錢浩

（遼陽(yáng)市中心醫(yī)院骨三科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

股骨頸骨折（femoral neck fracture，F(xiàn)NF）是髖部常見的骨折性損傷，多見于老年人群，主要由于老年人多伴有骨質(zhì)疏松，且股骨頸脆弱，一旦摔傷極易骨折[1]。老年患者自身體質(zhì)較差，合并多種基礎(chǔ)疾病，加之股骨頸的特殊結(jié)構(gòu)，血液供應(yīng)較差，骨折后不愈合發(fā)生率較高，臨床治療難度增加[2-3]。現(xiàn)階段，外科手術(shù)是治療該病的主要手段，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前臨床常用的術(shù)式，其能重建髖關(guān)節(jié)功能，有效解除患者病痛和活動(dòng)受限，廣泛應(yīng)用于臨床?；诖?，本研究旨在探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療FNF患者的臨床療效及對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年7月至2019年8月本院收治的92例FNF患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各46例。對(duì)照組男19例，女27 例；年齡61～78 歲，平均（70.59±3.02）歲；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均（24.15±1.17）kg/m2；骨折部位：左側(cè)24例，右側(cè)22例；解剖部位分型：經(jīng)頸型21例，頭下型25例；受傷原因：交通事故傷16例，摔傷28例，其他2例。觀察組男18例，女28例；年齡62～77歲，平均（70.60±3.11）歲；體重指數(shù)18～29 kg/m2，平均（24.22±1.08）kg/m2；骨折部位：左側(cè)26例，右側(cè)20例；解剖部位分型：經(jīng)頸型22例，頭下型24例；受傷原因：交通事故傷17例，摔傷27例，其他2例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》[4]中FNF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)X線或CT確診；臨床資料完整；語(yǔ)言、認(rèn)知功能正常，能正常交流者；患者自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性、病理性FNF 者；既往存在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)史者；合并凝血功能障礙者；其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；精神疾病者。

1.2 方法 入院后協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，積極治療原發(fā)病，對(duì)癥治療合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病。給予患者低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓形成，行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗感染藥物?；颊呷?cè)臥位，全身麻醉，以髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，將皮下皮膚、組織及闊筋膜張肌以股骨粗隆為中心逐層切開，切開臀大肌，并切斷外旋肌，切開關(guān)節(jié)囊，以倒T字形，充分暴露股骨頸、股骨頭、基底部，截?cái)喙晒穷i殘端自小粗隆上方1.5 cm 處，同時(shí)切除股骨頭。

觀察組行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。清理內(nèi)部肉芽組織和髖臼關(guān)節(jié)面，切除盂唇，髖臼成形后向后方給予15°前傾，45°外展角挫磨髖臼至大小合適，植入人工髖臼，并安裝內(nèi)襯。然后沖洗骨髓腔，充分填充骨水泥，植入生物型假體，并復(fù)位入髖臼，復(fù)位滿意后，用0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，放置1 根負(fù)壓引流管于關(guān)節(jié)腔，逐層縫合臀中肌、臀小肌等。

