李小芳，黃曉暉，李智敏，吳歆怡，樂珍，曾俐琴

1 主持人

廣東省婦幼保健院婦科曾俐琴主任醫(yī)師

2 病例匯報(bào)人

廣東省婦幼保健院婦科李小芳住院醫(yī)師

3 病例摘要

患者37歲，G4P1A2，因“胚胎移植術(shù)后48 d，未見孕囊10+d”于2016年5月13日入院。既往：2012年因“不孕”行宮腹腔鏡檢查，術(shù)中切除雙側(cè)輸卵管。術(shù)后于2013年行輔助生殖后足月剖宮產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次，藥物流產(chǎn)1次。無家族遺傳病史及其他遺傳病史。患者于2016年3月26日在外院行胚胎移植術(shù)，予移植2枚凍胚，移植后30 d血hCG：10 477 U/L，移胚后48 d血hCG： 88 165 U/L，多次復(fù)查超聲提示：宮內(nèi)無回聲區(qū)。遂外院考慮“稽留流產(chǎn)”，于2016年5月3日行藥物流產(chǎn)(米非司酮聯(lián)合米索前列醇)，自訴陰道有血塊排出，但未予送病理檢查。藥物流產(chǎn)后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血hCG水平仍上升，且陰道流血持續(xù)不凈，無腹痛、腹脹等不適，至我院進(jìn)一步就診。婦科檢查：無特殊，子宮及雙附件均無壓痛，未捫及異常包塊。輔助檢查：2016年5月8日血hCG：79 094.00 IU/L，2016年5月12日血hCG：11 1645.00 IU/L，2016年5月13日血hCG：88 165.17 IU/L，孕酮59.9 nmol/L。超聲提示：宮內(nèi)膜厚5 mm，宮內(nèi)未見孕囊聲像。雙側(cè)附件未見明顯包塊。

初步診斷：1.異位妊娠？妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。?.胚胎移植術(shù)后；3.瘢痕子宮。進(jìn)一步完善相關(guān)檢查，擴(kuò)大搜查范圍，于2016年5月16日完善全腹MR提示：左腎靜脈前方腹主動(dòng)脈旁囊性病灶，考慮腹腔妊娠可能，病灶毗鄰左腎靜脈，推壓橫結(jié)腸及胰尾部，由腹主動(dòng)脈供血。腹部包塊超聲檢查(見圖1):左腎下極前方混合性包塊聲像42 mm×42 mm，可見胎兒回聲長約26 mm，考慮異位妊娠包塊，胚胎存活，如孕9+周大小。

注：左腎下極前方混合性包塊聲像42 mm×42 mm，可見胎兒回聲長約26 mm(橫線為胚胎長度)，胚胎存活，如孕9+周大小

4 多學(xué)科病例討論

曾俐琴(婦科，主任醫(yī)師)：患者為育齡期女性，輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)受孕后，無明顯臨床癥狀，僅影像學(xué)檢查異常，盆腔MR提示孕囊病灶毗鄰左腎靜脈，由腹主動(dòng)脈供血，根據(jù)病史、輔助檢查，考慮腹膜后異位妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy，REP)可能性大，該患者孕囊位置毗鄰大血管，處理棘手，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，現(xiàn)邀請(qǐng)各相關(guān)科室(婦科、超聲科、放射介入科、外科、生殖科)就該病例進(jìn)行討論，以提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)和診治經(jīng)驗(yàn)，降低不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，提高REP的早期識(shí)別和治療。

黃曉暉(婦科，主任醫(yī)師)：REP是指胚胎或胎兒位于腹膜腔以外的部位，是極為罕見的特殊類型異位妊娠，并且傾向于沿著腹部和骨盆的主要血管著床。異位妊娠占所有妊娠的1%～2%，腹腔妊娠的發(fā)生率在所有妊娠中為 1∶10 000～1∶30 000，僅占異位妊娠的1%，也有報(bào)道占所有異位妊娠的0.6%～4%[1]，死亡率是輸卵管妊娠的7.7倍，是宮內(nèi)妊娠的89.8倍，而REP更為罕見[2]。REP臨床無明顯特異性，超聲診斷亦十分困難，漏診率較高。目前REP發(fā)病機(jī)制尚不明確，高危因素主要包括輸卵管切除術(shù)后、既往子宮穿孔史、多次異位妊娠史、多次人工流產(chǎn)史、輸卵管炎及機(jī)械性損傷、體外受精-胚胎移植等。但也有病例報(bào)道無明顯高危因素的REP[3]。本病例中患者有明確高危因素，既往曾行雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，且為體外受精-胚胎移植術(shù)后，推測(cè)可能為輸卵管末端與腹膜后間隙形成瘺管，則宮腔與腹膜后直接相通，胚胎有可能由宮腔自發(fā)轉(zhuǎn)移至腹膜后而發(fā)展成為REP。

