李智敏，吳歆怡，陳文芬，彭秀紅，曾俐琴

1 主持人

廣東省婦幼保健院婦科曾俐琴主任醫(yī)師

2 病例匯報(bào)人

廣東省婦幼保健院婦科吳歆怡住院醫(yī)師

3 病例摘要

患者,女，35歲，因“停經(jīng)36 d，陰道流血1 d，下腹痛半天”于2020年5月26日入院，LMP：2020年4月20日，入院前日自測尿人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)陽性，并有少許陰道流血，伴下腹墜痛半天入院?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，月經(jīng)周期28～30 d，月經(jīng)期5～7 d，無痛經(jīng)。既往體健，否認(rèn)高血壓，糖尿病等病史。生育史：G3P1A1E1，剖宮產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次，2015年因輸卵管妊娠于外院行腹腔鏡右側(cè)輸卵管開窗取胚手術(shù)，現(xiàn)有生育需求，自訴本次妊娠未服用促排卵藥物或人工助孕等，為自然妊娠。入院查體：T 36.5°，P 96次/min，R 20 次/min，Bp 102/68 mmHg，下腹部壓痛陽性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，已婚式，陰道暢，可見少許暗紅色血液，宮頸光滑，宮頸舉痛及搖擺痛陽性，子宮前位，飽滿，形態(tài)規(guī)則，輕壓痛，活動度可，右側(cè)附件區(qū)壓痛明顯，左側(cè)附件區(qū)無明顯壓痛。入院后查靜脈血β-hCG:8 191.77 IU/L，孕酮97 nmol/L。陰道彩超(見圖1)：子宮宮體三徑4.5 cm×4.7 cm×4.9 cm，宮腔內(nèi)未見孕囊。宮內(nèi)膜厚1.2 cm，子宮右旁可見一混合性包塊2.9 cm×2.2 cm，其內(nèi)及周邊可見豐富血流信號。子宮直腸窩可見無回聲區(qū)9.7 cm×5.1 cm。陰道后穹窿穿刺抽出不凝血10 mL送檢，查盆腔積血β-hCG 8 179.39 IU/L，腹腔血hCG/靜脈血hCG=0.99。

注：A圖宮腔內(nèi)未見孕囊，宮內(nèi)膜厚1.2 cm，子宮前壁瘢痕處未見異?；芈?，子宮直腸窩可見無回聲區(qū)；B圖子宮右旁可見一混合性包塊2.9 cm×2.2 cm，其內(nèi)及周邊可見豐富血流信號。

注：A圖腹腔鏡下見盆腔內(nèi)積血約200 mL；B圖腹腔鏡下見右側(cè)輸卵管壺腹部一破裂口長約1 cm，破口處可血塊堵塞。

鑒于患者盆腔包塊，盆腔內(nèi)出血，完善相關(guān)檢查后于2020年5月26日行腹腔鏡探查手術(shù)(見圖2)，術(shù)中見右側(cè)輸卵管壺腹部一破裂口長約1 cm，破口處見大小約3 cm×3 cm×2 cm血塊堵塞，子宮直腸窩見暗紅色積血約200 mL。遂行腹腔鏡下右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)后病理提示：(右側(cè)輸卵管妊娠)凝血及絨毛組織，符合輸卵管妊娠。術(shù)后第1天復(fù)查靜脈血β-hCG 5 706 IU/L，術(shù)后第3天建議復(fù)查血hCG，但患者拒絕并要求出院，囑門診每周復(fù)查血hCG。

2020年6月5日患者突發(fā)陰道流血，自訴超過月經(jīng)量(具體量不詳)，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，予急診診刮(具體過程不詳)，診刮病理提示：(宮腔組織物)見退變絨毛及蛻膜組織。2020年6月18日患者在家中無明顯誘因再次出現(xiàn)超過月經(jīng)量的陰道流血，遂急診來我院就診。查體：患者生命體征平穩(wěn)，陰道內(nèi)見中等量血塊，宮頸口未見活動性出血。急診B超(圖3，見彩插1)提示：宮腔內(nèi)見無回聲區(qū)，大小約2.2 cm×0.7 cm，子宮峽部前壁見一個(gè)混合性回聲，范圍約3.4 cm×2.6 cm，邊界不清，稍向外突起，峽部前壁肌層菲薄顯示不清，膀胱壁尚連續(xù)。提示：宮腔內(nèi)無回聲聲像——積血子宮峽部前壁混合性聲像，考慮子宮瘢痕妊娠。靜脈血β-hCG 3 592.94 IU/L。余檢查、檢驗(yàn)均無異常(血紅蛋白110 g/L)。

