孫朋星，譚愛麗，洛若愚

MRKH綜合征(Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser syndrome,MRKH)是罕見的女性生殖道畸形，胚胎發(fā)育時因副中腎管發(fā)育不全導(dǎo)致的先天性子宮或?qū)m頸缺失、陰道發(fā)育不全，核型正常(46,XX)，發(fā)生率約為1∶4 000～1∶5 000。根據(jù)是否合并生殖道以外的畸形將其分為兩型，I型為單純型，最常見,表現(xiàn)為生殖系統(tǒng)發(fā)育不全；Ⅱ型為復(fù)雜型，臨床罕見，表現(xiàn)為泌尿生殖系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)等多系統(tǒng)發(fā)育畸形[1-2]。MRKH綜合征患者子宮發(fā)育異常，因此無月經(jīng)來潮，但卵巢排卵功能正常，性激素水平正常，第二性征發(fā)育正常。由于陰道縮短甚至缺失導(dǎo)致患者無法進行性生活，因此臨床治療以陰道重建為主，分手術(shù)與非手術(shù)治療。據(jù)報道國內(nèi)外已有近20例MRKH患者接受子宮移植術(shù)并成功生育后代[3]。因該病在臨床并不常見，較多臨床醫(yī)生對其治療方法知之甚少，本文將針對MRKH綜合征的治療方法進行總結(jié)，以供臨床醫(yī)生參考。

1 非手術(shù)治療

MRKH綜合征患者可通過反復(fù)陰道頂壓重建陰道，該方法無創(chuàng)、價廉，醫(yī)師經(jīng)簡單培訓(xùn)即可開展。美國婦產(chǎn)科學(xué)會(ACOG)推薦非手術(shù)治療作為成年患者陰道重建的一線治療[1]。陰道頂壓法分為Frank法、Ingram法及T型帶頂壓法。Frank法是最早在1938年采用直徑不同的圓棒狀模具沿陰道軸頂壓陰道前庭，在尿道直腸間隙之間形成陰道的方法。Ingram于1981年提出自行車坐凳頂壓法，以身體自重作為主要動力，且保護了患者隱私。但這兩種方法限制了治療的場地，2014年印度學(xué)者發(fā)明了T型帶頂壓法?；颊叽┐鱐型模具，不影響患者日常生活，依從性高。

解剖學(xué)上重建陰道的成功標(biāo)準(zhǔn)為陰道長度達(dá)6 cm以上，但ACOG建議應(yīng)更關(guān)注功能上的成功，即患者自覺舒適的性生活[1]。非手術(shù)治療擴張陰道法成功率高達(dá)90%以上[1]，其中T型帶頂壓法成功率高于Frank法及Ingram法[4]。學(xué)者對保守治療后患者性生活質(zhì)量進行評估，發(fā)現(xiàn)與手術(shù)治療患者的性生活質(zhì)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但性交痛發(fā)生率高，性高潮方面也劣于手術(shù)治療[5]。陰道擴張法在治療中由于模具摩擦易發(fā)生黏膜出血、疼痛、泌尿系感染等[4]，有學(xué)者提出在治療過程中可輔助藥物治療，如止痛劑、雌激素乳膏等，顯著增加了患者的依從性及耐受性，但最終頂壓效果無明顯改善[6]。有少數(shù)患者由于操作不當(dāng)如錯誤的頂壓方向或長時間頂壓引起組織缺血甚至引起膀胱或直腸損傷。因此無論患者采取何種方法，在治療前都需要接受專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)，確定陰道前庭位置及正確的頂壓方向，選取適合型號的模具，在治療過程中根據(jù)具體情況更換模具型號，直至患者建立規(guī)律的性生活。

2 手術(shù)治療

陰道頂壓法在國外作為MRKH綜合征患者首選治療方案，但手術(shù)治療是國內(nèi)最主要的治療手段。為達(dá)到更佳的臨床效果，國內(nèi)外學(xué)者對手術(shù)方式進行了探索及改良。

2.1 提升前庭黏膜重建陰道

Vechietti陰道成形術(shù)是一類將前庭黏膜提升形成人工陰道的經(jīng)典術(shù)式，原理與陰道頂壓法相似，分離膀胱-直腸間隙并放置牽引線，置入陰道模具，持續(xù)對陰道前庭黏膜進行壓迫形成人工陰道。Vechietti術(shù)創(chuàng)傷小，操作相對簡單[7]，保留了女性正常外陰，陰道前庭無切口，未損傷神經(jīng)血管，縮短了治療時間，但要求術(shù)者具備一定的解剖學(xué)基礎(chǔ)，否則在分離膀胱直腸間隙時可能會損傷膀胱直腸。而術(shù)后提拉牽引線時會引起疼痛、排尿困難，操作不當(dāng)甚至導(dǎo)致黏膜組織缺血壞死。