王麗敏(超聲科，副主任醫(yī)師)：本病例超聲圖像沒有特異性表現(xiàn)，包塊位置高且深，毗鄰大血管，經(jīng)陰道及經(jīng)腹部超聲檢查均極易漏診。一開始行陰道超聲檢查的醫(yī)生，未結(jié)合患者的病史，輕易放棄了對(duì)病灶的尋找，因經(jīng)驗(yàn)不足，未擴(kuò)大腹部掃查范圍，陷入特定部位超聲的局限性。這也提醒我們，對(duì)于病史提示妊娠而超聲檢查不能找到宮內(nèi)、宮外妊娠證據(jù)者，需警惕特殊或罕見部位的異位妊娠，應(yīng)擴(kuò)大掃查范圍，并需結(jié)合患者病史，有更早發(fā)現(xiàn)的可能性。如在本病例中，超聲結(jié)果明顯與hCG的變化不相符，在早期就應(yīng)該擴(kuò)大搜查范圍，超聲醫(yī)生亦未詳細(xì)向臨床醫(yī)生追問患者病史，使得在第一次超聲檢查中未發(fā)現(xiàn)REP。我科將加強(qiáng)對(duì)REP的科內(nèi)學(xué)習(xí)，另外，對(duì)于超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)明確病灶的患者，應(yīng)建議其行CT或MRI檢查，重點(diǎn)觀察腹腔其它部位及腹膜后部位有無異常腫塊[4]。

王芳(生殖科，主任醫(yī)師)：異位妊娠是孕早期產(chǎn)婦死亡率的主要原因，ART的流行導(dǎo)致其發(fā)病率急劇增加，接受ART的患者中大約1.5%～2.1%發(fā)生異位妊娠。然而，關(guān)于體外受精后REP危險(xiǎn)因素的報(bào)道很少，最近的研究試圖確定體外受精后異位妊娠的危險(xiǎn)因素[5]，包括由于輸卵管因素導(dǎo)致的不孕癥、子宮內(nèi)膜異位癥、囊胚期移植、移植胚胎數(shù)量增加、子宮內(nèi)膜厚度減少、培養(yǎng)基變化和新鮮胚胎移植。許多研究提出由于輸卵管切除術(shù)后微瘺管的發(fā)生，胚胎移植期間的子宮穿孔也被認(rèn)為是腹腔異位妊娠的一種機(jī)制，并且胚胎移植技術(shù)與ART后的總體異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，可能增加異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)的移植方面包括大量的移植介質(zhì)、異常子宮收縮的誘導(dǎo)以及與子宮底相關(guān)的胚胎移植位置，這些因素都與轉(zhuǎn)移介質(zhì)和胚胎向輸卵管的逆流有關(guān)[6]。本病例充分說明了REP診斷的困難和挑戰(zhàn)，患者的hCG 值比大多數(shù)其他類型異位妊娠高很多，并且患者在診斷REP前無明顯臨床癥狀，直到血hCG值達(dá)到9萬多后，完善全腹的MR才發(fā)現(xiàn)，多次行超聲檢查均未發(fā)現(xiàn)，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了通常的鑒別，這種異位妊娠的非典型表現(xiàn)突出了在ART后任何位置不明的妊娠鑒別診斷中需要考慮REP。

