摘 要：目前老齡化已經(jīng)成為世界關(guān)心的問題，如何解決老年人的一系列問題也是每個國家必須關(guān)心和關(guān)注的。為了給老年人提供更好的生活保障和生活照料，荷蘭率先在全球建立長期護理保險制度。我國在分析探討國內(nèi)現(xiàn)狀之后，決定于2016年引入長期護理保險制度，首批選取15個城市作為試點?；诖耍陨虾Ｊ袨槔M行研究，主要從保障對象、保障內(nèi)容、籌資渠道、籌資方式等方面進行分析探討，指出其中存在的不足，并結(jié)合他國經(jīng)驗，提出有效的解決對策，以期使我國長期護理保險制度得以順利推廣。

關(guān)鍵詞：上海;長期護理保險制度;問題;對策

中圖分類號：F840? ? ? ? 文獻標志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）13-0068-03

一、我國長期護理保險制度的現(xiàn)狀

我國自20世紀90年代末開始，老齡化問題逐漸凸顯。第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況調(diào)查顯示，中國失能、半失能老人已超過4 000萬[1]。我國在多次調(diào)查和分析人口現(xiàn)狀之后，決定引入長期護理保險制度用以解決由于人口老齡化帶來的一系列問題。在確定首批試點城市前，青島、長春和南通這三個城市已根據(jù)當?shù)貙嶋H情況建立長期護理保險制度，而更多的試點城市在頒布《指導意見》之后建立了該制度[2]。由于各地的經(jīng)濟發(fā)展水平、人均收入、地方財政實力等不同，又為了確保制度的實施能與當?shù)氐膶嶋H情況更好地結(jié)合，所以在制度的運行過程中采用“因地制宜”的方法，所以15個試點城市中共性較少。因此，本文僅以上海市為例進行探討。

二、長期護理保險制度的內(nèi)容——以上海市為例

（一）保障對象

自20世紀90年代末以來，我國作為世界上人口最多的國家，也逐步步入老齡化社會。人口老齡化速度愈發(fā)加快，而上海作為我國經(jīng)濟高度發(fā)達城市，人口密度一直居高不下，老年人對長期護理需求逐日遞增[3]。在保障對象范圍上，全國15個試點城市，上海在規(guī)定保障對象上與其他試點城市不同，也只有上海對參保者的年齡作出明確規(guī)定：參加職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并且60歲以上者[4]。相較于其他試點城市來說保障范圍會較窄，存在一定的限制性，限制了部分老年群體。與德國和日本相似，該制度都對參保者的年齡做出限制，但上海限制的年齡較高，保障范圍較窄，沒有德日兩個國家保障范圍寬，覆蓋率高。

（二）保障內(nèi)容

上海的長期護理保險制度以生活照護為主，主要在參保者確診之后提供一系列照護，主要有居家護理、養(yǎng)老機構(gòu)和護理員護理這三種形式。參保者可根據(jù)自身情況選擇護理類型，其服務項目涵蓋了27項基本生活照料和15項臨床護理[5]。在服務機構(gòu)的資格認定上，政府主管部門對擁有10—49張床位的護理機構(gòu)發(fā)放福利機構(gòu)執(zhí)照，這些機構(gòu)可以提供上門護理服務和機構(gòu)照護;針對50張床位以上的服務機構(gòu)僅發(fā)放行政許可，只可從事機構(gòu)護理服務。從上海市出臺的保障內(nèi)容上看，主要還是基于一些生活中的日常護理，以及重度失能老人護理，護理內(nèi)容范圍有限，不夠豐富。

（三）繳費方式

繳費方式解決的是“錢由誰來繳”的問題，是做好籌資工作的根本保障[6]。上海長期護理保險制度的繳費方式同寧波一樣，都是決定采用混合籌資方式，籌資標準具有彈性，可依據(jù)繳費群體不同而有所變動，讓制度紅利覆蓋更多的不同的群體。上海和寧波兩者采取的都是單位和個人共同繳費，政府不予補貼。其中針對不同的參保人群，采取不同的標準從而進行籌資。上海的繳費方式大概分為兩種：醫(yī)保劃轉(zhuǎn);單位和個人按一定比例繳費，退休人員不繳費。繳費方式不同，或者繳費承擔額度不同，政府、單位、個人所扮演的角色就不同，所起的作用也就不同，所以在繳費方式確定方面，上海是結(jié)合當?shù)氐膶嶋H情況進行確定的。

（四）資金來源渠道

籌資渠道所要解決的是“錢從哪里來”的問題，是做好籌資工作的關(guān)鍵[7]。上海將個人繳費、醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)作為主要籌資渠道。但以寧波為代表的籌資渠道有三種：一是單位、個人和財政共同籌資;二是福彩、體彩公益金收入劃轉(zhuǎn);三是社會團體和個人捐助三種形式。相比上海而言，寧波的籌資渠道更具有多元化的特點，尤其將社會籌資納入籌資渠道，更進一步拓寬了籌資渠道，實現(xiàn)了籌資模式改革與創(chuàng)新的新突破。