4 多學(xué)科討論

曾俐琴(婦科，主任醫(yī)師)：患者為生育期女性，5月26日因輸卵管妊娠破裂在我院行腹腔鏡右側(cè)輸卵管切除術(shù)，術(shù)后23 d內(nèi)兩次無誘因出現(xiàn)超過月經(jīng)量陰道出血，B超提示不排除瘢痕妊娠可能。此類病例較少見，邀請各相關(guān)科室(婦科，生殖中心，超聲科，麻醉科，護(hù)理，醫(yī)務(wù)科)對該病例進(jìn)行討論，明確診斷，分析第一次住院漏診的原因，并提出進(jìn)一步治療方案，通過分析總結(jié)該病例，吸取教訓(xùn)。

劉向嬌(超聲科，副主任醫(yī)師)：超聲科回顧分析了該病例超聲圖像，該患者第1次住院超聲圖像主要表現(xiàn)為附件包塊和盆腔積液，宮腔內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，內(nèi)膜厚1.2 cm，宮腔下段瘢痕處亦未發(fā)現(xiàn)異常，可能是宮腔內(nèi)孕囊發(fā)育較遲緩，早期未顯現(xiàn)出來?，F(xiàn)再次住院的超聲圖像表現(xiàn)為子宮下段前壁瘢痕處混合性包塊，其內(nèi)部及周邊見豐富血流信號，包塊略外向突，瘢痕處子宮肌層較菲薄，但還是連續(xù)，根據(jù)圖像診斷II型瘢痕妊娠?；仡櫡治鲈摬±龑Τ暱坪苡幸饬x，應(yīng)積累經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)。

陳文芬(婦科，主治醫(yī)師)：患者第1次住院超聲提示內(nèi)膜厚1.2 cm，因患者有生育要求，為減少宮腔內(nèi)膜傷害，術(shù)中未行診刮術(shù)。若當(dāng)時(shí)腹腔鏡同時(shí)行診刮術(shù)，能否早期發(fā)現(xiàn)瘢痕妊娠存在？

余凡(婦科，副主任醫(yī)師)：患者“宮內(nèi)外復(fù)合妊娠——輸卵管妊娠合并剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠”診斷基本確立。該病例臨床較少見，患者第1次住院停經(jīng)僅36 d，妊娠時(shí)間較短，導(dǎo)致B超僅發(fā)現(xiàn)附件包塊，子宮瘢痕處未發(fā)現(xiàn)異常，隨著時(shí)間推移，宮腔內(nèi)妊娠孕囊生長，巧合的是孕囊剛好種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，第1次住院若行診刮術(shù)，因孕囊未種植，不排除同樣出現(xiàn)漏診的可能。瘢痕妊娠若繼續(xù)妊娠，日后有發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致子宮切除率、胎兒死亡率、早產(chǎn)率、新生兒病死率、孕產(chǎn)婦病死率等增高，加之該患者之前曾外院行診刮術(shù)，建議盡早終止瘢痕妊娠。

李智敏(婦科，主任醫(yī)師)：同意目前“復(fù)合妊娠——輸卵管妊娠合并剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠”診斷，該病例雖較特殊，容易漏診、誤診，但從診治過程中仍可發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)。首先，患者第1次住院靜脈血β-hCG 8 191.77IU/L，陰道后穹隆穿刺盆腔積血β-hCG 8 179.39 IU/L。腹腔血hCG/靜脈血hCG=0.99。輸卵管妊娠發(fā)生流產(chǎn)或破裂時(shí)，孕囊種植在輸卵管黏膜部位出血，其滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的hCG隨血直接進(jìn)入腹腔，則進(jìn)入靜脈血中的hCG相對較少，另外，腹腔積血中hCG較靜脈血中hCG代謝慢，故經(jīng)陰道后穹隆穿刺抽出的腹腔血hCG水平高于靜脈血hCG水平[1-2]。依據(jù)此理論，當(dāng)腹腔血hCG與靜脈血hCG比值>1，輸卵管妊娠診斷基本明確，當(dāng)比值<1，可能為宮內(nèi)妊娠合并盆腔出血，比值等于1為宮內(nèi)外復(fù)合妊娠[3-5]。本病例患者比值為0.99，約等于1，初次救治時(shí)應(yīng)考慮到復(fù)合妊娠的可能，不能因手術(shù)發(fā)現(xiàn)為輸卵管破裂，術(shù)后病理證實(shí)為輸卵管妊娠就忽略了可能同時(shí)存在其他部位妊娠的可能。其次，患者術(shù)后第1天復(fù)查靜脈血β-hCG為5 706 IU/L，與術(shù)前相比，下降不理想，不到50%，應(yīng)考慮輸卵管妊娠絨毛移位種植或合并其他部位妊娠的可能。若當(dāng)時(shí)關(guān)注這些異常，向患者強(qiáng)調(diào)復(fù)查靜脈血hCG的重要性，及時(shí)復(fù)診，可能會提前診斷瘢痕妊娠，減少患者兩次陰道出血的傷害。

