胡越，李運奎

（荊州市第三人民醫(yī)院普外科，湖北 荊州 434000）

胃穿孔為胃潰瘍常見并發(fā)癥，起病急，病情進(jìn)展快，需及時治療，以免疾病惡化，導(dǎo)致急性腹膜炎、感染性休克等，甚至威脅患者的生命安全[1]。既往開腹修補術(shù)為治療胃穿孔的主要術(shù)式，在黏膜修補方面作用強，但創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，預(yù)后不良[2]。目前，腹腔鏡逐漸用于臨床，手術(shù)效果顯著增強?；诖?，本研究旨在探討胃穿孔治療中腹腔鏡修補術(shù)的臨床療效及對胃腸功能及應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019 年4 月至2020 年3 月本院收治的79例胃穿孔患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為照組（n=39）和觀察組（n=40）。對照組男20 例，女19 例；年齡31～68 歲，平均（49.52±2.13）歲；發(fā)病時間4～14 h，平均（9.25±1.66）h；穿孔部位：胃體12例，胃竇部15例，胃大彎8例，胃小彎4例。觀察組男20 例，女20 例；年齡32～66 歲，平均（49.34±2.44）歲；發(fā)病時間3～15 h，平均（9.17±1.59）h；穿孔部位：胃體11例，胃竇部14例，胃大彎7例，胃小彎8例。兩組性別、年齡、發(fā)病時間、穿孔部位比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)胃鏡檢查確診為胃穿孔；凝血指標(biāo)正常；患者自愿參與配合本研究，并簽署知情同意書；本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：曾行胃部手術(shù)；合并腸道梗阻；伴有心、肝、腎等臟器類疾病。

1.2 方法 對照組采用開腹胃穿孔修補術(shù)，患者取仰臥位，行全身麻醉，麻醉起效后，消毒鋪巾，于上腹部做一切口，對皮下組織進(jìn)行逐層分離，吸除腹腔內(nèi)的消化液、膿液，暴露胃部穿孔病灶。提取病灶組織活檢，采用間斷式縫合法，閉合穿孔，并用大網(wǎng)膜覆蓋、固定縫合部位。術(shù)畢，用甲硝銼氯化鈉注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H13022304，規(guī)格：250 ml/瓶）沖洗腹腔，直至無出血點、凝血塊、消化物，放置引流管，逐層縫合腹壁。

觀察組實施腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)，患者取仰臥位，行全身麻醉，麻醉起效后，調(diào)整手術(shù)臺，使患者頭高腳低，醫(yī)師立于患者左側(cè)，助理醫(yī)師、護(hù)理人員站在同側(cè)，在患者頭部放置腹腔鏡。建立二氧化碳?xì)飧?，壓力控制?3～14 mmHg為宜，于上腹做小切口，置入腹腔鏡（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，浙械注準(zhǔn)20182220133），確定穿孔部位，吸除腹腔內(nèi)積液，用甲硝唑氯化鈉注射液沖洗腹腔。結(jié)束上述操作后，用血管鉗提取穿孔部位周邊胃部組織活檢，采用可吸收縫合線，以“8”字法縫合穿孔部位，再用大網(wǎng)膜覆蓋，放置引流管，釋放二氧化碳?xì)飧?，逐層閉合切口。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、引流拔管時間、手術(shù)時間、住院時間。②胃動力恢復(fù)情況：包括肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間、術(shù)后24 h血清胃泌素水平。胃泌素檢測方法：抽取患者清晨空腹靜脈血5 ml，3 500 r/min離心10 min，取血清，采用放射免疫分析法測定胃泌素水平。③視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分[3]：分別于術(shù)后1、3、7 d 采用VAS 評分評估兩組患者的疼痛程度，分值范圍0～10 分，0 分表示無痛感，10 分表示疼痛劇烈，分值越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Excel表格填錄實驗數(shù)據(jù)，用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，組內(nèi)單因素重復(fù)測量F分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量少于對照組，觀察組引流拔管時間、手術(shù)時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indexes between the two groups(±s)

