安麗娟 魏連海

《素問(wèn)·八正神明論》中言：“帝曰：余聞補(bǔ)瀉，未得其意。岐伯曰：瀉必用方。方者，以氣方盛也，以月方滿也，以日方溫也，以身方定也，以息方吸而內(nèi)針，乃復(fù)候其方吸而轉(zhuǎn)針，乃復(fù)候其方呼而徐引針。故曰瀉必用方，其氣而行焉。補(bǔ)必用員。員者行也，行者移也，刺必中其榮，復(fù)以吸排針也。故員與方，非針也”。原文以“補(bǔ)瀉”開(kāi)篇以明其意，并明確指出：“員與方，非針也”?！额惤?jīng)》[1]云：“非針之形，言針之用也”。即不言“方”“員”具體之針具的外形，是以推其蘊(yùn)含補(bǔ)瀉之理也。筆者借助“取象比類”的思維方法，結(jié)合“天人合一”中醫(yī)學(xué)的整體觀念，對(duì)“瀉必用方，補(bǔ)必用員”背后的補(bǔ)瀉理論進(jìn)行探析。

1 指導(dǎo)針刺補(bǔ)瀉時(shí)機(jī)

1.1 瀉必用方原文中云：“方者，以氣方盛也，以月方滿也，以日方溫也，以身方定也”，《類經(jīng)》[1]中釋為：“方，正也，當(dāng)其正盛正滿之謂”?？级斡癫谩墩f(shuō)文解字注》中記載：“方,併船也，象兩舟總頭形”。意為“方”指相并的兩只船，字形下部像兩個(gè)“舟”字省略合并而成，字形上部像兩只船總纜在一起的樣子，可理解為運(yùn)動(dòng)中的兩舟達(dá)到持衡的瞬間，因此“方”在此可充當(dāng)一個(gè)時(shí)間概念，即一個(gè)準(zhǔn)確的時(shí)間點(diǎn)。故在此強(qiáng)調(diào)實(shí)施瀉法需要把握準(zhǔn)確的時(shí)機(jī)，同時(shí)也說(shuō)明實(shí)施瀉法的時(shí)間宜短，類似于能量的釋放，并且瀉法在短時(shí)間內(nèi)就能取得療效。除此之外，結(jié)合《素問(wèn)·八正神明論》中前文言及：“天溫日明，則人血淖液而衛(wèi)氣浮，故血易瀉，氣易行；天寒日陰，則人血凝泣，而衛(wèi)氣沉”。故原文中“以月方滿也，以日方溫也”這兩句暗示實(shí)施瀉法的時(shí)機(jī)，不僅與患者身體狀況及精神狀況相關(guān)，也需要考慮當(dāng)時(shí)季節(jié)、氣候變化等外界因素的影響，體現(xiàn)了“因天時(shí)而調(diào)血?dú)狻钡闹委熕枷耄@是其一。其二，《素問(wèn)·五常政大論》中有云：“治病者，必明天道地理，陰陽(yáng)更勝，氣之先后，人之壽夭，生化之期，乃可以知人之形氣矣”。這里強(qiáng)調(diào)了臨床中脈診的應(yīng)用，醫(yī)者通過(guò)望聞問(wèn)切、四診合參對(duì)患者體質(zhì)及現(xiàn)階段疾病狀況整體評(píng)估時(shí)，脈診在其中發(fā)揮著重要的作用。脈診既能反映全身臟腑功能、氣血、陰陽(yáng)的綜合信息，又對(duì)外界環(huán)境因素對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響反應(yīng)靈敏。而“診法常以平旦”，在把脈時(shí)要求患者的狀態(tài)平和，其原因也在于此。脈診反映的是患者當(dāng)下此時(shí)此刻的身體狀態(tài)，它足夠準(zhǔn)確，但也容易受非病理因素影響。選擇好時(shí)間診脈，盡量避開(kāi)非病理因素的干擾，就能診查出完整準(zhǔn)確的病況。

