郭文靜，王萍，鐵紅霞，李天剛*

胎兒膽囊在產(chǎn)前超聲檢查過程中有較高的顯示率，僅有少部分胎兒膽囊在整個孕期均未顯示[1]。此類胎兒預(yù)后大多不良，當(dāng)胎兒膽囊未顯示時應(yīng)注意是否合并其它結(jié)構(gòu)畸形。部分研究表明，孤立性膽囊未顯示胎兒與良性結(jié)局膽囊發(fā)育不良有關(guān)，和不良結(jié)局膽道閉鎖的關(guān)系尚存爭議[2]。本研究選取本院孕期膽囊未顯示胎兒并追蹤隨訪其結(jié)局，為臨床評估孕期膽囊未顯示胎兒預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析甘肅省婦幼保健院2015年2月至2019年11月產(chǎn)前超聲提示胎兒膽囊未顯示病例的臨床資料與超聲圖像，納入標(biāo)準(zhǔn)：在我院超聲檢查次數(shù)不少于3次;每例胎兒首次超聲檢查提示膽囊未顯示需處于孕中期，且后續(xù)超聲檢查中膽囊持續(xù)未顯示。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕中期膽囊未顯示，孕晚期膽囊顯示者；失訪者；超聲或臨床資料不全者。

按照超聲檢查結(jié)果分為兩組，一組為孤立性膽囊未顯示組，一組為非孤立性膽囊未顯示組(合并其他結(jié)構(gòu)異常)。

1.2 儀器與方法

采用飛利浦IU22型或美國GE E8及GE E10型高檔彩色超聲診斷儀，使用頻率為3.5～5.0 MHz的二維凸陣探頭，遵從國際婦產(chǎn)科超聲協(xié)會制定的胎兒系統(tǒng)超聲檢查指南，在孕婦行超聲檢查時詳細掃查胎兒全身各系統(tǒng)及胎盤、臍帶等附屬物。

正常胎兒膽囊位于臍靜脈右側(cè)肝內(nèi)段，是一囊性結(jié)構(gòu)，彩色多普勒顯示囊性結(jié)構(gòu)內(nèi)無血流信號充盈，此囊性結(jié)構(gòu)長軸和橫切面分別呈梨形和類圓形。檢查過程中常規(guī)留取二維聲像圖中膽囊長軸切面，此切面獲得方式為掃查出胎兒標(biāo)準(zhǔn)腹圍切面后將探頭稍向胎兒尾側(cè)偏斜(圖1箭頭所示為膽囊，見彩插3)。當(dāng)此切面超聲檢查未發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊時(圖2所示為孕期胎兒膽囊未顯示，見彩插3)，應(yīng)多角度掃查胎兒膽囊并觀察是否出現(xiàn)其他器官和附屬物異常。必要時讓孕婦休息0.5～1 h后再次檢查，每例胎兒在我院至少檢查3次，包含孕中期和孕晚期，所有胎兒出生后1周內(nèi)行超聲或其它影像學(xué)檢查，診斷新生兒是否患膽道系統(tǒng)疾病，每例新生兒均隨訪半年以上，除外合并嚴重致死性畸形，經(jīng)孕婦及家屬簽署知情同意書而終止妊娠病例或孕婦及家屬拒絕進一步檢查要求引產(chǎn)而無法隨訪病例，其余產(chǎn)前超聲提示為非孤立性孕期膽囊未顯示的病例，均為孕婦提供遺傳咨詢及羊水穿刺染色體核型分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

產(chǎn)前超聲提示44例胎兒孕中期及孕晚期膽囊均未顯示，其中孤立性膽囊未顯示組34例(77.3%)，詳見下頁表1；非孤立性膽囊未顯示組10例(22.7%)，合并畸形包括2例十二指腸閉鎖，2例永久性右臍靜脈，1例右側(cè)尺骨未顯示合并單臍動脈，1例胎兒脊髓圓錐低位合并單臍動脈，1例腹腔內(nèi)局部腸管回聲增強合并胎盤附著面積小，1例半錐體，1例胎糞性腹膜炎，1例右腹部囊性占位，詳見下頁表2。

表1 孤立性膽囊未顯示組胎兒預(yù)后

表2 非孤立性膽囊未顯示組胎兒預(yù)后

2.2 妊娠結(jié)局及預(yù)后分析

孤立性膽囊未顯示組孕婦平均年齡(28.97±5.47)歲，34例中胎死宮內(nèi)1例，出生后不明原因死亡1例，膽道系統(tǒng)疾病6例(6/34,17.6%)，其中膽道閉鎖2例(2/34,5.9%)，膽囊缺如2例(2/34,5.9%)，膽道閉鎖合并膽囊缺如1例，膽管閉塞1例，余26例(26/34,76.5%)出生后1周內(nèi)超聲檢查膽囊均顯示，并隨訪至少半年，未發(fā)生膽道系統(tǒng)疾病。非孤立性膽囊未顯示組孕婦年齡(29.50±4.30)歲，10例中5例(5/10,50.0%)合并結(jié)構(gòu)畸形于孕期引產(chǎn)，2例(2/10,20.0%)合并永久性右臍靜脈，胎兒出生后隨訪未見明顯異常，1例合并右腹部囊性占位，出生后診斷為卵巢囊腫，2例(2/10,20.0%)為十二指腸閉鎖，出生后均確診并行手術(shù)治療，1例術(shù)后死亡，1例存活。兩組孕婦年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.28，P=0.78)，兩組膽道閉鎖率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.99)，兩組隨訪半年不良結(jié)局比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。

