鄭亞東,李家蘭,高 英,黃警銳,陳 穎,萬曉強(qiáng)

(1.重慶市急救醫(yī)療中心神經(jīng)外科 400014;2.重慶市急救醫(yī)療中心急診科 400014;3.重慶市急救醫(yī)療中心護(hù)理部 400014;4.中國人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科 400042;5.重慶市急救醫(yī)療中心消化科 400014)

重型顱腦損傷是臨床上神經(jīng)外科常見的創(chuàng)傷性危重癥，因創(chuàng)傷應(yīng)激使患者機(jī)體處于高代謝、高分解狀態(tài)，氮水平失衡、機(jī)體糖脂代謝紊亂、免疫功能低下、體重下降、創(chuàng)口愈合延遲、感染率升高，臨床致殘率、病死率均較高[1-3]。REINTAM等[4]研究證明，早期營養(yǎng)支持能夠提高患者免疫力，減少肺部感染，維持機(jī)體器官正常代謝，防止低蛋白血癥，尤其是腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果更為明顯。按照國內(nèi)外重型顱腦損傷治療指南推薦，早期腸內(nèi)營養(yǎng)對刺激患者胃腸道消化液分泌及膽囊收縮、胃腸蠕動的促進(jìn)作用有重要意義，能夠有效預(yù)防腸源性感染和腸道菌群失調(diào)[5-6]。在腸內(nèi)營養(yǎng)方式上，經(jīng)鼻腸管更能減少胃潴留、食道返流，降低誤吸、吸入性肺炎的風(fēng)險。經(jīng)鼻胃管雖常用，但容易導(dǎo)致吸入性肺炎、食管返流和胃潴留等并發(fā)癥，反而不利于腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)揮效果[7-8]。而腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時機(jī)選擇也是影響臨床療效的關(guān)鍵，且目前時機(jī)選擇并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。陳劉潔[9]認(rèn)為，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠降低重型顱腦損傷患者的應(yīng)激反應(yīng)、改善患者預(yù)后。本研究為探討不同時機(jī)營養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者急性生理與慢性健康狀態(tài)(APACHE)Ⅱ評分、營養(yǎng)指標(biāo)、紅細(xì)胞分布寬度(RDW)及免疫功能的影響，對68例重型顱腦損傷患者進(jìn)行了研究分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取重慶市急救醫(yī)療中心2017年8月至2019年3月收治的68例重型顱腦損傷患者作為研究對象。其中男37例，女31例，年齡31～77歲，平均(54.35±12.34)歲。創(chuàng)傷原因：車禍傷21例，高處墜落傷23例，重物砸傷19例，其他5例。受傷部位：中額葉挫裂傷19例，顳葉挫裂傷18例，枕葉挫裂傷15例，多發(fā)挫裂傷16例，合并硬膜下或硬膜外血腫45例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)格拉斯哥(GCS)評分≤8分；(3)傷后24 h內(nèi)入院，無胸腹部等其他重要部位合并損傷；(4)無過度消瘦或肥胖；(5)預(yù)計生存期大于或等于14 d。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病、癌癥、肝腎功能不全和免疫系統(tǒng)疾病者；(2)存在胃腸手術(shù)史或消化道潰瘍史者；(3)近期使用激素、免疫抑制劑或妊娠期、哺乳期婦女；(4)臨床資料不全者。68例患者中，入院12 h內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)支持者40例，作為早期組，入院48 h后進(jìn)行營養(yǎng)支持者28例，作為延遲組。

