陳 禎,高 霞△,趙 楊,劉芳芳,張利平

(1.湖北省十堰市人民醫(yī)院/湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院產(chǎn)科 442000；2.四川省南充市中心醫(yī)院婦產(chǎn)科 635000)

妊娠糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是婦女懷孕期間出現(xiàn)血糖升高的一種并發(fā)癥[1]。GDM與早產(chǎn)兒、巨大兒、泌尿系感染、羊水過多、高血壓疾病等密切相關(guān)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展,產(chǎn)前篩查能夠作為判斷新生兒缺陷的一種有效檢測(cè)手段[2]。胎兒頸部透明層厚度(nuchal translucency,NT)可以用于妊娠早期初步篩查13、18、21三體綜合征。NT值檢測(cè)異常和染色體異常、胎兒結(jié)構(gòu)畸形、流產(chǎn)等相關(guān)性較高[3-4]。本研究擬分析GDM孕婦胎兒頸部透明層不同厚度與妊娠結(jié)局的相關(guān)性,旨在保障孕產(chǎn)婦的生命安全和提高新生兒的出生質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月至2020年10月在湖北省十堰市人民醫(yī)院分娩,且于妊娠11+0～13+6周接受NT檢查的孕產(chǎn)婦294例,孕產(chǎn)婦均經(jīng)過我國衛(wèi)生部頒布的GDM診斷新標(biāo)準(zhǔn)確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎、無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病、孕前沒有糖尿病、分娩孕周超過28周、血糖第1次出現(xiàn)異常時(shí)的孕周大于20周。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能接受隨訪的孕婦和失訪者；精神疾病患者；具有家族遺傳疾病；具有嚴(yán)重的腎臟、肝臟、心臟疾?。缓喜盒阅[瘤患者；由于孕婦腹壁厚度和體位等因素?zé)o法測(cè)量鼻骨和NT結(jié)果。根據(jù)NT值的不同將孕產(chǎn)婦分為4組：<2 mm(A組)、2～<2.5 mm(B組)、2.5～<3.5 mm(C組)、≥3.5 mm(D組)?；颊呔栽负炇鹬橥鈺?且研究獲得湖北省十堰市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

孕產(chǎn)婦確診GMD后均通過適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、自我血糖調(diào)節(jié)、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)指導(dǎo)、健康教育、飲食調(diào)節(jié)控制血糖,在這種情況仍未將血糖控制在正常范圍內(nèi)則需要內(nèi)分泌科對(duì)患者進(jìn)行胰島素治療,甚至可以使用促進(jìn)胎兒肺成熟的藥物立即終止妊娠。胎兒頸部透明層代表胎兒頸項(xiàng)后皮下積聚的液體,超聲影像檢查下顯示為無回聲區(qū)域。利用GE Voluson E8和Philipis IU 22彩色多普勒超聲儀,檢測(cè)胎兒頸部透明層厚度,探頭頻率為1.0～5.0 MHz,NT超聲檢測(cè)方法按照英國胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)相關(guān)規(guī)定。胎兒頸部正常和非正常NT情況分別如圖1A和1B所示。若出現(xiàn)NT增厚的情況,在患者知情且自愿的情形下進(jìn)行無創(chuàng)DNA檢查和羊水穿刺確定染色體異常情況。染色體檢測(cè)結(jié)果正常的孕婦,需要中孕期進(jìn)行復(fù)查。假如確診為染色體異常,則需要進(jìn)行引產(chǎn)手術(shù)。

A:正常胎兒頸部透明層與正常鼻梁骨;B:胎兒頸部透明層變厚。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基線資料

A～D組GDM孕產(chǎn)婦病例數(shù)分別為206、26、30、32例。4組患者的年齡、初產(chǎn)情況、糖尿病發(fā)病孕周、分娩孕周差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

A～D組染色體檢測(cè)異常的病例數(shù)分別為10例、10例、12例、20例，相應(yīng)的檢出比例的分別為4.9%、38.5%、40.0%、62.5%。D組染色體異常檢出率顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組染色體異常檢出率均高于A組(P<0.001)。

表1 GDM孕產(chǎn)婦的基線資料情況

2.2 GDM孕婦胎兒NT與妊娠結(jié)局的相關(guān)性分析

A～D組剖宮產(chǎn)的例數(shù)分別為116例、20例、22例、26例。D組剖宮產(chǎn)的比例顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組剖宮產(chǎn)的比例均明顯高于A組(P<0.001)。A～D組妊娠高血壓綜合征(簡稱妊高征)的病例數(shù)分別為10例、2例、4例、6例，相應(yīng)的比例分別為4.9%、7.7%、13.3%、18.8%。D組妊高征的比例均顯著高于其余3組(P<0.001)。A～D組羊水過少的病例數(shù)分別為2例、4例、4例、6例。D組羊水過少的比例均顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組羊水過少的比例均明顯高于A組(P<0.001)，見表2。

表2 GDM孕婦胎兒NT與妊娠結(jié)局的相關(guān)性[n(%)]