彭秀紅(婦科，主任醫(yī)師)：該患者目前診斷瘢痕妊娠，鑒于患者已發(fā)生兩次陰道出血，建議及早手術(shù)治療?；颊?3 d前才行腹腔鏡手術(shù)，為減少開腹手術(shù)給患者造成的心理創(chuàng)傷，建議行陰道手術(shù)清除瘢痕妊娠組織物。另外，該患者兩次輸卵管妊娠，一次瘢痕妊娠，右側(cè)輸卵管已切除，患者若下次計(jì)劃妊娠，需采取何種方式受孕較合適，孕前需完善哪些檢查，希望生殖中心提出寶貴意見。

董梅(生殖中心，主任醫(yī)師)：患者35歲，既往剖宮產(chǎn)1次，人工流產(chǎn)1次，2015年因輸卵管妊娠行右側(cè)輸卵管妊娠開窗取胚術(shù)，23 d前再次因輸卵管妊娠行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，目前因瘢痕妊娠需再次手術(shù)。若患者有生育需求，建議下次計(jì)劃妊娠前夫妻雙方行全面系統(tǒng)檢查，男方行精液檢查，女方除一般常規(guī)孕前檢查外，重點(diǎn)評估：① 卵巢功能，包括月經(jīng)情況，內(nèi)分泌六項(xiàng)，抗苗勒管激素，卵巢竇卵泡計(jì)數(shù)，卵巢體積測量等。② 輸卵管造影評估左側(cè)輸卵管通暢情況。③ 宮腔鏡檢查評估宮腔形態(tài)，子宮內(nèi)膜及瘢痕恢復(fù)情況等。綜合上述評估后決定患者是自然受孕還是行輔助生殖受孕。

龍璐璐(護(hù)理部，副主任護(hù)師)：患者輸卵管妊娠術(shù)后因陰道出血再次住院，護(hù)理方面要做好患者溝通，監(jiān)測患者生命體征，若再次出現(xiàn)陰道大量出血或心率、血壓異常，需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。術(shù)后需要做好患者床邊護(hù)理，防止跌倒，預(yù)防血栓等并發(fā)癥發(fā)生。

楊世輝(麻醉科，主任醫(yī)師)：患者目前生命體征平穩(wěn)，心肺腦等臟器耐受力可，無手術(shù)禁忌，無麻醉禁忌。婦科若擬行手術(shù)治療，麻醉科將全力配合，根據(jù)不同手術(shù)方式選擇相應(yīng)麻醉方式。若行腹腔鏡手術(shù)可選擇氣管全麻，開腹手術(shù)可選擇氣管全麻或硬膜外麻醉，陰式手術(shù)可選擇腰麻或骶麻。瘢痕妊娠手術(shù)需注意術(shù)中出血情況，建議術(shù)前備血，術(shù)中一旦發(fā)生大出血，啟動預(yù)警方案，防止彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)發(fā)生。術(shù)中將密切監(jiān)護(hù)患者生命體征，血氧等指標(biāo)。術(shù)后根據(jù)情況，必要時(shí)需轉(zhuǎn)內(nèi)科ICU監(jiān)護(hù)治療。

譚光明(醫(yī)務(wù)科，主任醫(yī)師)：該患者屬于二次非計(jì)劃住院，應(yīng)進(jìn)行分析總結(jié)。目前需制定合理手術(shù)方案及預(yù)警搶救流程。需與患者及家屬做好病情、手術(shù)溝通，避免不良情緒產(chǎn)生，避免醫(yī)療投訴的發(fā)生。婦科需組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)該病例，分析漏診、誤診的原因，制定科內(nèi)質(zhì)控流程，避免同類事件再次發(fā)生。

