牛揚(yáng)威

（河南省西華縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 西華 466000）

冠心病心絞痛主要是指因冠脈粥樣硬化病變而導(dǎo)致冠脈管腔狹窄，引起心肌供血不足，進(jìn)而導(dǎo)致缺血缺氧性病變，常見胸悶及胸痛等臨床表現(xiàn)，可采取藥物治療或介入手術(shù)進(jìn)行治療，但存在術(shù)后再狹窄、抗血小板藥物抵抗等情況。瓜蔞薤白半夏湯源自《金匱要略》，可寬胸散結(jié)、化痰除痹［1-2］。本研究用瓜蔞薤白半夏湯加減輔治冠心病心絞痛療效較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共126例，均為2019年6月至2020年12月我院收治的冠心病心絞痛痰濁痹阻證患者，通過隨機(jī)原則分為對照組及觀察組各63例。對照組男37例，女26例；年齡45～81歲，平均（61.63±13.47）歲；病程1～13年，平均（4.98±0.56）年；合并糖尿病31例，合并高血壓45例；心絞痛程度分級(jí)（CCS分級(jí)）Ⅰ級(jí)39例，Ⅱ級(jí)24例。觀察組男40例，女23例；年齡47～80歲，平均（62.51±12.25）歲；病程1～15年，平均（5.10±0.77）年；合并糖尿病32例，合并高血壓43例；心絞痛程度分級(jí)（CCS分級(jí)）Ⅰ級(jí)37例，Ⅱ級(jí)26例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷符合《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》［3］。胸骨后壓迫、緊縮、沉悶、燒灼或沉重等不適感，持續(xù)期間存在典型心絞痛表現(xiàn)，誘因包括勞累、情緒過激等，經(jīng)休息、或含服硝酸酯類藥物可緩解，且經(jīng)靜息心電圖檢查能夠診斷；若心絞痛不典型者則通過心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、冠脈造影等檢查輔助診斷。

中醫(yī)診斷符合《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》［4］診斷。主要臨床表現(xiàn)包括：胸悶痛，痰多體型肥胖、頭暈嗜睡、身體沉重、大便粘膩、便后不爽，舌苔厚膩，滑脈。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①明確冠心病心絞痛診斷，痰濁痹阻證型；②意識(shí)清楚，認(rèn)知正常，無精神疾?。虎壑橥?，自愿參與。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①肥厚性心肌??；②惡性心律失常及嚴(yán)重心力衰竭等疾病者；③非痰濁痹阻證型者；④嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。虎菰煅δ墚惓?；⑥妊娠或哺乳期女性；⑦入組前30日內(nèi)接受介入手術(shù)治療者或冠脈旁路移植術(shù)治療。

2 治療方法

兩組均予以常規(guī)西藥治療。阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20130078）100mg，口服，日1次；單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940039）20mg，口服，日2次；阿托伐他汀鈣片（北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20093819）20mg，口服，日1次；若心絞痛急性發(fā)作，舌下含服硝酸甘油片（北京益民藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H11021022）0.25～0.5mg。

觀察組聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯加減治療。瓜蔞薤白半夏湯基礎(chǔ)方藥用黃芪20g，赤芍、地龍、川芎、桃仁、瓜蔞、薤白及半夏各15g，紅花10g。日1劑，水煎溫服，每次150mL，每日2次。合并高血壓加鉤藤15g，生石決明30g，牛膝30g；心前區(qū)痛劇加全蝎6g，莪術(shù)12g；心律不齊加炙甘草15g；氣短加黨參30g。日1劑，水煎，取藥汁300mL，早晚各服150mL。

兩組均持續(xù)治療2個(gè)療程（4周）。

3 觀察指標(biāo)

心電圖檢測結(jié)果。出院或轉(zhuǎn)科時(shí)統(tǒng)計(jì)，比較組間心電圖變化。顯效：T波變淺幅度大于50%或ST-T段下移幅度大于50%，甚至達(dá)到正常水平。有效：T波變淺幅度25%～50%，或ST-T段下移幅度25%～50%，但并未達(dá)到正常水平。無效：心電圖檢查有所改變，但并未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，或與治療前相比變化不明顯。

