝血滯也，津凝成痰，血滯為瘀”。痰與瘀是人體津與血的病理性代謝產(chǎn)物，又能成為新的致病因素；痰瘀同源，兩者可以相互轉(zhuǎn)化，相互作用，相兼為病。風(fēng)邪是中風(fēng)病人的基礎(chǔ)病理因素，可兼夾他邪，機體由于各種原因形成的痰、瘀等病理因素皆可與風(fēng)邪相互交阻，成為進展性腦梗死的主要病理因素[11]。

本研究進一步顯示，進展性腦梗死病人責(zé)任病灶部位在后循環(huán)的例數(shù)最多，基底節(jié)次之，在放射冠和前循環(huán)皮質(zhì)相對較少。其中肝陽上亢證、瘀血阻絡(luò)證病灶以后循環(huán)為主，風(fēng)痰阻絡(luò)證病灶以放射冠為主，痰瘀阻絡(luò)證病灶以基底節(jié)為主。另外，放射冠發(fā)生的急性進展性腦梗死中醫(yī)證候以風(fēng)痰阻絡(luò)證和痰瘀滯絡(luò)證為主，而前循環(huán)皮質(zhì)、基底節(jié)和后循環(huán)發(fā)生的急性進展性腦梗死中醫(yī)證候則以瘀血阻絡(luò)證和痰瘀阻絡(luò)證為主。從責(zé)任病灶的大小來看，進展性腦梗死病灶以腔隙性腦梗死和局灶性腦梗死為主，其中瘀血阻絡(luò)證表現(xiàn)以腔隙性腦梗死為主，而痰瘀阻絡(luò)證和肝陽上亢證以局灶性腦梗死為主，瘀血阻絡(luò)證、痰瘀阻絡(luò)證在不同大小的腦梗死中均較常見。

綜上所述，通過對進展性腦梗死病人頭顱MRI影像學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)辨證分型等相關(guān)資料的分析發(fā)現(xiàn)，進展性腦梗死病人中醫(yī)辨證分型與頭顱MRI的梗死面積及部位有關(guān)。無論梗死病灶大小，中醫(yī)辨證證候含痰或(和)瘀的病人臨床癥狀容易發(fā)生病灶在后循環(huán)的梗死更容易發(fā)生進展，這可能與后循環(huán)的供血及側(cè)支循環(huán)代償能力較差有關(guān)。所以，在急性腦梗死病人的診療過程中，應(yīng)關(guān)注其內(nèi)在規(guī)律，不僅有利于該病的早期評估、早期干預(yù)，也可進一步提高該病的治療效果并改善預(yù)后。