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2.2 兩組胃動力恢復(fù)情況比較 觀察組肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組，術(shù)后24 h 血清胃泌素含量高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組胃動力恢復(fù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of gastric motility recovery between the two groups(±s)

表2 兩組胃動力恢復(fù)情況比較（±s）Table 2 Comparison of gastric motility recovery between the two groups(±s)

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2.3 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較 術(shù)后3、7 d，兩組VAS評分均低于術(shù)后1 d（P＜0.05）；術(shù)后1、3、7 d，觀察組VAS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between the two groups(x±s,分)

表3 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較（±s，分）Table 3 Comparison of VAS scores at different time after operation between the two groups(x±s,分)

注：與本組術(shù)后1d比較，aP＜0.05

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3 討論

胃穿孔最常見的病因是胃潰瘍，2%～14%的胃潰瘍患者會出現(xiàn)穿孔，屬于胃潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。60%的胃穿孔發(fā)生在胃小彎側(cè)，40%分布于胃竇及其他部位。胃潰瘍患者暴飲暴食會誘發(fā)胃穿孔，該病表現(xiàn)為腹部突然疼痛劇烈，若未及時治療，會導(dǎo)致疼痛蔓延，由最初的穿孔部位至整個腹部，導(dǎo)致腹腔內(nèi)充斥著膽汁、十二指腸液等，誘發(fā)細(xì)菌感染、炎癥等，嚴(yán)重者還存在失血性休克風(fēng)險[5-6]。既往胃穿孔患者以開腹手術(shù)治療為主，雖有一定療效，但需充分暴露手術(shù)視野，易對胃腸道造成牽拉，形成刺激，引發(fā)功能紊亂，還易發(fā)生二次胃穿孔，術(shù)后常伴有切口愈合不良、血腫、脂肪液化等問題[7-8]。目前，腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)逐漸替代傳統(tǒng)開腹胃穿孔修補術(shù)被用于臨床，且療效顯著。

依據(jù)胃穿孔患者特點、癥狀，實施腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)，具備以下優(yōu)勢：①手術(shù)期間通過建立二氧化碳人工氣腹，經(jīng)穿刺孔放置腹腔鏡，無需牽動腹腔臟器，便能探查胃穿孔狀況，避免誤診、漏診情況；②腹腔鏡修補術(shù)具備密閉性，無需暴露患者腹腔，可減少細(xì)菌感染；③該術(shù)式切口小，并發(fā)癥少，利于患者胃腸道功能盡快恢復(fù)；④在腹壁打孔不會損傷血管、神經(jīng)等，還能避免肌肉層粘連，無腸道損害問題；⑤腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)不會對鄰近胃黏膜產(chǎn)生影響，患者很少出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，預(yù)后良好；⑥該術(shù)式還能避免患者因手術(shù)創(chuàng)傷產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對胃腸道運動影響較小，減少胃泌素抑制，避免胃腸功能紊亂，且不會影響兒茶酚胺分泌[9-10]。有研究[11]證實，胃穿孔患者采用腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)治療，療效顯著，利于改善患者胃動力，緩解患者的疼痛情況。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量明顯少于對照組，引流拔管時間、手術(shù)時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組肛門排氣時間、腸鳴音恢復(fù)時間均短于對照組，術(shù)后24 h血清胃泌素含量高于對照組（P＜0.05）；術(shù)后1、3、7 d，觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），與魯宇宙[12]研究一致，提示針對胃穿孔患者應(yīng)用腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)治療，可優(yōu)化各手術(shù)指標(biāo)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)正常，減少疼痛等應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，腹腔鏡胃穿孔修補術(shù)治療胃穿孔患者，可減少術(shù)中出血量，縮短引流拔管、手術(shù)、住院時間，縮短患者肛門排氣、恢復(fù)腸鳴音時間，提高術(shù)后24 h血清胃泌素含量，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減輕患者疼痛程度，臨床應(yīng)用價值較高。