中醫(yī)證候積分。比較組間治療前及治療后中醫(yī)證候積分，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》擬定中醫(yī)證候積分標(biāo)準(zhǔn)，單項(xiàng)根據(jù)從無到重分為4個(gè)等級(jí)，分別評(píng)估為1～4分，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重，癥狀如下：①胸部疼痛；②口唇瘀紫；③舌體紅絳，舌苔厚膩；④舌下瘀絡(luò)呈粗大狀，且顏色青紫；⑤澀脈。

西雅圖心絞痛量表（SAQ）評(píng)分。共分為軀體受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作情況、治療滿意度及疾病認(rèn)知程度5大項(xiàng)，19個(gè)條目，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高表示心絞痛病情恢復(fù)情況越好，生存質(zhì)量越高。

治療前及治療后均行冠狀動(dòng)脈造影，比較冠狀動(dòng)脈狹窄程度。

心絞痛發(fā)作情況，心絞痛每周發(fā)作次數(shù)、單次發(fā)作持續(xù)時(shí)間，治療前及治療后每個(gè)療程記錄1次。

治療前后硝酸甘油每周消耗量。

不良反應(yīng)發(fā)生情況。按照肝功能異常、頭暈、胃腸道癥狀進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，比較組間不良反應(yīng)差異。

用SPSS22.0軟件行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示、用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示、用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

顯效：臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，常規(guī)活動(dòng)時(shí)心絞痛發(fā)作頻次明顯下降，心電圖檢查結(jié)果未見明顯異常。有效：臨床表現(xiàn)有一定好轉(zhuǎn)，心電圖ST段下移大于1mm，T波低平。無效：臨床表現(xiàn)、心電圖檢查結(jié)果變化不明顯，甚至加重。

5 治療效果

兩組臨床療效比較見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

兩組心電圖檢查結(jié)果比較見表2。

表2 兩組心電圖檢查結(jié)果 例（%）

兩組中醫(yī)證候積分比較見表3。

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表3 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

分組 例 治療前 治療后 t P觀察組 63 17.30±2.51 7.64±1.95 24.123 0.000對照組 63 17.57±2.81 9.54±2.01 18.448 0.000 t 0.569 5.385 P 0.571 0.000

兩組治療前后SAQ評(píng)分比較見表4。

表4 兩組治療前后SAQ評(píng)分比較 （分，±s）

表4 兩組治療前后SAQ評(píng)分比較 （分，±s）

分組 例 時(shí)間 軀體受限程度 心絞痛穩(wěn)定狀態(tài) 心絞痛發(fā)作情況 治療滿意度 疾病認(rèn)知程度觀察組 63 治療前 53.64±8.41 58.95±10.64 60.11±5.14 62.20±8.74 54.45±6.95治療后 70.10±10.46 80.34±12.57 75.80±6.40 75.63±7.60 67.58±7.92 t 9.734 10.309 15.172 9.204 9.891 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組 63 治療前 54.44±8.36 58.16±11.48 61.13±4.85 63.52±7.91 55.45±7.57治療后 63.46±5.18 73.53±11.85 66.85±9.53 70.66±7.15 61.41±7.53 t 7.280 7.394 4.246 5.315 4.431 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000組間治療前t 0.536 0.401 1.146 0.889 0.772 P 0.593 0.689 0.254 0.376 0.441組間治療后t 4.515 3.129 6.188 3.781 4.481 P 0.000 0.002 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較見表5。

表5 兩組治療前后冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較 （%，±s）

表5 兩組治療前后冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較 （%，±s）

分組 例 治療前 治療后 t P觀察組 63 75.53±7.49 58.73±5.81 14.067 0.000對照組 63 75.68±7.55 63.22±6.95 9.637 0.000 t 0.112 3.934 P 0.911 0.000

兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較見表6。

表6 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 （±s）

表6 兩組治療前后心絞痛發(fā)作情況比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

分組 例 心絞痛發(fā)作次數(shù)（次/周） 單次持續(xù)時(shí)間（min）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 63 7.69±0.59 2.57±0.68*7.91±0.76 2.62±0.83*對照組 63 7.70±0.62 4.35±0.75*7.89±0.89 4.42±0.80*t 0.093 13.956 0.136 12.394 P 0.926 0.000 0.892 0.000

