李天剛，張瑞虹*，鐵紅霞，劉小暉，馬斌

血管前置(vasa previa,VP)是指走行于胎膜內(nèi)的臍血管覆蓋或接近宮頸內(nèi)口，位于胎先露前方。VP是一種罕見的產(chǎn)科疾病，如果在分娩前未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)，會增加圍產(chǎn)期發(fā)病率和死亡率[1]。盡管彩色多普勒超聲是檢查VP的重要方法，但即使有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)前超聲醫(yī)生仍然很難進(jìn)行準(zhǔn)確識別[2]。 因此，如何在臨床工作過程中及時(shí)準(zhǔn)確診斷VP就顯得尤為重要，本文回顧性分析VP病例并進(jìn)行總結(jié)，旨在減少VP漏診及誤診，保證母嬰安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月至2019年12月在甘肅省婦幼保健院經(jīng)產(chǎn)前超聲診斷為VP的49例孕婦超聲及臨床資料，基本資料如下：單胎47例，雙胎2例，孕婦年齡20～42歲，平均(29.1±3.8)歲，檢查孕周22+2～40+1周，中位數(shù)孕周28+5周。

表1 不同分型VP組間基本臨床資料比較

排除標(biāo)準(zhǔn)：失訪者;超聲圖像或臨床資料不全者。

1.2 儀器與方法

使用GE公司Voluson E8、E10、LOGIQ-E9、邁瑞公司Resona8或飛利浦公司EPIC-5彩色多普勒超聲診斷儀,腹部探頭，頻率2.0～5.0 MHz;腔內(nèi)探頭,頻率6～10 MHz;選擇產(chǎn)科超聲檢查條件。

首先行產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查判斷胎兒是否合并結(jié)構(gòu)畸形，觀察胎盤數(shù)目、形態(tài)及位置，尋找臍帶胎盤插入點(diǎn)，觀察插入點(diǎn)處臍帶血流情況，判斷有無帆狀胎盤及球拍狀胎盤;宮頸矢狀切面及橫切面觀察宮頸內(nèi)口及其周圍2 cm范圍內(nèi)是否有胎膜內(nèi)臍血管走行，使用彩色多普勒檢測胎膜內(nèi)臍血管血流頻譜。

當(dāng)宮頸內(nèi)口及其周圍2 cm范圍內(nèi)可顯示胎膜內(nèi)血管走行時(shí)診斷為VP，依據(jù)最新文獻(xiàn)將VP分為3型[3-4]：I型:合并帆狀胎盤;II型：合并分葉狀胎盤或副胎盤;III型：前置胎盤合并沿胎盤邊緣胎膜內(nèi)走行的“回旋鏢”血管。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般情況分析

對49例胎兒隨訪，其中1例胎死宮內(nèi)并引產(chǎn)后證實(shí)，2例因中孕期胎膜早破引產(chǎn)后證實(shí)，其余均經(jīng)剖腹產(chǎn)分娩，分娩后證實(shí)3例為誤診病例，其中2例為臍帶先露誤診為VP，1例為宮頸部靜脈血管誤診為VP。分析46例孕婦及胎兒基本臨床資料，孕婦年齡18～44歲，平均(30.26±5.49)歲，分娩孕周31+4～40+3周，分娩中位數(shù)孕周36+4周，平均分娩體重(2.74±0.61)kg;46例胎兒均未合并結(jié)構(gòu)畸形，其中1例單臍動脈，1例后顱窩池增寬，2例腸管回聲增強(qiáng)，1例左側(cè)腎盂輕度分離;確診病例中I型20例(43.5%)，產(chǎn)后表現(xiàn)為帆狀胎盤(見圖1，彩插4)，II型9例(19.6%)，產(chǎn)后表現(xiàn)為分葉狀或副胎盤(見圖2，彩插4)，III型17例(36.9%)，產(chǎn)后表現(xiàn)為胎盤邊緣胎膜內(nèi)血管走行(見圖3，彩插4)，比較各分型間孕婦年齡、初次診斷孕周、分娩孕周及新生兒體重;II型及III型與I型孕婦年齡、初次診斷孕周、分娩孕周、新生兒體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，詳見表1。 確診46例孕婦中，VP各分型間高危因素及不良結(jié)局情況詳見表2。