1.2 方法

所有患者均給予降顱內(nèi)壓、抗感染、消除腦水腫和神經(jīng)營養(yǎng)等對癥治療。早期組腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)為入院12 h內(nèi)，延遲組為入院48 h后。具體方法為：(1)根據(jù)患者血糖、蛋白等情況進(jìn)行營養(yǎng)配備，逐漸從要素型(白普素)過渡到整蛋白型營養(yǎng)素(能全力、伊利佳和佳維體)。熱量給予標(biāo)準(zhǔn)為：急性期20～25 kcal/(kg·d)，穩(wěn)定期25～35 kcal/(kg·d)。腸內(nèi)營養(yǎng)使用輸液泵輸注，根據(jù)時間調(diào)整營養(yǎng)液體量、濃度和速度，若單純腸內(nèi)營養(yǎng)支持不能滿足熱量需求，則可補(bǔ)充脂肪乳、氨基酸。(2)并發(fā)癥干預(yù)：對胃潴留或返流、腹瀉、嘔吐、胃出血等并發(fā)癥及時進(jìn)行對癥處理。(3)常規(guī)營養(yǎng)支持干預(yù)：使用胰島素泵強(qiáng)化血糖控制，合理控制腸內(nèi)營養(yǎng)速度和加溫器溫度，及時清潔患者口腔，患者恢復(fù)吞咽功能后停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持。(4)給藥干預(yù)：特殊藥物給藥前后，腸內(nèi)營養(yǎng)支持均需暫停30 min，給藥前后使用20 mL溫開水沖管，詳細(xì)記錄營養(yǎng)支持及給藥情況。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)APACHEⅡ評分：入院后24 h內(nèi)和入院1周后進(jìn)行評定，得分越高說明情況越差；(2)MNA評分：共18個條目，總分30分，得分越高說明營養(yǎng)狀況越好；(3)營養(yǎng)指標(biāo)和免疫功能指標(biāo)：營養(yǎng)指標(biāo)包括總蛋白(TP)、清蛋白(ALB)和血紅蛋白(Hb)，體液免疫指標(biāo)IgG、IgA和IgM，T淋巴細(xì)胞亞群指標(biāo)CD4、CD8、CD4/CD8；(4)RDW檢測：采用全血細(xì)胞分析儀(Sysmex 4000)進(jìn)行檢測；(5)并發(fā)癥：包括腹脹、嘔吐、腹瀉、便秘、創(chuàng)口感染、消化道出血、肺部感染等；(6)預(yù)后：急性胃黏膜損害發(fā)生率和病死率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

早期組與延遲組一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 APACHEⅡ評分、MNA和RDW

入院時，兩組患者的APACHEⅡ評分、MNA和RDW比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院1周后，與延遲組比較，早期組患者APACHEⅡ評分更低(P<0.05)、MNA評分更高(P<0.05)，早期組RDW更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組APACHEⅡ評分、MNA和RDW對比

2.3 營養(yǎng)指標(biāo)

入院前，兩組患者的TP、ALB和Hb水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入院1周后，兩組患者上述指標(biāo)均出現(xiàn)較大改善(P>0.05)，但早期組患者的增長幅度更大(P<0.05)，見表3。

表3 兩組TP、ALB和Hb水平對比

2.4 免疫功能指標(biāo)

入院前，兩組患者的IgG、IgA、IgM、CD4、CD8、CD4/CD8水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，入院1周后，兩組患者上述指標(biāo)均明顯高于住院時(P>0.05)，且早期組患者均高于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組入院1周后的IgG、IgA、IgM、CD4、CD8、CD4/CD8對比

2.5 并發(fā)癥及預(yù)后

早期組患者腹脹、嘔吐和腹瀉的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于延遲組，半年內(nèi)急性胃黏膜損害發(fā)生率和病死率均明顯低于延遲組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥對比[n(%)]

3 討 論

重型顱腦損傷均伴有不同程度的創(chuàng)傷性應(yīng)激反應(yīng)，致使患者處于高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致患者機(jī)體能量消耗嚴(yán)重，蛋白質(zhì)分解速度加快以維持高代謝狀態(tài)，甚至伴有意識障礙或昏迷[10]。隨著機(jī)體代謝紊亂、靜息能量消耗、蛋白質(zhì)分解的加劇，患者極易發(fā)生低蛋白血癥和高糖血癥，加重顱腦的繼發(fā)性損害，增加患者致殘和死亡的風(fēng)險。因此，途徑有效、時機(jī)合理的營養(yǎng)支持對糾正代謝紊亂、改善免疫功能和營養(yǎng)狀況、促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)、降低并發(fā)癥尤為重要。