曾俐琴(婦科，主任醫(yī)師)：非常感謝各相關(guān)科室的寶貴意見和建議?；颊摺拜斅压苋焉锖喜⑵蕦m產(chǎn)切口瘢痕妊娠”診斷基本確立，目前需要處理瘢痕妊娠問題。瘢痕妊娠根據(jù)分型選擇相應(yīng)處理方式。2016年剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診治專家共識提出，瘢痕妊娠分型主要按超聲顯示妊娠囊生長方向，及子宮前壁妊娠囊與膀胱之間子宮肌層厚度進(jìn)行分型，包括I，II，III型[6-7]。治療方式包括：1.清宮術(shù)：I型瘢痕妊娠孕周<8周可以行超聲監(jiān)視下/宮腔鏡下清宮，II、III型或孕≥8周瘢痕妊娠，如果行清宮術(shù)，術(shù)前需行預(yù)處理，如子宮動脈栓塞或甲氨蝶呤藥物治療，以減少術(shù)中出血。2.瘢痕妊娠物清除術(shù)及瘢痕修補(bǔ)術(shù)：清除妊娠物同時(shí)切除子宮瘢痕組織，并可以進(jìn)行子宮前壁修補(bǔ)，修復(fù)薄弱的前壁組織，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)[8-11]。手術(shù)方式可以選擇開腹、腹腔鏡或陰道。根據(jù)該患者超聲情況，初步診斷為II型瘢痕妊娠，患者此前曾行清宮1次，效果不佳，故不建議再次行清宮術(shù)?？梢孕虚_腹或經(jīng)陰道瘢痕妊娠物清除術(shù)，經(jīng)陰式手術(shù)方式更微創(chuàng)，患者容易接受。但術(shù)前談話要向患者交代病情及風(fēng)險(xiǎn)，若手術(shù)過程中發(fā)生不可控制大出血，必要時(shí)需中轉(zhuǎn)開腹，甚至切除子宮。術(shù)前要備血，術(shù)中一旦發(fā)生大出血，要啟動搶救流程，預(yù)防不良并發(fā)癥發(fā)生。

該病例臨床較罕見，出現(xiàn)漏診、誤診，除缺乏相應(yīng)臨床經(jīng)驗(yàn)外，也一定程度上反映了臨床醫(yī)生麻痹大意，缺乏責(zé)任心，患者第一次住院超聲提示子宮內(nèi)膜厚度1.2 cm，腹腔鏡手術(shù)同時(shí)若行宮腔診刮可能會避免后續(xù)瘢痕妊娠發(fā)生。患者術(shù)后血hCG下降不理想，主治醫(yī)師沒有分析原因，若出院前再次復(fù)查血hCG和B超可能會減少漏診發(fā)生?；颊呶醇皶r(shí)復(fù)診，主管醫(yī)師若及時(shí)電話聯(lián)系患者，可能會避免誤診發(fā)生。該病例漏診、誤診教訓(xùn)需全科三級醫(yī)師深刻反省，亦提醒我們在日常工作中，切勿教條化，摒棄固性思維。應(yīng)注重患者的個(gè)體化表現(xiàn)，通過蛛絲馬跡的信息來發(fā)現(xiàn)病癥的關(guān)鍵，從而做到正確全面的診斷，制定合理的治療方案，診治過程中需細(xì)心觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理隱患，杜絕醫(yī)療意外的發(fā)生。

5 后續(xù)報(bào)道

此病例MDT討論后于2020年6月20日行陰式瘢痕妊娠組織物清除及瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中分離膀胱，見子宮下段前壁瘢痕處一大小約2 cm×3 cm紫藍(lán)色組織物突出，表面子宮肌層菲薄，血管怒張，切開瘢痕組織，見絨毛樣組織及陳舊凝血塊，部分植入瘢痕肌層內(nèi)(圖4，見彩插1)，清除組織物及凝血塊約20 g，送病理檢查，組織物中見絨毛。手術(shù)順利，術(shù)中出血約30 mL，術(shù)后第2天復(fù)查靜脈血β-hCG 297.10 IU/L，術(shù)后第3天患者出院，術(shù)后兩周復(fù)查靜脈血β-hCG 2.7 IU/L，術(shù)后1個(gè)月月經(jīng)恢復(fù)正常，復(fù)查超聲未見異常。