2.2 造穴法內(nèi)襯移植物重建陰道

造穴法陰道成形術(shù)是針對MRKH綜合征患者的一類經(jīng)典的術(shù)式，術(shù)者需先在膀胱、尿道及直腸間隙之間形成隧道，根據(jù)造穴后陰道壁內(nèi)襯材料不同一般可分為以下幾種手術(shù)方式。

2.2.1 腹膜代陰道成形術(shù) 1969年Davydov提出了選取腹膜作為人工陰道的材料來源，因腹膜組織可由自身取材，具有極佳的彈性及伸展性，且因腹膜更易化生為陰道上皮類似組織，因此引起學(xué)者重視。隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，2001年由深圳羅湖醫(yī)院創(chuàng)建了羅湖術(shù)式，開始將開腹手術(shù)改進為腹腔鏡下腹膜代陰道成形術(shù)，現(xiàn)羅湖術(shù)式包括羅湖Ⅰ式、Ⅱ式，并在羅湖Ⅱ式的基礎(chǔ)上改良形成了羅湖Ⅲ式及Ⅳ式，臨床應(yīng)用最廣泛的羅湖Ⅱ式常應(yīng)用于合并子宮發(fā)育不全的先天性無陰道患者。手術(shù)時間短、出血少，該術(shù)式形成陰道后外陰形態(tài)正常，彈性好，色澤粉紅，無陰道攣縮狹窄，性生活質(zhì)量高[8]。

2.2.2 腸管代陰道成形術(shù) 臨床上腸管代陰道手術(shù)應(yīng)用廣泛，常選取回腸或乙狀結(jié)腸，早期也有學(xué)者使用直腸，但手術(shù)難度大，生活質(zhì)量低，已被淘汰。Baldwin于1907年提出回腸代陰道成形術(shù)，為臨床治療提供新思路。回腸代陰道成形術(shù)重建的人工陰道黏膜潤滑，色澤鮮紅且分泌物氣味低，術(shù)后能獲得滿意的性生活[9]。1914年Ruge報道了以乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)成功的案例。李海萍等[10]報道了49例MRKH綜合征患者接受乙狀結(jié)腸代陰道成形術(shù)，結(jié)果表明該術(shù)式安全性高，重建的陰道因腸管黏膜層分泌功能而具有較好的濕潤度，陰道壁彈性佳，具有滿意的陰道長度及寬度，術(shù)后性生活滿意度高，且腸腔寬敞術(shù)后無需放置陰道模具，陰道狹窄發(fā)生率低。選取腸段作為重建陰道的材料，術(shù)前需行充分腸道準(zhǔn)備，手術(shù)范圍大，手術(shù)費用增加，術(shù)后可能發(fā)生腸道吻合口瘺、狹窄、出血、感染等并發(fā)癥。若術(shù)中分離的腸段未保留良好的血供，術(shù)后可能會發(fā)生人工陰道的壞死。王麗娜等[11]發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡聯(lián)合陰道造穴術(shù)式縮短了手術(shù)時間，術(shù)后性生活質(zhì)量無明顯改善。單孔腹腔鏡的優(yōu)勢在于利用自然腔道操作符合年輕女性微創(chuàng)美觀的審美要求，但單孔腹腔鏡也對術(shù)者提出了更高的技術(shù)要求，且操作器械之間相互干擾增加了手術(shù)難度。

2.2.3 其他自體組織代陰道成形術(shù) 除了上述臨床廣泛采用的自體組織，有學(xué)者采用其他組織代陰道成形術(shù)，如大腿或腹部等部位的皮片、帶蒂皮瓣、頰粘膜等。選取自體皮片作為陰道內(nèi)襯組織常出現(xiàn)性交時陰道干澀疼痛，且取材部位瘢痕形成，影響美觀。帶蒂皮瓣成形陰道后可能出現(xiàn)毛發(fā)生長，需預(yù)先去除毛發(fā)。而頰粘膜取材受限，在取材時需注意避免損傷深層肌肉血管神經(jīng)等，因此臨床應(yīng)用受限。

2.2.4 異體材料代陰道成形術(shù) MRKH綜合征患者手術(shù)重建陰道除選取自身組織外，有研究報道選取了異體材料重建陰道。Sarwar I等[12]對27例接受羊膜代陰道成形術(shù)的患者進行長達(dá)20年的觀察發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后均獲得滿意的性生活。國內(nèi)學(xué)者報道了20例選擇孕中期終止妊娠的胎兒皮片，術(shù)后取得了滿意的治療效果[13]。但取材涉及倫理問題，臨床推廣受限。