3 討論

妊娠期僅有不足1%的胎兒超聲檢查提示膽囊未顯示[1]，其中未顯示的膽囊絕大多數(shù)可在隨后的復(fù)查中出現(xiàn)，目前普遍認為膽囊處于收縮狀態(tài)時產(chǎn)前超聲檢查不易顯示膽囊而導(dǎo)致這一現(xiàn)象，但其中仍有部分胎兒在整個孕期并未探及明顯膽囊回聲。妊娠期胎兒膽囊未顯示病例大部分孤立發(fā)生，也有少部分合并其它結(jié)構(gòu)畸形發(fā)生，孤立發(fā)生時大多數(shù)病例預(yù)后較好，少數(shù)病例可能合并膽囊發(fā)育不良或膽囊缺如的良性結(jié)局和囊性纖維化、膽道閉鎖的不良結(jié)局[3]。非孤立性膽囊未顯示合并其他系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形時，有研究表明以合并心血管畸形最常見，其次為泌尿生殖系統(tǒng)及消化系統(tǒng)畸形[4]。

本研究中孤立性膽囊未顯示組占比77.3%(34/44)，介于Sagi-Dain等[5]研究中88.2%(45/51)與Di Pasquo等[6]研究中55.6%(10/18)之間，差異可能與納入研究病例數(shù)目有關(guān)，納入研究病例數(shù)目越多，孤立性膽囊未顯示病例占比越重。本研究中孤立性膽囊未顯示組胎兒出生結(jié)局膽道閉鎖發(fā)生率是8.8%(3/34),略高于Dreux等[7]的研究結(jié)果7.8%，造成這種差異可能是由于我院產(chǎn)前超聲檢查將膽囊長軸切面作為常規(guī)檢查切面，并且本研究排除了孕晚期膽囊顯示的病例。另外，以往對孤立性膽囊未顯示胎兒預(yù)后研究表明，膽囊缺如或發(fā)育不良發(fā)生率高于膽道閉鎖[6]，但本組病例中膽囊缺如發(fā)生率為8.8%(3/34)，與不良結(jié)局膽道閉鎖的發(fā)生率相同，因此，孕期檢查時超聲醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注意對胎兒膽囊的掃查，并且首次于孕中期發(fā)現(xiàn)胎兒膽囊未顯示時應(yīng)予以重視，于后續(xù)的檢查過程中持續(xù)關(guān)注膽囊是否顯示。本研究中孤立性膽囊未顯示組胎兒出生后發(fā)生膽道系統(tǒng)疾病的概率為17.6%(6/34)，其中膽道閉鎖和膽囊缺如的發(fā)生率最高，均為8.8%(3/34)，另外有2.9%(1/34)發(fā)生膽管堵塞。有研究表明孤立性膽囊未顯示胎兒出生后有2.0%的概率結(jié)局為膽囊囊性纖維化[2]，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)膽囊囊性纖維化病例，對于此種結(jié)果差異，有學(xué)者解釋為地域因素，膽囊囊性纖維化發(fā)生率以歐洲最高1/3 000～1/2 000，亞洲和非洲診斷率不高，發(fā)病率不明[8]，有待進一步研究。

隨訪非孤立性膽囊未顯示組病例，發(fā)現(xiàn)本組病例并無嚴重心血管系統(tǒng)畸形，反而合并消化系統(tǒng)結(jié)構(gòu)畸形較多，占比20.0%(2/10)，主要為十二指腸閉鎖畸形，與以往研究結(jié)果不一致[4]，分析原因，可能是十二指腸閉鎖后，腸腔內(nèi)壓力改變影響膽囊腔內(nèi)膽汁排入十二指腸，進一步導(dǎo)致膽囊體積的改變，因此筆者認為，當(dāng)發(fā)現(xiàn)孕期膽囊未顯示時應(yīng)該重點關(guān)注十二指腸有無擴張，進一步排除十二指腸閉鎖。這一結(jié)果值得關(guān)注，需要今后加大樣本量進一步研究。

兩組的膽道閉鎖率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但非孤立性膽囊未顯示組不良結(jié)局高于孤立性膽囊未顯示組，即當(dāng)胎兒孕期膽囊未顯示時，應(yīng)當(dāng)警惕是否合并其它結(jié)構(gòu)或染色體畸形，此類胎兒大多預(yù)后不良。

盡管既往有研究表明，孤立性膽囊未顯示胎兒和膽囊發(fā)育不全或膽囊缺如的良性結(jié)局相關(guān)性更好，與膽道閉鎖的相關(guān)性仍存在爭議，甚至有學(xué)者認為，膽道閉鎖和孤立性膽囊未顯示看起來更像是偶然[2]，但本研究隨訪結(jié)果表明，產(chǎn)前超聲提示孤立性膽囊未顯示胎兒，出生結(jié)局膽道閉鎖的發(fā)生率卻高于既往基于大數(shù)據(jù)研究的活產(chǎn)嬰兒先天性膽道閉鎖的發(fā)生率(0.005%～0.026%)[9]，更有Bradin等[10]研究表明孕期孤立性膽囊未顯示，結(jié)合羊水γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶水平對先天性膽道閉鎖診斷的特異度更高。另外，非孤立性膽囊未顯示胎兒，合并明確影響預(yù)后的畸形以消化系統(tǒng)畸形為主，尤其是出生后需要手術(shù)的十二指腸閉鎖，針對這類胎兒，應(yīng)當(dāng)進一步行遺傳學(xué)檢查。

本研究的不足之處在于大部分病例并未進一步做遺傳學(xué)檢查，對孤立性膽囊未顯示組病例未作γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶檢查，且本研究中引產(chǎn)或死亡胎兒均未做尸檢，導(dǎo)致評估胎兒膽道系統(tǒng)疾病發(fā)生率產(chǎn)生一定偏差，尤其是非孤立性膽囊未顯示組。