表2 VP各分型間高危因素及不良結(jié)局情況

2.2 孕期兩種診斷方法診斷率比較

隨訪49例病例，中晚孕期均經(jīng)腹超聲診斷，檢查次數(shù)1～5次，其中33例在中孕期首次診斷，16例在晚孕期首次診斷，中孕期首次診斷時(shí)誤診1例，此例晚孕期未行經(jīng)陰道超聲檢查，為孕婦宮頸部靜脈血管誤診為VP，晚孕期首次診斷中有2例誤診病例，均未經(jīng)陰道超聲掃查，產(chǎn)后明確為臍帶先露，整個孕期經(jīng)腹超聲診斷準(zhǔn)確率為93.9%(46/49);33例中孕期病例首次診斷時(shí)均未進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，其中18例晚孕期進(jìn)行了經(jīng)腹超聲檢查，其中1例誤診，其余15例在晚孕期進(jìn)行了經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道檢查，均無誤診;16例晚孕期首次診斷病例中6例經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道掃查，產(chǎn)后均證實(shí)為VP，其余10例均行經(jīng)腹超聲檢查，其中2例誤診。中孕期經(jīng)腹超聲診斷VP準(zhǔn)確率為96.9%(32/33)，晚孕期經(jīng)腹超聲診斷VP準(zhǔn)確率為89.3%(25/28)，晚孕期經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道診斷VP準(zhǔn)確率為100%(21/21)。詳見表3。

表3 孕期兩種診斷方法診斷率比較

3 討論

VP形成后，由于前置血管缺少華通膠保護(hù)較易發(fā)生破裂，增加了胎兒死亡風(fēng)險(xiǎn)[4]。如果孕婦分娩前不能準(zhǔn)確識別VP而經(jīng)陰道分娩，可能導(dǎo)致孕婦宮頸內(nèi)口處胎膜內(nèi)臍血管破裂出血，嚴(yán)重影響母兒安全。如果產(chǎn)前超聲能夠準(zhǔn)確診斷VP，大部分胎兒結(jié)局良好，存活率可達(dá)97%～100%[5]。文獻(xiàn)報(bào)道，大約85%的VP有一種或多種危險(xiǎn)因素，包括輔助生殖技術(shù)應(yīng)用、多胎妊娠、分葉狀胎盤或副胎盤、低置胎盤及帆狀胎盤[6]。本研究46例VP病例中，4例經(jīng)輔助生殖技術(shù)受孕，2例為雙胎妊娠，9例為雙葉胎盤或副胎盤，17例為低置胎盤，20例為帆狀胎盤，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。因此，筆者認(rèn)為針對以上高危因素孕婦常規(guī)進(jìn)行VP產(chǎn)前超聲篩查，能夠減少VP漏診，改善VP圍產(chǎn)期結(jié)局。

產(chǎn)前超聲是診斷VP的主要方法,以往文獻(xiàn)報(bào)道了VP的超聲診斷，但未對VP進(jìn)行具體分型[7]。VP共分為3型，I型為帆狀胎盤插入合并VP[3]，是臨床上最常見的一種類型，本組病例中I型20例，占43.5%,與以往報(bào)道基本一致[4]。 II型為分葉狀胎盤或副胎盤合并VP[3],本組病例中II型最少，僅9例，可能由于分葉狀胎盤或副胎盤發(fā)生率較低，而其合并VP發(fā)生率更低所致。III型為胎盤邊緣處臍帶胎膜內(nèi)走行臍血管合并前置胎盤。由于III型VP常合并陰道流血，因此，當(dāng)前置胎盤合并陰道流血時(shí)，除常規(guī)觀察胎盤位置外，還要觀察胎盤邊緣處血管排除VP[8]。此外，本研究中1例III型VP胎兒發(fā)生胎死宮內(nèi)，2例中孕期出現(xiàn)胎膜早破，因此，需重點(diǎn)關(guān)注III型VP，避免產(chǎn)生不良結(jié)局。臨床上應(yīng)針對具有VP高危因素孕婦首先評估臍帶插入胎盤位置，排除帆狀胎盤；其次，在觀察胎盤形態(tài)時(shí)需排除副胎盤或分葉胎盤；最后，當(dāng)診斷胎盤低置時(shí)應(yīng)仔細(xì)觀察胎盤邊緣是否有胎膜內(nèi)血管走行，排除VP可能性。