1.2 補(bǔ)必用員《后漢書(shū)·張衡傳》中言：“員徑八尺”“員”，即園形，后作“圓”，可引申為使其圓滿、使其充盛之意，而其充盈的目的在于使經(jīng)氣流通，即“員者行也，行者移也”。王冰注：“行，謂宣不行之氣，令必宣行。移，謂移未復(fù)之脈，俾其平復(fù)”。經(jīng)氣流通，移至病所，則病邪即祛而痊愈。“行者行其氣，移者導(dǎo)其滯。凡正氣不足，則營(yíng)衛(wèi)不行，血?dú)饬魷?，故必用員以行之補(bǔ)之”。這與《類經(jīng)》[1]所注意思相近。另一方面，結(jié)合《素問(wèn)·八正神明論》前文所述，通過(guò)取象比類，又可把“員”看作月亮，月亮從缺損到圓滿，從朔月到望月，是一個(gè)不斷變化的過(guò)程[2]。因此，與“方”相反，“員”指的是逐漸圓滿、逐漸充盈，是一個(gè)持續(xù)的運(yùn)動(dòng)的過(guò)程。故補(bǔ)法類似于能量的蓄積，需要長(zhǎng)期的投入，不能一蹴而就?！端貑?wèn)·八正神明論》中言：“月始生，則血?dú)馐季?，衛(wèi)氣始行。月郭滿，則血?dú)鈱?shí)，肌肉堅(jiān)。月郭空，則肌肉減，經(jīng)絡(luò)虛，衛(wèi)氣去，形獨(dú)居”。故“補(bǔ)必用員”之“員”也暗示隨著月亮的盈虧變化，人體的氣血、衛(wèi)氣、肌肉、經(jīng)絡(luò)也會(huì)隨之改變。因此醫(yī)者對(duì)患者的治療也需要隨著季節(jié)、氣候、患者經(jīng)脈氣血盛衰的變化而改變，亦合乎前文之“因天時(shí)而調(diào)血?dú)狻?。這與《素問(wèn)·八正神明論》中云：“天寒無(wú)刺，天溫?zé)o疑。月生無(wú)瀉，月滿無(wú)補(bǔ)，月郭空無(wú)治，是謂得時(shí)而調(diào)之”相契合。后世所創(chuàng)立的針刺“子午流注”與“靈龜八法”其理論依據(jù)也源于此[3]。由此看來(lái)，①“瀉必用方，補(bǔ)必用員”指出了運(yùn)用補(bǔ)瀉時(shí)應(yīng)掌握的具體規(guī)律，即把握補(bǔ)瀉的時(shí)機(jī)。有關(guān)這一點(diǎn)，除《素問(wèn)·八正神明論》外，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中其他許多篇目都有相關(guān)論述。如《靈樞·九針十二原》中言：“粗守關(guān)，上守機(jī)”“其來(lái)不可逢，其往不可追，知機(jī)之道者，不可掛以發(fā)，不知機(jī)道，叩之不發(fā)”。指出粗工與上工的最大區(qū)別在于是否掌握針刺補(bǔ)瀉的時(shí)機(jī)。上工能掌握經(jīng)氣氣至的時(shí)機(jī)，并根據(jù)邪正盛衰的情況，施予恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉。由此可以看出時(shí)機(jī)的重要性。②“瀉必用方，補(bǔ)必用員”還強(qiáng)調(diào)其補(bǔ)瀉的時(shí)機(jī)與季節(jié)、氣候等外界因素相聯(lián)系，治療宜“因天時(shí)而調(diào)血?dú)狻?。《難經(jīng)·七十難》中有云：“春夏者，陽(yáng)氣在上，人氣亦在上，故當(dāng)淺取之；秋冬者，陽(yáng)氣在下，人氣亦在下，故當(dāng)深取之”。氣節(jié)變化、地理環(huán)境，乃至?xí)r間流轉(zhuǎn)都對(duì)人體無(wú)時(shí)無(wú)刻不在發(fā)生影響?？諝狻⒐饩€、濕度、海拔、高度、電磁、音響、氣味、衛(wèi)生等，都會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生直接或間接的影響。這背后也是中醫(yī)學(xué)整體觀念的體現(xiàn)，強(qiáng)調(diào)人與環(huán)境之間存在聯(lián)系性與統(tǒng)一性，并將其貫穿于中醫(yī)學(xué)的病機(jī)、診斷、辨證與治療中。

2 推理針刺補(bǔ)瀉手法

歷代針灸醫(yī)家在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，創(chuàng)造和總結(jié)出了許多針刺補(bǔ)瀉的手法。包括捻轉(zhuǎn)、疾徐、提插、呼吸、迎隨等單式手法，以及燒山火與透天涼、陽(yáng)中隱陰與陰中隱陽(yáng)、子午搗臼、龍虎交戰(zhàn)等復(fù)式手法。在一定程度上，其背后的補(bǔ)瀉原理均與“瀉必用方，補(bǔ)必用員”相關(guān)。