江魁明(放射科，主任醫(yī)師)：由于罕見性和復(fù)雜性，REP的診治是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。多數(shù)異位妊娠診斷基于超聲檢查和hCG檢測(cè)，但對(duì)特殊部位異位妊娠的診斷正確性不高。超聲檢測(cè)異位妊娠的特異性影像標(biāo)志是卵黃囊或胚芽，但其敏感度僅15%～20%，且異位妊娠的β-hCG常常遠(yuǎn)低于正常值，易致誤診，使患者失去最佳治療時(shí)間[7]。MRI能直觀顯示孕囊特點(diǎn)和解剖位置，且對(duì)出血病灶敏感，已成為異位妊娠的重要診斷手段，特別是對(duì)REP有一定優(yōu)勢(shì)。REP的診斷和治療通常會(huì)因影像學(xué)上的不典型表現(xiàn)和發(fā)現(xiàn)而延遲，即使在沒有危險(xiǎn)因素的情況下，如妊娠部位不明且有腰痛的女性也需要高度懷疑。如本病例，患者無臨床癥狀，直到孕囊9+周才發(fā)現(xiàn)腹膜后孕囊，在一定程度上可能會(huì)影響臨床上的處理方法，未能在早期妊娠就及時(shí)考慮到REP，直到行全腹MR及通過臨床病史提醒才發(fā)現(xiàn)異常信號(hào)，這也再次強(qiáng)調(diào)輔助影像檢查一定要結(jié)合臨床病史，提高對(duì)罕見病例的認(rèn)識(shí)，才能更好地為臨床服務(wù)。

胡婷(護(hù)理部，副主任護(hù)師)：REP極為罕見，臨床表現(xiàn)可以從無癥狀到低血容量性休克和死亡，該患者無明顯臨床癥狀，在護(hù)理期間，更需要我們警惕患者的突發(fā)臨床癥狀，患者輔助檢查提示孕囊鄰近腹主動(dòng)脈，可能出現(xiàn)突發(fā)性大出血，需做好綠色通道及急救物品的準(zhǔn)備。同時(shí)，患者本次妊娠為ART，生育愿望較為強(qiáng)烈，鑒于心理壓力大加上治療的不確定性，應(yīng)該做好患者心理安撫，注意心理動(dòng)態(tài)變化。

李智敏(婦科，主任醫(yī)師):REP除診斷困難，治療也較為棘手。目前REP的研究以個(gè)案處理為主，從目前病例報(bào)道顯示，REP的治療仍以手術(shù)為主。開腹探查術(shù)為傳統(tǒng)的方法，既可明確診斷，又可清除妊娠組織和徹底止血，故臨床應(yīng)用較多；相對(duì)于開腹探查手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)的時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷小，但因?yàn)镽EP常沿大血管旁生長，出血風(fēng)險(xiǎn)極高，術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估，如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、包塊未破裂、術(shù)前影像學(xué)評(píng)估腹膜后腫物與周圍血管界限清楚、就診醫(yī)院的腔鏡技術(shù)成熟者，可行腹腔鏡探查術(shù)[8]，目前多采用腹腔鏡下病灶切除術(shù)。因REP常發(fā)生于血管周圍，手術(shù)可能造成難以控制的大出血，從而限制了腹腔鏡在REP治療中的廣泛應(yīng)用[9]，故也有學(xué)者嘗試保守治療。本病例中，孕囊與腹主動(dòng)脈及腎血管關(guān)系密切，患者血hCG提示滋養(yǎng)細(xì)胞活性非常高，選擇手術(shù)可能發(fā)生大出血，甚至危及生命，因此在病情平穩(wěn)下，也可選擇藥物殺胚治療，可選擇單純?nèi)碛盟?，或?jīng)腹腔鏡下病灶部位注射藥物治療，或行CT監(jiān)視下病灶部位注射用藥。

梅世偉(放射科，副主任醫(yī)師)：患者腹部MR顯示孕囊病灶毗鄰大血管，進(jìn)一步完善腹主動(dòng)脈CT血管造影檢查，進(jìn)行三維成像了解孕囊的具體血供，考慮左側(cè)椎后動(dòng)脈分支參與血供?；颊叱曇烟崾驹心胰缭?+周，病灶較大，活性強(qiáng)，但患者生命體征平穩(wěn)，無活動(dòng)性出血，可充分考慮藥物保守治療，如CT介導(dǎo)下孕囊局部注入甲氨蝶呤(MTX)殺胚治療，有研究顯示將MTX 直接注射到非輸卵管異位妊娠的妊娠囊中進(jìn)行治療是安全有效的，大概7%的失敗率，大大低于先前報(bào)道的類似病例中全身MTX的失敗率(25%)，雖然藥物保守治療觀察時(shí)間長，但即使在不復(fù)雜的病例中，治療后血清hCG的消退也可能需要相當(dāng)長的時(shí)間[10]。