2.2.5 生物材料代陰道成形術(shù) 隨著生物組織工程技術(shù)不斷發(fā)展，利用合成生物材料作為重建陰道的內(nèi)襯材料也逐漸被推廣應(yīng)用，包括人造真皮、Interceed等。一項研究報道了患者接受生物材料及腹膜代陰道成形術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩組術(shù)后FSFI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義[14]。國外也將Interceed應(yīng)用于陰道成形術(shù)，認(rèn)為Interceed可能是未來陰道成形術(shù)中最具潛力的替代品。選取生物材料重建陰道能縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中損傷，加快術(shù)后恢復(fù)，減少術(shù)后出血感染等風(fēng)險。

2.3 基于副中腎管遺跡重建陰道

Sheares陰道成形術(shù)是一種通過擴張副中腎管遺跡形成人工陰道的術(shù)式，該術(shù)式僅適用于存在副中腎管遺跡的患者。操作較簡單、成功率高、損傷小、出血少、不改變盆腔結(jié)構(gòu)且無體表傷口，但術(shù)后需長期佩戴陰道模具以預(yù)防陰道攣縮[15]。國內(nèi)外學(xué)者通過總結(jié)經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)Sheares手術(shù)可獲得令人滿意的陰道長度，且發(fā)生臟器損傷及陰道攣縮者少[15]。因此該法值得推廣。

2.4 陰唇皮瓣切開重建陰道

William手術(shù)是一種無需分離尿道-直腸間隙，僅需切開大陰唇及部分會陰縫合外陰重建新陰道的手術(shù)方法，該法重建的陰道方向不同于正常陰道，且術(shù)后外陰形態(tài)改變，但該法操作簡單，損傷尿道及腸管風(fēng)險極低，術(shù)后無需長期佩戴模具，經(jīng)短時間恢復(fù)后即可進行性生活。國外學(xué)者報道William手術(shù)重建人工陰道成功率高達(dá)100%，且術(shù)后性生活滿意度也達(dá)94.5%[16]，因此該法也值得推廣學(xué)習(xí)。

2.5 子宮移植手術(shù)

由于MRKH患者卵巢發(fā)育正常，可正常排卵，因此這類患者有潛在的生育可能。子宮移植及代孕的出現(xiàn)為MRKH患者帶來生育希望，但目前代孕在我國未得到法律許可。2011年首次報道了MRKH患者接受子宮移植手術(shù)，術(shù)后可有正常月經(jīng)來潮[17]，但至今未見其生產(chǎn)相關(guān)報道。2014年瑞典學(xué)者發(fā)布了全球首例MRKH患者子宮移植術(shù)后活產(chǎn)的病例，1例35歲的患者接受了來自其61歲近親屬的子宮，術(shù)后正常月經(jīng)來潮，于術(shù)后1年行胚胎移植，于孕31周生產(chǎn)一活男嬰，Apgar評分可[18]。2015年我國首例MRKH患者接受子宮移植術(shù)，并于2019年生產(chǎn)一活男嬰[19]。前期多項報道中供體子宮均來自活體，而2016年巴西學(xué)者進行了1例接受死者供體移植的MRKH患者，并于2017年經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩一活女嬰[20]，這一成功案例更為子宮移植術(shù)供體來源打開了新途徑。盡管目前子宮移植術(shù)仍處于臨床試驗階段，但隨著醫(yī)療技術(shù)進步，相信未來MRKH綜合征患者生育后代的愿望都可能被實現(xiàn)。

3 其他治療

部分MRKH綜合征患者表現(xiàn)為功能性始基子宮，青春期后可出現(xiàn)周期性下腹痛，如子宮腔發(fā)育較大，可選擇手術(shù)治療實現(xiàn)子宮及陰道相通。目前針對這一情況開創(chuàng)的羅湖Ⅲ式手術(shù)已有成功案例[21]。如患者合并生殖系統(tǒng)以外的畸形，則需請相關(guān)科室共同診治，必要時手術(shù)矯正畸形。MRKH綜合征患者治療周期長，國外為此開設(shè)了專病門診，對患者進行管理和隨訪，極大地提高了治療效果。 張靜等[22]發(fā)現(xiàn)MRKH綜合征患者存在不同程度心理障礙，針對性的心理護理可幫助患者緩解負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量。國外研究人員指出包括臨床與心理學(xué)醫(yī)生在內(nèi)的MDT干預(yù)對接受陰道重建的重要性，將治療重點由解剖結(jié)構(gòu)的重建轉(zhuǎn)移到對患者整體的關(guān)注[23]。

MRKH綜合征患者在婦科是一類特殊且少見的群體，因此臨床醫(yī)生在接診這類患者時不僅要有扎實的理論及手術(shù)基礎(chǔ)，根據(jù)患者個體情況選擇適宜的治療手段，同時也應(yīng)意識到患者心理健康對治療的重要性，并注重患者的知識宣教及全程管理。