齊鵬遠，黃 蕾

（河南省南陽市中心醫(yī)院中藥科，河南 南陽 473000）

急性闌尾炎（AA）發(fā)病率居各種急腹癥之首，是外科常見病，發(fā)病后會出現(xiàn)右下腹痛、反跳痛等，可伴有持續(xù)伴陣發(fā)性的惡心、嘔吐［1］。腹腔鏡闌尾切除術（LA）是目前治療該病的有效手段，具備診斷、治療雙重功能，且創(chuàng)傷小、疼痛輕，能夠迅速解除病痛［2］。LA雖屬微創(chuàng)手術，但術中難免會造成不同程度的胃腸功能障礙，不利于早期胃腸功能恢復，影響患者康復進程。AA屬中醫(yī)“腸癰”的范疇，病位在腸腑，多因過食油膩生冷、情志不暢、外邪侵襲等傷及脾胃及腸腑，導致腸腑氣機壅塞，氣虛凝滯，郁而化熱，瘀熱相博，血敗肉腐而發(fā)為本病，治療的關鍵在于清熱解毒、消癰散結?！督饏T要略》中記載的大黃牡丹湯具有散結消腫、瀉熱破結，《傷寒論》中記載的葛根芩連湯具有解表清里之效。本研究在LA術后用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味干預效果較好，報道如下。

1 臨床資料

共65例，均為2018年1月至2021年1月我院收治患者，用隨機數(shù)字表法分為對照組33例和觀察組32例。對照組男17例，女16例；年齡18～71歲，平均（33.56±4.08）歲；病程2～22h，平均（10.84±2.02）h；疾病類型為單純性AA16例、壞疽穿孔性AA4例，化膿性AA13例。觀察組男18例，女14例；年齡20～68歲，平均（33.62±4.10）歲；病程3～25h，平均（11.12±1.92）h；疾病類型為單純性AA14例，壞疽穿孔性AA6例，化膿性AA12例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標準：①西醫(yī)診斷符合《外科學》［3］的相關標準。右下腹痛，呈漸進性加重，可伴有腹瀉、乏力、頭暈頭痛、發(fā)熱等；腰大肌試驗、結腸充氣、閉孔內肌試驗為陽性，麥氏點固定壓痛，伴有腹膜刺激征，右下腹觸及包塊，腹部B超顯示腫大的闌尾或膿腫，白細胞計數(shù)及中性粒細胞比率上升。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》［4］中瘀滯化熱型。右下腹痛加劇，有明顯跳痛及肌緊張，便秘溲赤，發(fā)熱口干，苔黃或黃膩、舌質紅，脈弦滑數(shù)。

納入標準：年齡大于等于18歲，臨床資料完整，符合中西醫(yī)診斷標準，語言、認知功能正常，患者知情同意。

排除標準：重要臟器功能異常，對本研究所使用藥物過敏，精神疾病，合并嚴重、復雜內科疾病。

2 治療方法

所有患者均用LA治療。全麻，做1cm長弧形切口于臍下緣，建立CO2氣腹，壓力為14mmHg，置入10mmTrocar及腹腔鏡，然后分別做0.5cm、1.0cm切口于右下腹麥氏點及相應對側切口，Trocar穿刺后分別置入分離鉗和彈簧鉗。沿結腸帶尋找病變闌尾，游離闌尾系膜，分離出闌尾動脈后行鈦夾夾閉，緊貼闌尾壁將系膜切斷至闌尾根部，超聲刀灼燒殘端以代替包埋。

術后予以常規(guī)治療，補液維持水電解質平衡，補充能量、氨基酸進行營養(yǎng)支持。同時靜滴甲硝唑氯化鈉注射液（廣東怡翔制藥有限公司，國藥準字H20113496），每次100mL，日2次；在0.9%氯化鈉注射液100mL中加入頭孢他啶（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準字H44021366）4.0g靜滴，日2次。

觀察組加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療。藥用葛根、蒲公英、金銀花、野菊花各20g，牡丹皮、大黃各15g，川楝子、赤芍各12g，冬瓜仁、桃仁各10g，黃連、黃芩各9g，芒硝、甘草各8g。水煎取汁400mL，分早晚2次溫服，日1劑。

兩組均連續(xù)治療7d。

3 觀察指標

中醫(yī)證候積分：對右下腹痛、便秘溲赤、發(fā)熱口干3項中醫(yī)癥狀按照無、輕度、中度、重度計0～3分，評分越高表示癥狀越嚴重。

胃腸功能和切口愈合時間：記錄胃腸功能指標，包括腸鳴音、排氣、排便恢復時間，并記錄切口愈合時間。

炎癥因子水平和免疫功能：于術前、術后7d抽取清晨空腹靜脈血5mL，檢測炎癥因子水平，包括C反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、白細胞（WBC）計數(shù)、中性粒細胞百分數(shù)（NEU）；并采用美國貝克曼流式細胞儀檢測CD4+、CD8+及CD4+/CD8+比值。

并發(fā)癥：如切口感染、腸梗阻、腸黏連、腹腔殘余膿腫等。

不良反應：如惡心、嘔吐、頭暈等。

4 治療結果

兩組中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 右下腹痛 便秘溲赤 發(fā)熱口干治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 1.78±0.22 1.03±0.14* 1.74±0.18 1.05±0.16* 1.81±0.23 0.98±0.20*觀察組 32 1.84±0.19 0.72±0.16* 1.81±0.20 0.74±0.13* 1.77±0.19 0.65±0.12*t 1.175 8.320 1.484 8.558 0.763 8.035 P 0.244 0.000 0.143 0.000 0.448 0.000

