張三峰

（廣東省江門(mén)市蓬江區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨三區(qū)，廣東 江門(mén) 529000）

骨折是骨科常見(jiàn)病，外科手術(shù)是治療此類(lèi)疾病的有效手段，然而術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，致使靜脈血流滯緩，血液處于高凝狀態(tài)，極易誘發(fā)靜脈血栓栓塞（VTE）。VTE包含深靜脈血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞癥（PTE），前者以不同程度的患肢腫脹、疼痛為主要表現(xiàn)，后者通常伴有呼吸困難、心率加快、暈厥等癥狀，可導(dǎo)致肢體功能喪失，甚至危及患者生命安全［1］。此外，感染亦是骨科術(shù)后較為棘手的并發(fā)癥，表現(xiàn)為創(chuàng)口愈合不良、發(fā)熱、紅腫等，是導(dǎo)致手術(shù)失敗的重要原因。臨床針對(duì)骨折術(shù)后感染和栓塞通?？垢腥尽⒖鼓幬镞M(jìn)行預(yù)防，但長(zhǎng)期使用會(huì)伴諸多不良反應(yīng)［2］。本研究在骨科術(shù)后應(yīng)用桃紅四物湯加減預(yù)防感染和栓塞效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2018年12月至2020年12月在我院行骨科手術(shù)患者，本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各40例。對(duì)照組男26例，女14例；年齡35～70歲，平均（47.62±4.26）歲；受傷至就診時(shí)間1～20h，平均（8.78±2.06）h；受傷原因?yàn)檐?chē)禍22例，摔傷15例，其他3例；骨折部位為脛腓骨骨折9例，股骨骨折13例，跟骨骨折18例。觀(guān)察組男24例，女16例；年齡37～68歲，平均（47.19±4.22）歲；受傷至就診時(shí)間2～18h，平均（8.66±2.10）h；受傷原因?yàn)檐?chē)禍23例，摔傷13例，其他4例；骨折部位為脛腓骨骨折8例，股骨骨折15例，跟骨骨折17例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［3］中瘀血阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，活動(dòng)不利，關(guān)節(jié)畸形；唇舌紫暗，脈沉或細(xì)澀。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線(xiàn)確診，年齡35～70歲，均為單側(cè)骨折，臨床資料完整，依從性好且能配合治療，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器功能障礙，多部位骨折，合并血管、神經(jīng)損傷，對(duì)本研究所使用藥物過(guò)敏，病理性骨折，開(kāi)放性、粉碎性骨折。

2 治療方法

兩組均予以常規(guī)西藥預(yù)防。術(shù)后第2天皮下注射4000IU低分子肝素鈉，日1次；頭孢曲松鈉（湖南天圣藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H43020542）0.25g溶于0.9%100mL氯化鈉注射液中靜滴，日2次。

觀(guān)察組加用桃紅四物湯加減預(yù)防。藥用熟地黃、桃仁、金銀花、川芎、當(dāng)歸、連翹各15g，三七、白芍各10g，紅花9g，水蛭6g。所有中藥材均由一方顆粒公司提供。水煎取汁200mL，分早晚2次溫服。

兩組均連續(xù)治療14d。

3 觀(guān)察指標(biāo)

降鈣素原（PCT）水平：于術(shù)后第1d、術(shù)后14d后抽取5mL空腹靜脈血，離心分離取上清液，采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測(cè)PCT。

血液流變學(xué)指標(biāo)：用LB-2A血流變分析儀（天津市唐宇醫(yī)療器械科技發(fā)展有限公司）于術(shù)后第1d、術(shù)后14d檢測(cè)紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、高切全血黏度和低切全血黏度。

疼痛、腫脹程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）于術(shù)后第1d、術(shù)后14d評(píng)估疼痛程度，分值0～10分，評(píng)分越高表示疼痛越劇烈；同時(shí)用軟尺測(cè)量患側(cè)和健側(cè)小腿周徑，以?xún)烧唛g差值評(píng)估患者腫脹程度。

