黃少鵬 陳 赟

肛瘺是肛管與肛周皮膚相通的感染性管道，發(fā)病人群多為20～40歲，其發(fā)生率為1.67%～3.60%，僅次于痔，其不能自愈,必須通過手術(shù)治療。在現(xiàn)代社會(huì)，患者對待肛瘺不僅追求高的治愈率，更重視治療過程的良好體驗(yàn)、愈后的外觀及功能的恢復(fù)。所以，肛瘺治愈的關(guān)鍵不僅在于術(shù)中內(nèi)口處理、瘺管切除等，也包括術(shù)后良好的術(shù)口創(chuàng)面管理?！跋?、托、補(bǔ)”作為中醫(yī)外科的治療總則，可貫穿于外科瘡瘍病的所有階段。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)的“托、補(bǔ)”法指導(dǎo)思想，在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過程的不同階段進(jìn)行分期治療，可促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕形成，提高愈合質(zhì)量，具有廣闊的前景。筆者選擇自2018年1月—2019年12月來汕頭市中醫(yī)醫(yī)院就診并行肛瘺切除術(shù)的肛瘺患者術(shù)后運(yùn)用托、補(bǔ)法分期治療，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月—2019年12月來汕頭市中醫(yī)醫(yī)院就診并行肛瘺切除術(shù)的肛瘺患者60例，采用單盲隨機(jī)法將患者隨機(jī)分為2組，每組30例。2組一般資料(性別、年齡和肛瘺分型等)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)肛瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《肛腸病學(xué)》[1]；可耐受肛瘺切除術(shù)者；患者均知情并自愿參與，簽署知情同意書者。

表1 2組肛瘺患者一般資料比較 (例，

1.3 方法

1.3.1 治療方法2組患者均在相同醫(yī)護(hù)人員的配合下進(jìn)行麻醉及手術(shù)，術(shù)后均進(jìn)行相同的常規(guī)治療和護(hù)理干預(yù)。對照組應(yīng)用凡士林油紗貼敷于創(chuàng)面上，無菌紗布包扎，每日換藥1次。治療組應(yīng)用中醫(yī)托、補(bǔ)法理念進(jìn)行分期治療，即：(1)早期運(yùn)用“托”法，內(nèi)服自擬方托里消毒飲，外用化腐膏。①托里消毒飲：組方：生黃芪30 g，金銀花、蒲公英各15 g，菊花、紫花地丁、紫背天葵子、皂角刺、當(dāng)歸尾各10 g。每天1劑，水煎分2次服。②化腐膏組成：紅升丹(湖北省漢川縣北橋銀朱廠生產(chǎn))與生肌膏(組方包括煅石膏、白芷、冰片、當(dāng)歸、紫草等，加入凡士林，按傳統(tǒng)工藝制備成油膏制劑,由汕頭市中醫(yī)醫(yī)院制劑室提供)，按1∶50的比例調(diào)制而成，將化腐膏涂滿無菌紗布后貼敷于創(chuàng)面上并包扎，每日換藥1次。(2)中后期運(yùn)用“補(bǔ)”法，內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯，外用生肌膏。①補(bǔ)中益氣湯：組方：炙黃芪15 g，黨參、全當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生白術(shù)各10 g，炙甘草5 g。每天1劑，水煎分2次服。②生肌膏：將生肌膏涂滿無菌紗布后貼敷于創(chuàng)面上并包扎，每日換藥1次。