論及手法，我們需要換一個(gè)角度理解“瀉必用方，補(bǔ)必用員”中的“方”與“員”?！端貑?wèn)集注》中言：“天包乎地，員者天之象也，氣生于地，方者地之象也”[4]?？肌痘茨献印け窘?jīng)訓(xùn)》記：“戴圓履方”，即指頭戴天，足履地。又如漢班固的《西都賦》中有：“據(jù)坤靈之正位，放大紫之方圓”一句，唐呂向注釋此話：“言建宮室，方圓取象天地”。中國(guó)古代的傳統(tǒng)觀念中也有“天圓(員)地方”一說(shuō)。“天圓(員)地方”出自《尚書(shū)·虞書(shū)·堯典》，這不是簡(jiǎn)單地把天看成是圓形，地看成是方形，而是一種融合陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)的哲學(xué)思想，其本質(zhì)上是《易經(jīng)》陰陽(yáng)體系中對(duì)天地生成及其運(yùn)行的解讀。古人把天地未分，混沌初起之伏稱為太極?！兑住は缔o》中說(shuō)：“易有太極，是生兩儀”。太極生兩儀，劃分出陰陽(yáng)，陰陽(yáng)而生天地。古人把眾多星體組成的茫茫宇宙稱為“天”，立足其間賴以生存的田土稱為“地”。由于日月等天體一直在周而復(fù)始、永無(wú)休止地運(yùn)動(dòng)，仿佛一個(gè)閉合的圓周，無(wú)始無(wú)終，故稱為“天圓(員)”，屬陽(yáng)，好動(dòng)；而大地靜悄悄地承載著人類，仿佛一個(gè)方形的物體靜止、穩(wěn)定，故稱為“地方”，屬陰，喜靜?？鬃诱f(shuō)：“天道曰員，地道曰方”。故“天圓(員)地方”講的是天地之道、陰陽(yáng)之理。因此，“補(bǔ)員瀉方”可以引申為“補(bǔ)陽(yáng)瀉陰”，由此可以推理出許多針刺補(bǔ)瀉手法的操作規(guī)律。

2.1 左升右降在《太極圖》中左白魚(yú)為陽(yáng)，右黑魚(yú)為陰；其上(外)為天(陽(yáng))，其下(里)為地(陰)。天氣從右而降、降者為陰地；地氣從左而升、升者為陽(yáng)天，這是天地陰陽(yáng)之氣升降變化的總則[5]。天陽(yáng)在左主升，故左轉(zhuǎn)捻針“行陽(yáng)”為補(bǔ)，應(yīng)合“員天”之象；地陰在右主降，右轉(zhuǎn)捻針“行陰”為瀉，應(yīng)合“方地”之象，這是捻轉(zhuǎn)補(bǔ)瀉的依據(jù)所在。在針下得氣處拇食指捻轉(zhuǎn)針柄，拇指向前食指向后時(shí)用力重，指力沉落向下，還原時(shí)用力較輕，此為“左轉(zhuǎn)”，為捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法；拇指向后食指向前時(shí)用力重，指力浮起向上，還原時(shí)用力較輕，此為“右轉(zhuǎn)”，為捻轉(zhuǎn)瀉法。子午補(bǔ)瀉亦與之類似，《針灸大成·經(jīng)絡(luò)迎隨設(shè)為問(wèn)答》中有云：“故左轉(zhuǎn)從子，能外行諸陽(yáng)；右轉(zhuǎn)從午，能內(nèi)行諸陰”。除此之外，楊繼洲根據(jù)病證性質(zhì)不同，以左右來(lái)區(qū)分補(bǔ)瀉：“假令病熱，則刺陽(yáng)之經(jīng)，以右為瀉，以左為補(bǔ)；病寒則刺陰之經(jīng)，以右為補(bǔ)，左為瀉。此蓋用陰和陽(yáng)，用陽(yáng)和陰，通變之法也”。見(jiàn)圖1。

圖1 太極圖

2.2 陽(yáng)進(jìn)陰退古代醫(yī)家常把腧穴的針刺深度分為深、淺兩層，淺者為上層，應(yīng)天，屬陽(yáng)；深者為下層，應(yīng)地，屬陰?；?qū)⑵浞譃闇\、中、深三層，即天、人、地三部。因此可依據(jù)針刺腧穴的深淺、進(jìn)入與退外動(dòng)作的快慢，及出針與按穴動(dòng)作的快慢，以區(qū)別補(bǔ)瀉的針刺手法。例如，在進(jìn)退針時(shí)，徐入疾退，即為從天陽(yáng)引地陰，為“補(bǔ)陽(yáng)”，以應(yīng)“員天”；疾入徐退，即為從地陰引天陽(yáng)，為“瀉陰”，以應(yīng)“方地”，這是疾徐補(bǔ)瀉的理論由來(lái)(見(jiàn)圖2)。在針刺得氣處，做先淺后深、重插輕提的手法，即緊按慢提，由上向下，引天陽(yáng)下向地陰，此為“補(bǔ)陽(yáng)”，以應(yīng)“員天”；相反，針刺緊提慢按，由下向上，引地陰上向天陽(yáng)，此為“瀉陰”，以應(yīng)“方地”，這是提插補(bǔ)瀉的理論緣由。許多復(fù)式手法，如燒山火、透天涼等，也是在此基礎(chǔ)上，融合疾徐、提插、開(kāi)闔、呼吸等單式補(bǔ)瀉手法而成。竇默在《標(biāo)幽賦》中對(duì)冷熱補(bǔ)瀉手法的論述也一定程度上與之契合：“推內(nèi)進(jìn)搓，隨濟(jì)左而補(bǔ)暖，動(dòng)退空歇，迎奪右而瀉涼”。意指熱補(bǔ)法即先針刺入穴內(nèi)淺層后，緩慢推入深層，同時(shí)配合搓捻手法，沿經(jīng)脈循行方向刺入補(bǔ)氣，并使針體左旋，此即補(bǔ)法，至針下有熱感而奏效；涼瀉法即逆經(jīng)脈方向進(jìn)針，刺入較深后進(jìn)行提插，再將針提起后稍作停歇，再行提插，并配合右旋搓提，此為瀉法，至針下有涼感為度。