凝血四項(xiàng)和D-二聚體水平：于術(shù)后第1d、術(shù)后14d后檢測(cè)凝血四項(xiàng)［凝血酶原時(shí)間（PT）、部分凝血活酶（APTT）、部分凝血酶時(shí)間（TT）和纖維蛋白原（Fbg）］和D-二聚體水平。

感染和VTE發(fā)生率，其中具備以下條件之一即可確診為PTE：①CT血管造影（CTA）可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓；②血管彩超可見(jiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓。具備以下條件之一即可確診為DVT：①肢體劇痛，股三角區(qū)明顯壓痛；②皮膚呈暗紅色，廣泛應(yīng)腫脹，體溫升高；③CTA、血管彩超等顯示有血栓形成。

4 治療結(jié)果

兩組PCT水平比較見(jiàn)表1。

表1 兩組PCT水平比較 （ug/L，±s）

表1 兩組PCT水平比較 （ug/L，±s）

組別 例 術(shù)后第1d 術(shù)后14d t P對(duì)照組 40 0.32±0.08 1.24±0.20 27.012 0.000觀(guān)察組 40 0.30±0.09 0.48±0.12 7.590 0.000 t 1.051 20.608 P 0.297 0.000

兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較見(jiàn)表2。

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組血液流變學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 紅細(xì)胞壓積（fL） 血漿黏度（mPa·s）術(shù)后第1d 術(shù)后14d t P 術(shù)后第1d 術(shù)后14d t P對(duì)照組 40 2.12±0.30 1.84±0.27 4.388 0.000 2.11±0.40 1.84±0.37 3.134 0.002觀(guān)察組 40 2.10±0.28 1.52±0.24 9.947 0.000 2.07±0.42 1.52±0.30 6.740 0.000 t 0.308 5.602 0.436 4.249 P 0.759 0.000 0.664 0.000

續(xù)表

兩組疼痛、腫脹程度比較見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS評(píng)分及腫脹程度比較 （±s）

表3 兩組VAS評(píng)分及腫脹程度比較 （±s）

組別 例 VAS（分） 小腿周徑差（cm）術(shù)后第1d 術(shù)后14d t P 術(shù)后第1d 術(shù)后14d t P對(duì)照組 40 7.06±0.67 3.38±0.45 28.837 0.000 3.44±0.79 1.68±0.40 12.571 0.000觀(guān)察組 40 6.87±0.74 1.23±0.24 45.852 0.000 3.51±0.82 0.53±0.11 22.780 0.000 t 1.204 26.662 0.389 17.532 P 0.232 0.000 0.699 0.000

兩組凝血4項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表4。

表4 兩組凝血4項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

表4 兩組凝血4項(xiàng)指標(biāo)比較 （±s）

組別 例 PT（s）APTT（s）術(shù)后第1d 術(shù)后14d t P 術(shù)后第1d 術(shù)后14d t P對(duì)照組 40 12.06±0.81 11.70±0.72 2.101 0.039 29.77±0.85 28.03±0.82 11.458 0.000觀(guān)察組 40 12.12±0.77 11.16±0.68 5.910 0.000 29.84±0.82 27.23±0.70 15.311 0.000 t 0.339 3.449 0.461 4.693 P 0.735 0.001 0.646 0.000

續(xù)表

兩組D-二聚體水平比較見(jiàn)表5。

表5 兩組D-二聚體水平比較 （fL，±s）

表5 兩組D-二聚體水平比較 （fL，±s）

組別 例 術(shù)后第1d 術(shù)后14d t P對(duì)照組 40 368.79±35.69 790.05±85.12 28.866 0.000觀(guān)察組 40 371.06±36.11 533.12±64.18 13.918 0.000 t 0.283 15.243 P 0.778 0.000