兩組治療前后硝酸甘油消耗量比較見表7。

表7 兩組治療前后硝酸甘油消耗量比較 （mg/周，±s）

表7 兩組治療前后硝酸甘油消耗量比較 （mg/周，±s）

分組 例 治療前 治療后 t P觀察組 63 3.19±0.42 1.27±0.18 33.351 0.000對照組 63 3.26±0.37 2.32±0.31 15.457 0.000 t 0.993 23.249 P 0.323 0.000

兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較見表8。

表8 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）

6 討 論

近年來，冠心病急性期死亡率明顯下降，但冠心病心絞痛對患者活動(dòng)耐量、生存質(zhì)量均可造成負(fù)面影響，且可發(fā)展成為惡性心律失常以及心率衰竭等疾病。冠心病動(dòng)脈粥樣硬化性病變導(dǎo)致管腔狹窄，引起缺血缺氧，且冠脈粥樣硬化性病變與血脂異常、體內(nèi)炎癥、氧化應(yīng)激反應(yīng)、血管內(nèi)皮細(xì)胞功能受損等有關(guān)。很多冠心病患者血脂多增高，血脂過高，很容易引起體內(nèi)血管氧化，或內(nèi)皮細(xì)胞損傷，而血管內(nèi)皮缺血缺氧損傷能夠從一定程度上誘發(fā)炎性反應(yīng)，進(jìn)一步加劇動(dòng)脈粥樣硬化病變。冠心病心絞痛多急性發(fā)作，隨著病情向前發(fā)展，多因心肌細(xì)胞有效灌注無法滿足日常所需、微循環(huán)障礙等導(dǎo)致心功能下降，特別嚴(yán)重者甚至可出現(xiàn)心力衰竭，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。因此需予以藥物等措施，調(diào)整血脂、抑制炎癥，提升血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。阿司匹林、單硝酸異山梨酯、阿托伐他汀鈣聯(lián)用是目前臨床用于冠心病心絞痛治療的常用方案，其中阿司匹林可有效抑制血小板聚集，是目前臨床最為常用的抗血小板藥物之一。而單硝酸異山梨酯則是臨床常用的長效抗心絞痛藥物，通過釋放氧化氮刺激環(huán)一磷酸鳥苷釋放，從而擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)。阿托伐他汀鈣則可通過抑制與脂質(zhì)合成密切相關(guān)的酶活性改善血脂代謝，被廣泛應(yīng)用于心腦血管疾病的治療和預(yù)防。3種藥物作用機(jī)制不同，聯(lián)用可彌補(bǔ)單一藥物不足，進(jìn)而提高臨床治療效果。而硝酸甘油作用機(jī)制與單硝酸異山梨酯基本一致，但硝酸甘油通過舌下含服可被快速吸收，能快速緩解心絞痛癥狀。

冠心病心絞痛屬中醫(yī)“胸痹”、“心痛”范疇。為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛為氣虛，標(biāo)實(shí)則包括痰濁、血瘀等［6］。冠心病患者以中老年群體為高發(fā)人群，存在痰濁等病理變化。冠心病患者體內(nèi)心氣虧虛，血無以推行，瘀阻心脈，氣虛則水濕運(yùn)化無力，內(nèi)聚為痰，痰瘀互結(jié)，阻于心脈，積為斑塊，血脈不通則痛，引發(fā)胸痹，故需通經(jīng)除痹［7］。瓜蔞薤白半夏湯方中瓜蔞滌痰寬胸，薤白理氣散結(jié)，半夏化痰燥濕。諸藥合用，可益氣活血、寬胸通痹、化痰散結(jié)、行氣開郁，且隨癥加減，能夠滿足臨床個(gè)性化治療需求［8］。研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、心電圖改善總有效率、治療后SAQ各維度評(píng)分均高于對照組，而治療后中醫(yī)證候積分、冠狀動(dòng)脈狹窄程度、心絞痛發(fā)作次數(shù)及單次持續(xù)時(shí)間、硝酸甘油消耗量均低于對照組。證實(shí)在常規(guī)西藥方案基礎(chǔ)上聯(lián)用瓜蔞薤白半夏湯加減治療冠心病心絞痛痰濁痹阻證，能夠理氣散結(jié)、祛痰開胸、活血化瘀，對冠心病心絞痛的治療效果、改善病情程度好于單用常規(guī)西藥治療，且不良反應(yīng)低于單用常規(guī)西藥治療。

瓜蔞薤白半夏湯加減輔治冠心病心絞痛痰濁痹阻證臨床效果及安全性均較好。