圖2 疾徐補(bǔ)瀉圖

3 總結(jié)

“瀉必用方，補(bǔ)必用員”既能指導(dǎo)針刺補(bǔ)瀉時(shí)機(jī)，又能推理針刺補(bǔ)瀉手法的操作規(guī)律。正所謂理從象出，法由理來(lái)。對(duì)“瀉必用方，補(bǔ)必用員”的解讀關(guān)鍵在于對(duì)“方”“員”之象的理解，這種“象思維” 在針灸的起源、形成與發(fā)展中具有重要的作用，從對(duì)“象”的認(rèn)知過(guò)程中往往能尋找到中醫(yī)理論研究的突破點(diǎn)。

“象”的概念起源于《周易》，而《系辭下》中言:“是故，易者，象也。象也者，像也”。其“象”有物象、形象、意象之分，物象側(cè)重一個(gè)“物”字，強(qiáng)調(diào)客觀實(shí)在，指事物本身的形狀、特性等，形象則更側(cè)重于可視化，此兩者均屬于表象，而本研究所談及的“象”以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》里面提及的“臟象”“脈象”“氣象”等“象”的概念更近似于意象或抽象，即主體以表象為原材料，經(jīng)過(guò)分析、綜合、抽象、概括等加工，按照主體的目的重新構(gòu)建起來(lái)的形象，是一種能動(dòng)的理性形象[6]。中國(guó)學(xué)者王樹(shù)人[7]在談?wù)撝形魉季S差異時(shí)提出，所謂“象思維”就是指運(yùn)用帶有直觀、形象、感性的圖像、符號(hào)等象工具來(lái)揭示并認(rèn)知世界的本質(zhì)規(guī)律，從而構(gòu)建宇宙統(tǒng)一模式的思維方式?！跋笏季S”是提出和發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的思維，是原創(chuàng)的母體、原創(chuàng)性的源泉，其目的是把握認(rèn)知世界的聯(lián)系。“象思維”是中華文化的主導(dǎo)思維，也是中醫(yī)學(xué)的重要思維方式?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》有言：“天地陰陽(yáng)者，不以數(shù)推，以象之謂也”。中醫(yī)對(duì)人體生理病理的認(rèn)識(shí)，并非以物質(zhì)實(shí)體為直接依據(jù)，而是構(gòu)建了一個(gè)間接與物質(zhì)實(shí)體相聯(lián)系的系統(tǒng)——臟腑經(jīng)絡(luò)氣血系統(tǒng)，其核心就是“象”?！袄怼睆摹跋蟆背?，“法”由“理”來(lái)。“象”構(gòu)成最基本的層面，是“理”與“法”所依賴的基礎(chǔ)；“理”與“法”則是“象”的應(yīng)用。“象”“理”“法”三者相輔相成，由此建構(gòu)而成了中醫(yī)學(xué)極具特色的“象思維”方式，貫穿于中醫(yī)診療的全過(guò)程，如司外揣內(nèi)、見(jiàn)微知著、以常衡變的診察方式以及“增水行舟”“提壺揭蓋”“釜底抽薪”“揚(yáng)湯止沸”等具體治療思路。

于本文而言，《素問(wèn)·八正神明論》開(kāi)篇即云：“黃帝問(wèn)曰：用針之服，必有法則焉，今何法何則？岐伯對(duì)曰：法天則地，合以天光”?！胺健薄皢T”之象充分體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)重視天、地、人合一的宇宙觀，“瀉必用方，補(bǔ)必用員”也是基于對(duì)“天人相應(yīng)”理論的理解而提出的補(bǔ)瀉之法?！端貑?wèn)·寶命全形論》中言：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。人的生命來(lái)自自然，同時(shí)也受自然界規(guī)律的制約。因此無(wú)論是補(bǔ)是瀉，人體功能狀態(tài)的調(diào)整都要和自然天地的變遷相適應(yīng)，遵循“法天則地”的中醫(yī)治療原則，切不可因急于獲得療效而違背人體自身的自然規(guī)律。此乃“瀉必用方，補(bǔ)必用員”背后之真理也。