兩組感染和VTE發(fā)生比較見(jiàn)表6。

表6 兩組感染和VTE發(fā)生比較 例（%）

5 討 論

由于骨科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，加之術(shù)中麻醉藥物的應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致肌肉完全麻痹及周?chē)o脈流速減慢，從而增加術(shù)后VTE的發(fā)生率［4］。此外，骨科術(shù)后切口疼痛，患者術(shù)后需要臥床一段時(shí)間，導(dǎo)致局部血液流速減慢，進(jìn)一步增加VTE的發(fā)生［5］。而骨科術(shù)后感染與消毒不徹底、術(shù)中及術(shù)后換藥不當(dāng)、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)使術(shù)區(qū)長(zhǎng)時(shí)間暴露、內(nèi)固定物表面黏附部分微生物、自身抵抗力低下等多種因素有關(guān)，是導(dǎo)致疼痛、腫脹、骨折延遲愈合的重要原因。低分子肝素鈉具有抗血栓、抗凝的作用，是臨床預(yù)防VTE的常用藥物，但存在出血風(fēng)險(xiǎn)［6］。頭孢曲松鈉為廣譜、長(zhǎng)效抗菌藥，可通過(guò)抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮殺菌作用，但其副作用較多。

中醫(yī)認(rèn)為，骨科手術(shù)會(huì)損傷氣血、經(jīng)脈，導(dǎo)致離經(jīng)之血妄行，氣血運(yùn)行失常，氣滯血瘀，折不能續(xù)。正如《辨證錄》中記載：“跌打損傷，皆瘀血在內(nèi)而不散也。血不活者瘀不去，瘀不去則骨不能接也［7］?！盫TE屬中醫(yī)“血瘀”范疇，認(rèn)為其發(fā)病與氣滯血瘀相關(guān)；骨科術(shù)后感染屬中醫(yī)“癰疽”范疇，認(rèn)為其多因術(shù)后體虛，外邪毒侵襲，局部氣滯血瘀，邪毒熱蘊(yùn)，致使血肉腐敗，化而為膿。故預(yù)防骨科術(shù)后VTE、感染的關(guān)鍵在于活血化瘀、清熱解毒。PCT為降鈣素前體，其在人體小腸神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、肺、甲狀腺C細(xì)胞中呈低表達(dá)，但其受到感染后2h內(nèi)出現(xiàn)升高表達(dá)，6～24h內(nèi)可達(dá)到峰值，特異性較高，對(duì)于感染類(lèi)疾病的診斷具有指導(dǎo)意義。紅細(xì)胞壓積是指一定量的抗凝全血經(jīng)離心沉淀后，測(cè)得下沉的紅細(xì)胞占全血的容積比，其是影響血液黏稠度重要因素，其值越高，血漿黏度越高，發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)越高［8］。此外，凝血四項(xiàng)和D-二聚體是反映體內(nèi)血液高凝的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組PCT、紅細(xì)胞壓積、血漿黏度、全血高切黏度、全血低切黏度、VAS評(píng)分、小腿周徑差、PT、APTT、TT、D-二聚體水平、感染、DVT及PTE發(fā)生率低于對(duì)照組，F(xiàn)bg高于對(duì)照組，表明在骨科術(shù)后用桃紅四物湯加減治療可改善血液流變學(xué)和凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)、疼痛、水腫，減少栓塞和感染的發(fā)生。桃紅四物湯方中熟地黃補(bǔ)益精髓、補(bǔ)血滋陰，桃仁、紅花、當(dāng)歸活血通經(jīng)、散瘀止痛，金銀花、連翹宣散風(fēng)熱、清熱解毒，川芎祛風(fēng)止痛、活血祛瘀，三七活血定痛、化瘀止血，白芍補(bǔ)血養(yǎng)血、緩急止痛，水蛭通經(jīng)、逐瘀。諸藥合用，共奏活血化瘀、清熱解毒之效?，F(xiàn)代藥理研究顯示，桃仁、紅花、當(dāng)歸可改善血液循環(huán)，抑制炎癥介質(zhì)釋放；三七具有抗血小板聚集、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用。

綜上所述，桃紅四物湯加減用于骨科術(shù)后可改善血液流變學(xué)和凝血功能，減輕炎癥反應(yīng)、疼痛、水腫，減少栓塞和感染的發(fā)生，利于早期恢復(fù)。