1.3.2 評價(jià)指標(biāo)(1)創(chuàng)面愈合率：手術(shù)結(jié)束時(shí)開始測量初始創(chuàng)面面積，并于術(shù)后第7天和第14天分別測量1次，測算創(chuàng)面面積。面積測量方法：用薄膜敷貼于手術(shù)創(chuàng)面,用勾線筆描繪創(chuàng)面邊緣,然后取薄膜覆于心電圖紙上,計(jì)算面積。創(chuàng)面愈合率=(初始創(chuàng)面面積-第N天創(chuàng)面面積)/初始創(chuàng)面面積×100%。(2)肉芽生長情況：參考《最新傷口護(hù)理學(xué)》[2]并根據(jù)臨床實(shí)際設(shè)定三級評分標(biāo)準(zhǔn)。1分(肉芽色澤鮮活，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，輕按壓無出血，呈顆粒狀)，2分(肉芽色澤淡白，和/或伴有炎性肉芽增生，輕摩擦后易出血)，3分(肉芽浮腫色澤暗紅或黏附有壞死組織，內(nèi)有空腔形成)。于術(shù)后第7天和第14天觀察并記錄肉芽生長評分。(3)創(chuàng)面愈合時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天起到愈合的總天數(shù)。(4)愈后瘢痕評分：肛瘺痊愈后1個(gè)月觀察創(chuàng)面瘢痕情況。1分：外觀瘢痕組織多，色澤較深，局部彈性差，瘢痕攣縮，甚至可見肛門畸形；2分：外觀可見少量瘢痕，切口輕凹陷，色澤較暗，局部彈性欠佳；3分：外觀無明顯瘢痕，色澤較淺，局部彈性良好。(5)不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)面愈合與肉芽生長情況2組初始創(chuàng)面面積、術(shù)后第7天的創(chuàng)面愈合率和術(shù)后第14天的肉芽生長評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而與對照組相比，治療組術(shù)后第7天的肉芽生長評分顯著更低，術(shù)后第14天的創(chuàng)面愈合率顯著更高，創(chuàng)面愈合時(shí)間顯著更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、表3。

表2 2組肛瘺患者初始創(chuàng)面面積和創(chuàng)面愈合時(shí)間比較 (例，

表3 2組肛瘺患者創(chuàng)面愈合率與肉芽生長評分比較 (例，

2.2 術(shù)口愈合后1個(gè)月瘢痕評分治療組術(shù)口愈合后1個(gè)月的瘢痕評分(2.70±0.47)分與對照組(2.73±0.45)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.253，P>0.05)。

2.3 不良反應(yīng)2組患者在研究過程中均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討論

肛瘺術(shù)后由于排便影響及局部壞死組織脫落，常需要采用一期切開，二期愈合的方式。術(shù)口完全敞開，讓肉芽組織逐漸填滿深部空腔及缺損組織，然后上皮組織爬延，瘢痕形成，從而達(dá)到二期愈合。其創(chuàng)面生長的過程分為：(1)局部炎癥反應(yīng)階段：損傷發(fā)生后立即出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，有大量的炎性細(xì)胞滲出，此過程持續(xù)3～5 d，需要保證充分的引流以及炎性壞死組織的脫離。(2)細(xì)胞增殖分化及肉芽組織形成階段：需要確保細(xì)胞的穩(wěn)定增殖和肉芽的有序排列。(3)組織重建階段：需要促使上皮組織的快速修復(fù)[3]。所以在肛瘺術(shù)后創(chuàng)面愈合過程中，筆者結(jié)合不同的創(chuàng)面生長需求，根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)的“托、補(bǔ)”法指導(dǎo)思想，用分期治療的方法來促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

中醫(yī)認(rèn)為瘡口愈合規(guī)律是：去腐生肌,肌平肉長,煨膿長肉[4]。愈合早期存在“余邪”，如膿腐、瘀血等。瘀久則化熱,熱勝則腐肉?！夺t(yī)學(xué)入門·癰疽總論》中則強(qiáng)調(diào):“瘡口不斂,由于肌肉不生,肌肉不生,由于腐肉不去”。所以肛瘺術(shù)后早期治療原則為“托”法—托腐生肌?！巴小狈橹嗅t(yī)外科疾病內(nèi)治法三大總則之一，主要用于成膿期(肉已腐成膿，但膿毒泄流不暢，腐肉不脫)，主張扶助正氣，以托毒外出[5]。但現(xiàn)已行手術(shù)切開，膿毒已可泄流而出，但腐肉仍附于機(jī)體之上，腐肉不去，邪毒不能外出，氣機(jī)不暢，則新肉不長。惟有托腐祛毒，才能生肌長肉。到了中后期，膿腐邪毒去除，但局部血脈經(jīng)絡(luò)皆斷，氣血不能運(yùn)行至此，濡養(yǎng)不利，致新肉不長，故而創(chuàng)面經(jīng)久不愈。所以“補(bǔ)”法是肛瘺中后期的治療原則——煨膿長肉，補(bǔ)氣血而經(jīng)脈生，經(jīng)脈生而氣血至，氣血至而新肉生[6]?！锻饪谱C治全書》曰:“惟以補(bǔ)中消其濕熱之毒,則何漏之不可痊哉”。亦指出“漏”后期“補(bǔ)”的重要性。