當(dāng)超聲診斷VP后，如果孕婦在整個孕期無陰道出血或?qū)m頸縮短，可以在門診進(jìn)行規(guī)律產(chǎn)檢。最新國際指南建議將妊娠34～36周確診為VP孕婦進(jìn)行選擇性剖宮產(chǎn)[5]。本研究中，33例孕婦于中孕期產(chǎn)前超聲時(shí)首次診斷VP，16例孕婦于晚孕期首次診斷VP，中孕期檢出率明顯高于晚孕期，因此，中孕期對具備VP高危因素孕婦進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時(shí)需重點(diǎn)觀察宮頸內(nèi)口情況排除VP，避免漏診。本研究中，平均分娩孕周為36+4周，略高于指南建議的34～36周，分析原因，可能因?yàn)楸窘M病例出現(xiàn)胎膜早破或陰道流血比例較低，部分病例觀察至足月才進(jìn)行剖宮產(chǎn)分娩所致。本組病例中，有1例發(fā)生胎死宮內(nèi)，因此，發(fā)現(xiàn)VP后，應(yīng)密切嚴(yán)密觀察，動態(tài)追蹤隨訪至出生。

本研究中，49例病例均經(jīng)腹超聲診斷，其中誤診3例，均未進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查，21例晚孕期經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷，均無漏診。3例漏診病例中2例僅在孕晚期行經(jīng)腹超聲檢查，分娩后證實(shí)為臍帶先露，1例在中孕期及晚孕期均行經(jīng)腹超聲檢查，分娩后證實(shí)為孕婦宮頸部靜脈血管。因此，在產(chǎn)前診斷VP時(shí)建議經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲診斷避免VP誤診和漏診[8]。此外，在診斷VP時(shí)，需要鑒別宮頸內(nèi)口處血管來源于胎兒臍血管或孕婦宮頸，當(dāng)宮頸內(nèi)口處血流頻譜顯示為動脈頻譜且節(jié)律與胎兒心率一致時(shí)VP診斷可能是正確的;當(dāng)血流頻譜顯示為動脈頻譜且節(jié)律與孕婦心率一致時(shí)考慮血管來源于孕婦宮頸，此時(shí)不能診斷VP；當(dāng)頻譜為靜脈頻譜且不隨孕婦呼吸運(yùn)動變化而改變時(shí)考慮宮頸內(nèi)口處血管為胎兒臍靜脈血管，此時(shí)應(yīng)考慮VP；當(dāng)頻譜為靜脈頻譜且隨孕婦呼吸運(yùn)動變化而改變時(shí)考慮血管來源于孕婦宮頸靜脈血管，此時(shí)不能診斷VP。此外，當(dāng)前置血管縱行跨過宮頸內(nèi)口時(shí)，矢狀切面較容易診斷VP，而當(dāng)前置血管橫行跨過宮頸內(nèi)口時(shí)，如果僅采用縱切面掃查，僅顯示前置血管橫斷面，不能顯示整條前置血管血流分布情況，此時(shí)應(yīng)縱切面聯(lián)合橫切面進(jìn)行多切面掃查，綜合判斷目標(biāo)血管與宮頸內(nèi)口關(guān)系，避免VP漏診。

需要注意的問題：首先，晚孕期獲得胎兒臍帶胎盤插入點(diǎn)較困難，這就要求我們在中孕期進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查時(shí)全面觀察臍帶胎盤插入點(diǎn)，避免帆狀胎盤漏診；其次，晚孕期診斷VP時(shí)一定要結(jié)合該胎兒中孕期超聲檢查結(jié)果，并結(jié)合宮頸內(nèi)口處二維圖像及彩色血流進(jìn)行綜合判斷；最后，由于本研究尚未對超聲未診斷VP的漏診病例相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行分析總結(jié)，今后要針對此方面工作做進(jìn)一步研究。

綜上所述，通過經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)陰道超聲對中孕期及晚孕期宮頸內(nèi)口處進(jìn)行觀察，能夠顯著提高VP診斷準(zhǔn)確性，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。