對(duì)照組行人工股骨頭置換術(shù)。采用髓腔銼將近端髓腔擴(kuò)大，修正股骨頸，用開孔器打開股骨近端髓腔，前傾20°用髓腔擴(kuò)大至滿意，植入人工股骨頭，使其復(fù)位入髖臼，確?；顒?dòng)無(wú)阻力，檢查假體各角度參數(shù)無(wú)誤后，沖洗、縫合。術(shù)后穿“丁”字防旋鞋，保持患髖外展，避免屈曲＞90°，術(shù)后1～2 d即可拔除引流管。兩組術(shù)后均給予抗骨質(zhì)疏松、抗感染、預(yù)防血栓治療，連續(xù)治療3個(gè)月。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者在床上行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后1 周鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效：術(shù)后12個(gè)月，評(píng)價(jià)兩組臨床療效。優(yōu)：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)能力達(dá)到術(shù)前水平，日?；顒?dòng)狀態(tài)正常；良：髖關(guān)節(jié)活動(dòng)基本正常，對(duì)日常生活產(chǎn)生輕微影響；差：髖關(guān)節(jié)功能異常，出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，給行走、生活帶來(lái)不良影響。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。③并發(fā)癥：術(shù)后隨訪12個(gè)月，記錄患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括假體松動(dòng)、假體周圍骨折、尿路感染、異位骨化。④髖關(guān)節(jié)功能：于術(shù)后1、12 個(gè)月，采用髖關(guān)節(jié)功能Harris 評(píng)分系統(tǒng)[5]評(píng)價(jià)患者髖關(guān)節(jié)功能，包含功能、疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)、畸形4個(gè)方面，分別為47分、44分、5分、4分，總分100分，分?jǐn)?shù)與患者髖關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。⑤日常生活活動(dòng)能力：于術(shù)后1、12 個(gè)月，采用日常生活活動(dòng)能力量表（activities of daily living，ADL）評(píng)價(jià)患者的日常生活能力，該量表共包含洗澡、穿衣、行走、如廁等10個(gè)項(xiàng)目，總分100分，分?jǐn)?shù)與患者的日常生活能力呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組髖關(guān)節(jié)優(yōu)良率（95.65%）高于對(duì)照組（78.26%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組臨床手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.34%，對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.69%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能及ADL 評(píng)分比較 術(shù)后1 個(gè)月，兩組髖關(guān)節(jié)功能、ADL 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后12個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)功能、ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能及ADL評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能及ADL評(píng)分比較（±s，分）

注：ADL，日常生活活動(dòng)能力量表

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3 討論

FNF 患者均存在明顯的骨折移位，若不及時(shí)處理或治療不當(dāng)，會(huì)造成骨折延遲愈合，甚至不愈合，影響患者預(yù)后。臨床資料顯示，F(xiàn)NF 應(yīng)用保守治療，骨折不愈合、股骨頭缺血性壞死發(fā)生率較高[6-7]。因此，臨床提倡盡快對(duì)無(wú)明顯手術(shù)禁忌者行外科手術(shù)治療，以促進(jìn)其盡早下床活動(dòng)，從而降低骨折不愈合、股骨頭壞死及長(zhǎng)期臥床所致泌尿系統(tǒng)感染、壓瘡等的發(fā)生。

近年來(lái)，隨著臨床對(duì)FNF認(rèn)識(shí)的不斷深入及人工假體技術(shù)的不斷成熟，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)成為治療FNF 的主要臨床手段，但關(guān)于采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，還是人工股骨頭置換術(shù)仍存在一定爭(zhēng)議。本研究結(jié)果顯示，觀察組優(yōu)良率高于對(duì)照組，術(shù)中出血量多于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明FNF患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療效果較佳，但術(shù)中出血量較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。分析原因在于，人工股骨頭置換術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，故術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短。因此，人工股骨頭置換術(shù)適用于全身情況較差、活動(dòng)較弱的高齡患者。而全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)操作相對(duì)復(fù)雜，故術(shù)中出血量多，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)。但兩者住院時(shí)間和并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后12個(gè)月，觀察組髖關(guān)節(jié)功能和ADL評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能更好地促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，利于改善患者日常生活能力，提高生活質(zhì)量，對(duì)預(yù)期生存期較長(zhǎng)的患者，是一種更好的治療方案[8-9]。同時(shí)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，緩解患者疼痛，有助于患者盡早下床活動(dòng)。因此，臨床治療中應(yīng)依據(jù)患者身體狀況和手術(shù)預(yù)期要求，選擇最佳的治療方案，以促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。此外，對(duì)于骨質(zhì)疏松性FNF患者還需給予抗骨折疏松治療，以促進(jìn)骨折預(yù)后，避免骨折再次發(fā)生。李宇能等[10]研究表明，相較于人工股骨頭置換術(shù)，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)能獲得更佳的治療效果，利于改善其髖關(guān)節(jié)功能，患者預(yù)后效果較好，與本研究結(jié)果具有一致性，進(jìn)一步說(shuō)明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的優(yōu)越性。

綜上所述，與人工股骨頭置換術(shù)比較，F(xiàn)NF 患者采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)遠(yuǎn)期治療效果更佳，適用于自身綜合情況尚可的患者，且對(duì)髖關(guān)節(jié)功能與日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)較好。