早期內(nèi)服托里消毒飲能扶助正氣，托邪外出。《醫(yī)學(xué)入門》有云：“蓋托里則氣血壯而脾胃盛，膿穢自排，毒邪自解，死肉自潰，新肉自生，瘡口自斂”。其中金銀花、菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵子為五味消毒飲組方，出自《醫(yī)宗金鑒》，可達(dá)解毒清熱、消癰排膿之功，配合化腐膏，內(nèi)外合用，更能促邪外出，祛腐排膿；腐肉不化，邪無出路，引流不暢，則瘀血阻滯，故用黃芪、當(dāng)歸尾以活血通脈化瘀，瘀血破則正氣至；加之重用生黃芪：(1)取其益氣升陽，托毒生肌的功效，能溫而不燥，補(bǔ)不斂邪；(2)“瘀久必虛”，加之內(nèi)用清熱解毒，外用托腐拔毒藥物，耗傷正氣，所以必須用生黃芪以補(bǔ)氣脫毒；(3)肛瘺患者常常有大便質(zhì)爛黏稠、腹瀉等濕毒蘊(yùn)結(jié)表現(xiàn)，黃芪可補(bǔ)脾氣以化水，脫毒運(yùn)毒[7]。化腐膏在肛瘺術(shù)后早期換藥有幾個(gè)優(yōu)勢：(1)促進(jìn)瘺管組織脫落。紅升丹是含汞的礦物藥，是中醫(yī)外科經(jīng)典外用藥。瘺管壞死組織接觸紅升丹中的汞離子，蛋白質(zhì)發(fā)生變性，與正常組織分離，從而達(dá)到托腐的作用[8]。托腐不止是腐蝕感染性的壞死組織，還能腐蝕異常病理組織-肛瘺瘺管組織。腐肉難以自脫，所以通過化腐膏的腐蝕作用，腐化成膿液排出?；嗪徐咽啵湮陡市院?，能減緩紅升丹的燥烈，減少對正常組織的刺激和腐蝕。(2)防止二次感染。紅升丹、冰片對肛瘺常見致病菌大腸埃希桿菌有強(qiáng)大的殺菌作用,通過腐化的膿液質(zhì)黏稠、無臭，能在肛瘺術(shù)口表面形成“隔離層”，阻止致病菌對于肛瘺術(shù)口的二次感染。(3)止痛作用。壞死組織及膿液的刺激，是引起肛瘺術(shù)后患者疼痛的主要原因。所以腐肉的快速脫落，加之冰片的鎮(zhèn)痛作用，可以減輕術(shù)口的疼痛[9,10]。

古人云：“無膿不生肌”“膿以來必由氣血”。所以中后期內(nèi)服補(bǔ)中益氣湯以扶助正氣，外用生肌膏以煨膿長肉。由于術(shù)后邪祛正虛，生肌無力，故重用炙黃芪以補(bǔ)中益氣：黨參、白術(shù)、甘草甘溫益氣；再用當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血；升麻、柴胡、陳皮以調(diào)理氣機(jī)，疏通經(jīng)絡(luò)，使創(chuàng)面氣血有所至[11]。外用生肌膏主要由煅石膏、白芷、冰片、當(dāng)歸、紫草等組成，煅石膏取其斂瘡生肌之功，當(dāng)歸、白芷養(yǎng)血生肌，冰片、紫草有涼血止痛的功效。諸藥合用，可使氣血煨出之膿，扶助新肌生長。

本研究表明，在肛瘺術(shù)后運(yùn)用“托、補(bǔ)”法的治療組術(shù)后第7天的肉芽生長評分、治療組術(shù)后第14天的愈合率和創(chuàng)面愈合時(shí)間均比對照組更理想，但2組在愈后瘢痕形成方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上所述，在肛瘺術(shù)后運(yùn)用“托、補(bǔ)”法可以早期形成新鮮肉芽，并縮短愈合時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。