本研究發(fā)現(xiàn)，對重型顱腦損傷患者實施早期營養(yǎng)支持，患者入院1周后的APACHEⅡ評分、營養(yǎng)指標(biāo)、RDW及免疫功能均明顯優(yōu)于延遲營養(yǎng)支持的患者。在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，機(jī)體血液重新調(diào)配分布，致使患者胃腸道缺血而發(fā)生低灌注損傷，進(jìn)而繼發(fā)性地激活機(jī)體內(nèi)巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等釋放各種炎癥因子，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)胃腸黏膜上皮細(xì)胞水腫、壞死，引發(fā)腸黏膜屏障功能受損和胃腸功能障礙，如果得不到及時有效的營養(yǎng)支持，極易誘發(fā)胃潴留、返流、腹瀉、嘔吐、便秘等癥狀，甚至是致殘或死亡[11-13]。APACHEⅡ評分不僅反映了創(chuàng)傷早期的急性生理癥狀，還能反映后期潛藏的慢性炎癥問題。而RDW升高則反映了重型顱腦損傷患者機(jī)體內(nèi)潛藏的炎癥狀態(tài)，對患者致殘率和病死率有較好的預(yù)測價值[14]，尤其對無法全部獲取APACHEⅡ評分詳細(xì)指標(biāo)的基層醫(yī)院而言更有意義。

重型顱腦損傷后，在應(yīng)激影響下，患者機(jī)體處于高分解、高動力狀態(tài)，無法為機(jī)體提供有效的能量供應(yīng)，致使免疫功能下降，進(jìn)而影響胃腸道屏障功能。王敏[15]認(rèn)為，這種代謝紊亂和免疫功能下降將在創(chuàng)傷后3～6 d達(dá)到高峰，易繼發(fā)感染，甚至是多器官衰竭或死亡。所以早期營養(yǎng)支持對維持患者營養(yǎng)狀態(tài)，保護(hù)機(jī)體免疫功能極其重要。JIANG等[16]認(rèn)為，重型顱腦損傷患者72 h內(nèi)會迅速發(fā)生免疫抑制，致使炎癥因子大量分泌，早期營養(yǎng)能夠從生理上保護(hù)人體免疫功能，保持胃腸黏膜的完整性，增強(qiáng)胃腸蠕動和局部血流供應(yīng)。最為重要的是，早期營養(yǎng)支持不僅能促進(jìn)腸道黏液分泌、排除病原體以減少腸管細(xì)胞上病原體黏附、防止細(xì)菌移位及菌群失衡，還能降低腸源性感染、防止并發(fā)癥和多器官功能障礙。YEH等[17]也認(rèn)為，早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有促進(jìn)胃腸消化液分泌、膽囊收縮、胃腸蠕動和預(yù)防腸道菌群失衡及腸源性感染的優(yōu)點。

在營養(yǎng)支持時機(jī)選擇上，早期營養(yǎng)支持極為重要。因為重型顱腦損傷后，患者血糖大幅度上升致使糖耐受力顯著下降，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解加劇。早期營養(yǎng)支持不僅可以有效緩解甚至解除這種不利應(yīng)激態(tài)勢，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，還能降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)所致的并發(fā)癥[18]。實際上，早期營養(yǎng)支持在保證臟器功能方面，尤其是肝臟功能，促使肝實質(zhì)合成血清總蛋白和清蛋白，不僅保證了營養(yǎng)物質(zhì)體內(nèi)運(yùn)輸，也同時縮小了患者的紅細(xì)胞分布寬度。本研究結(jié)果中早期營養(yǎng)支持的患者半年內(nèi)的急性胃黏膜損害發(fā)生率和病死率顯著低于延遲營養(yǎng)的患者。WAN等[19]研究也發(fā)現(xiàn)，如果患者顱腦損傷后3 d無營養(yǎng)支持措施，患者病死率將增加2倍，如1周無營養(yǎng)支持，則病死率增加4倍?？梢娫缙跔I養(yǎng)支持對重型顱腦損傷患者預(yù)后的重要性。

綜上所述，對重型顱腦損傷患者實施早期營養(yǎng)支持可以有效降低患者APACHEⅡ評分，改善營養(yǎng)狀況和免疫功能，縮小RDW，減少并發(fā)癥，對改善患者預(yù)后有重要意義。