喬平進(jìn)(成人外科，主任醫(yī)師)：如患者在診治過程中發(fā)生失血性休克，往往需急診手術(shù)治療，我科將積極聯(lián)合處理。鑒于REP傾向于沿大血管植入，多學(xué)科協(xié)作、充分暴露和準(zhǔn)備大量輸血是必不可少的，建議選擇開腹手術(shù)治療，但手術(shù)面臨大出血風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前放置雙J管，可考慮行腹主動(dòng)脈阻斷術(shù)。

胡祖榮(麻醉科，主任醫(yī)師)：若本病例擬行手術(shù)治療，術(shù)前需充分評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)，建議術(shù)前充分備血，術(shù)中需行頸動(dòng)脈穿刺置管，準(zhǔn)備好術(shù)中大出血急需的補(bǔ)液通路，術(shù)中將密切監(jiān)護(hù)患者生命體征、血氧、出入量等指標(biāo)，做好循環(huán)支持，術(shù)后做好鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜。

曾俐琴(婦科，主任醫(yī)師)：感謝各科室的協(xié)助診治和建議。由于罕見性和復(fù)雜性，REP的診治是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。當(dāng)接診停經(jīng)合并腹痛的患者時(shí)，務(wù)必行血hCG檢查。當(dāng)陰道超聲檢查陰性時(shí)，需完善腹部CT或MRI檢查排除REP。腹腔鏡不僅是REP的確診工具，也是治療的重要手段。采用腹腔鏡治療腹腔后妊娠的婦科醫(yī)生應(yīng)該接受良好的培訓(xùn)，熟練掌握腹膜后解剖，并準(zhǔn)備在出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥時(shí)改為開腹手術(shù)，必要時(shí)多學(xué)科協(xié)同手術(shù)[11]。如藥物保守治療要向患者交代風(fēng)險(xiǎn)，若藥物保守治療過程中發(fā)生活動(dòng)性內(nèi)出血，仍需中轉(zhuǎn)手術(shù)治療。

5 后續(xù)報(bào)道

經(jīng)多學(xué)科病例討論，患者于2016年5月17日行CT監(jiān)視下經(jīng)背部孕囊穿刺注射MTX 100 mg殺胚治療，穿刺點(diǎn)位于第2腰椎左旁4.5 cm，沿第2腰椎橫突下緣進(jìn)針，進(jìn)針深度9.5 cm；術(shù)中注射器可抽出清亮的液體約3 mL，送檢病理提示：涂片見滲出物，偶見羊齒狀結(jié)晶狀物，符合羊水成份。羊水hCG：3 288.81 IU/L，此后動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血hCG/腹部CT等相關(guān)檢驗(yàn)檢查(詳見表1)，患者于藥物殺胚治療后第7天(2016年5月25日)血hCG對(duì)比藥物殺胚前值下降>50%，患者無腹痛、腰痛等不適，遂予當(dāng)日出院，2016年10月首次血hCG<1.2 IU/L。

隨訪：定期隨訪及監(jiān)測(cè)血hCG，出院后(2016年7月)2個(gè)月患者恢復(fù)月經(jīng)，隨訪至2018年7月血hCG均陰性，腹部CT提示：左側(cè)腎門前下方、腰大肌前方、腹主動(dòng)脈左旁見一稍高密度影，大小約1.03 cm×0.99 cm×1.60 cm(2017年11月2日大小約1.14 cm×1.11 cm×1.63 cm)，無明顯血供。

表1 藥物殺胚后hCG及腹部CT變化

通過本病例報(bào)道，提高臨床醫(yī)生對(duì)REP的認(rèn)識(shí)，應(yīng)促進(jìn)多科協(xié)作和討論，不僅對(duì)患者有益，更加強(qiáng)了各相關(guān)科室對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以最合理的治療方案獲得最大的益處，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生。