2.3 GDM孕婦胎兒NT和新生兒體重的相關(guān)性分析

A～D組新生兒體重超過4 kg的例數(shù)分別為6例、2例、4例、6例。D組新生兒體重超過4 kg的比例顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組新生兒體重超過4 kg的比例明顯高于A組(P<0.001)。A～D組新生兒體重2.5～4 kg的病例數(shù)分別為194例、22例、20例、18例。A組新生兒體重為2.5～5 kg的比例均非常顯著高于其余3組(P<0.001)。A～D組新生兒體重低于2.5 kg的例數(shù)分別為6例、2例、6例、8例，D組新生兒體重低于2.5 kg的比例顯著高于其余3組(P<0.001)，B組和C組新生兒體重低于2.5 kg的比例均高于A組(P<0.001)，見表3。

表3 GDM孕婦胎兒NT與新生兒體重的相關(guān)性[n(%)]

2.4 GDM孕婦胎兒NT和不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

4組患者的結(jié)構(gòu)異常胎兒、宮內(nèi)死亡、終止妊娠3種不良妊娠結(jié)局比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 GDM孕婦胎兒NT與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系[n(%)]

3 討 論

GDM的發(fā)病原因目前尚無定論，可能與孕期飲食結(jié)構(gòu)和先天疾病有關(guān)。GDM孕婦在妊娠前未出現(xiàn)糖尿病體征和癥狀，而在妊娠期檢查出糖代謝異常，但在分娩后糖尿病癥狀消失。該疾病需要與妊娠合并糖尿病區(qū)別，妊娠合并糖尿病是指孕前即已發(fā)現(xiàn)糖耐量降低或有明確的糖尿病史者。但隨著孕周的增加，孕婦體內(nèi)的孕激素、糖皮質(zhì)激素、催乳素(PRL)、胎盤生乳素(HPL)等激素分泌增加，在孕33周左右達(dá)到最高值，當(dāng)體內(nèi)的胰島素?zé)o法抵抗時(shí)，便會(huì)出現(xiàn)GDM[5]。如果不做好預(yù)防和治療，GDM會(huì)直接影響母子的健康，應(yīng)做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早治療，以降低不良妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。所以依靠社區(qū)醫(yī)院定期監(jiān)測(cè)孕婦血糖、體重和各項(xiàng)內(nèi)分泌指標(biāo)的同時(shí)，還應(yīng)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)營養(yǎng)攝入的普及宣傳[6-8]。

NT超過3.5 mm表示NT增厚。在胎兒正常發(fā)育過程中，在11～13周時(shí)，頸背部會(huì)出現(xiàn)少量淋巴液聚集，沒有回聲帶，在14周之后就會(huì)逐漸消退。發(fā)育過程中胎兒NT值也會(huì)隨孕周增長而增長，但超過3.5 mm均表示異常[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，D組妊高征和剖宮產(chǎn)的比例均顯著高于其余3組。與此同時(shí)，D組新生兒體重超過4 kg的比例、新生兒體重低于2.5 kg的比例均顯著高于其余3組。這表明NT值越大，新生兒體重異常的比例越高。國外研究發(fā)現(xiàn)，胎兒頸部透明層厚度異常中有近15%的染色體異?；騁DM的情況，并且染色體異常與胎兒頸部透明層厚度增加具有一定的相關(guān)性[11-12]。研究結(jié)果表示，NT值越大，胎兒的異常妊娠發(fā)生率越高。當(dāng)NT值大于3.5 mm時(shí)，異常妊娠發(fā)生率超過17%。當(dāng)NT值大于6.5 mm時(shí)，異常妊娠發(fā)生率超過70%，甚至可能導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡。染色體異常不一定導(dǎo)致胎兒畸形，但如果胎兒NT值增高，畸形的可能性也會(huì)增加。有研究指出，NT增厚導(dǎo)致胎兒畸形主要表現(xiàn)為先天性心臟病。針對(duì)超過240例染色體正常但NT增厚的胎兒中，當(dāng)NT值超過3.5 mm時(shí)，結(jié)構(gòu)異常和心臟發(fā)育異常胎兒占30%。所以有學(xué)者建議在孕早期檢查的時(shí)候，一定要增加胎兒心臟超聲的檢查[13-15]。NT值異常增高的胎兒畸形發(fā)生率也會(huì)升高，在胎兒染色體正常的情況下，對(duì)胎兒早期進(jìn)行超聲篩查，關(guān)注胎兒NT值變化情況，在臨床中對(duì)判斷胎兒是否存在畸形有非常重要的幫助[16-17]。

本研究對(duì)GDM孕婦是否存在胎兒頸部透明層厚度異常的采樣較少，針對(duì)染色體異常和NT增厚是否會(huì)導(dǎo)致胎兒畸形，以及GDM孕婦的各項(xiàng)激素是否會(huì)影響胎兒發(fā)育，還需大量臨床數(shù)據(jù)進(jìn)一步進(jìn)行驗(yàn)證。