兩組胃腸功能恢復和切口愈合時間見表2。

表2 兩組胃腸功能恢復和切口愈合時間比較 （d，±s）

表2 兩組胃腸功能恢復和切口愈合時間比較 （d，±s）

組別 例 腸鳴音恢復時間 排氣恢復時間 排便恢復時間 切口愈合時間對照組 33 1.32±0.35 1.42±0.20 1.63±0.24 9.05±2.15觀察組 32 1.04±0.23 1.10±0.14 1.16±0.15 6.24±1.08 t 3.799 7.451 9.433 6.626 P 0.000 0.000 0.000 0.000

兩組治療前后炎癥因子水平比較見表3。

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子水平比較 （±s）

組別 例 CRP（mg/L） ESR（mm/h） TNF-α（pg/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 50.24±6.72 24.23±3.08* 31.16±7.20 23.55±2.34* 76.51±14.17 79.52±18.23*觀察組 32 51.13±6.33 12.45±2.47* 31.22±7.55 17.21±2.32* 77.22±14.18 68.44±13.78*t 0.549 16.979 0.033 10.967 0.202 2.758 P 0.585 0.000 0.974 0.000 0.841 0.008

續(xù)表3

兩組治療前后免疫功能指標比較見表4。

表4 兩組治療前后免疫功能指標比較 （±s）

表4 兩組治療前后免疫功能指標比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例 CD4+（%） CD8+（%） CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 33 42.14±5.22 23.45±5.21* 36.11±4.78 23.65±4.15* 1.62±0.14 1.08±0.20*觀察組 32 42.22±5.08 29.62±5.16* 36.32±4.37 28.17±4.24* 1.59±0.12 1.33±0.21*t 0.063 4.796 0.185 4.343 0.926 4.916 P 0.950 0.000 0.854 0.000 0.358 0.000

兩組并發(fā)癥比較見表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

不良反應：治療期間兩組未見明顯不良反應。

5 討 論

LA是當前治療AA的有效手段，手術切口小，且腹腔鏡直視下可獲得較佳的手術視野，精準切除病灶組織，利于術后恢復。然而受麻醉藥物、手術損傷腸道等因素的影響，會影響術后胃腸功能恢復，易出現(xiàn)腸粘連、腸梗阻等并發(fā)癥，加劇腹部疼痛，且胃腸功能若不能及時的恢復可造成機體免疫功能紊亂，抵抗力下降，故術后盡早促進腸道功能恢復尤為重要［5-6］。西醫(yī)針對LA術后主要采用抗感染、營養(yǎng)支持、補液等常規(guī)治療。中醫(yī)關于腸癰早有記載，如《醫(yī)燈續(xù)焰》記載：“腸癰者，……不節(jié)食欲，不適寒溫，或積垢瘀凝，或敗血留滯，……，久郁不化成熱，久熱腐膿，而癰斯成矣［7］?！痹敿氷U述腸癰的病因病機，病因為飲食不節(jié)、寒熱交替不適，病機為氣滯、血瘀、熱壅，治療應施以散結消腫、瀉熱破結、活血祛瘀之法。

研究表明，在AA患者血清中炎癥因子水平顯著升高［8］。此外，手術會對機體產生創(chuàng)傷，可引起炎癥應激反應，進一步加劇炎癥反應。CD4+、CD8+是重要的免疫系統(tǒng)調節(jié)因子，前者負責對外來病原等進行殺滅，后者負責制約CD4+殺傷能力，避免過度免疫［8］。本研究結果顯示，治療后觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，腸鳴音、排氣、排便恢復及切口愈合時間短于對照組，CRP、ESR、TNF-α、IL-6、WBC計數(shù)、NEU水平低于對照組，CD4+、CD8+及CD4+/CD8+高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，治療期間兩組未見明顯不良反應，表明在AA患者行LA術后加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療可緩解臨床癥狀，改善胃腸功能和免疫功能，促進炎癥吸收，且并發(fā)癥少，安全可靠。葛根芩連湯合大黃牡丹湯方中蒲公英消腫散結、清熱解毒，金銀花、野菊花清熱解毒、宣散風熱，牡丹皮、赤芍活血化瘀、清熱涼血、消炎止痛，大黃解毒化瘀、清熱瀉下，川楝子清肝火、瀉郁熱，冬瓜仁利水消腫、清熱解毒，桃仁活血化瘀，芒硝瀉火消腫、潤腸通便，葛根解熱生津，黃連、黃芩瀉火解毒、清熱燥濕，甘草調和諸藥。全方有清熱解毒、散結消腫、活血祛瘀之效。現(xiàn)代藥理研究顯示，大黃中含有黃酸、大黃素、蘆薈等，可增加腸腔的滲透壓，興奮平滑肌上M膽堿受體，促進腸蠕動；牡丹皮中含有多糖、丹皮酚、總苷等成分具有抗炎、提高免疫力、鎮(zhèn)熱鎮(zhèn)痛等作用；芒硝具有高滲作用，可減少組織間隙中水分，改善局部微循環(huán)，并能夠促進腸蠕動［9-10］。在LA治療基礎上加用大黃牡丹湯可促進腸蠕動，縮短胃腸功能恢復時間，減輕機體炎癥反應，改善預后。

綜上所述，在AA行LA術后加用葛根芩連湯合大黃牡丹湯加味治療能改善胃腸功能，促進炎癥吸收，效果顯著，安全可靠，利于預后。