三、長期護理保險存在的問題

（一）保障對象范圍較窄

上海的保障范圍只覆蓋部分老年群體，相較于其他試點城市和發(fā)達國家覆蓋范圍較窄。由于上海的保障對象存在年齡限制，導致覆蓋范圍較窄，不具有普遍性的特征，使得一些年齡未達到但確實需要照護的老人未能得到有效照護。老齡化已經(jīng)成為我國勢不可當?shù)内厔葜唬诶夏耆丝诒戎夭粩嘣黾拥慕裉?，如何合理安排和解決老年的一系列問題已經(jīng)迫在眉睫，并成為兩代人關(guān)心的重點。老有所依、老有所養(yǎng)也是我國國民一直以來的美好追求。上海作為我國經(jīng)濟大省，無論是當?shù)氐慕?jīng)濟水平、財政實力、人均可支配收入還是醫(yī)療器材等方面都非常發(fā)達，在接下來的試點工作中，有理由也有實力擴大保障范圍。

（二）籌資問題

籌資問題一直是保險制度的難點和熱點，采取何種籌資方式是保險制度得以確切實施的關(guān)鍵所在[8]。上海的籌資渠道比較單一，目前主要是依靠醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)，政府可以不參與補貼。但在不同保障項目之間調(diào)配資源，本身就是一把“雙刃劍”，如果處理不當很有可能給雙方都帶來重大危害，影響兩個制度的順利運行。并且如果僅僅是依靠醫(yī)?；鸾Y(jié)余，不強調(diào)個人責任，容易滋生參保人過度依賴單位和政府的心理，不僅會使參保人沒有責任意識浪費資源，還會增加單位和政府的負擔。

（三）缺乏完善的護理服務

上海的長期護理保險制度主要是以生活照護內(nèi)容為主[9]。上海覆蓋了四種類型的照護服務項目，分別為生活照護、醫(yī)療照護、預防性照護和康復照護，這四個項目類型的總和為30個。其中，生活照護項目16個，醫(yī)療照護項目11個，預防性照護2個，康復性照護1個，心理疏導0個[10]。從上海的服務項目上來看，并沒有把預防和康復護理放在首位，重點仍是在老年人的生活照護，并且生活照護和醫(yī)療照護項目都處于初級階段，可提供的照護類型較少，不夠完善。這就不能很好地為失能老人提供完善照護，老人處于被動地位，選擇權(quán)較少。而且，預防性照護和康復性照護十分貧瘠，沒有得到高度重視，而在德國和日本這樣制度非常成熟的國家，是把預防和康復工作放在重要位置，預防可以極大地降低患病率，減少意外情況發(fā)生，康復則積極幫助失能老人通過康復訓練等有效手段恢復健康，從而進一步降低公共資源的占用情況。

四、解決長期護理保險制度存在問題的對策

（一）擴大保障對象范圍

上海在參保對象方面可以借鑒其他試點城市和與我國發(fā)展背景相同國家的經(jīng)驗。在長春、蘇州以及石河子這三個試點城市，保障對象覆蓋了城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員，這個覆蓋范圍在試點城市中是最廣的。并且在德國，長護險制度是以需求為導向，通過立法形式強制性要求全體職工參保，雖然是強制性的，但是進一步擴大了覆蓋范圍。德國自1995年起，就以立法形式給予政策上的支持，并在建立之初，參保人數(shù)就達到了88.03%[11]。日本的保障對象也對年齡給予限制，要求40歲以上的國民全部參保，然后根據(jù)年齡段，劃分為第一號保險者與第二號保險者進行等級認定，根據(jù)認定等級享受相應護理。在我國的保障對象中，很多試點城市都是把重度失能老人作為重點和優(yōu)先保障對象，而失智老年人未在保障范圍之內(nèi)，這就使得一些身體健康、但心智受損的老人不能得到照護，在人口老齡化的今天，失智老人的比例也在直線上升，也是不能疏忽的。

（二）進一步拓寬籌資渠道

目前，在我國開展的15個試點城市中，以上海為代表，其長期護理保險制度的籌資方式比較單一，在試點期間一般是直接劃撥醫(yī)療保險基金結(jié)余。但隨著我國人群呈現(xiàn)亞健康狀態(tài)，醫(yī)?；鹉壳懊媾R非常大的壓力，如果一直依賴醫(yī)?；鸾Y(jié)余也不利于長期護理保險成為一個獨立的險種，更會影響醫(yī)保參保人群。我國應該鼓勵商業(yè)保險的發(fā)展，目前我國的商業(yè)保險并不占據(jù)主要地位，在這種環(huán)境下，商業(yè)保險缺少競爭力，就會導致保險內(nèi)容和形式比較單一，參保人處于被動地位，可選擇的機會較少。反觀國外，德國是典型的實行雙軌制國家：商業(yè)保險和私人保險相結(jié)合，因為渠道太過單一會導致抗風險能力較差、資金有限且比較固定，不利于實現(xiàn)保值增值功能。其次，美國是典型的商業(yè)保險國家，商業(yè)保險公司遍地開花，相互競爭可進一步完善可提供的護理服務內(nèi)容、質(zhì)量、效率、多樣化的選擇方式、多樣化的繳費方式等。另外，在制度實行階段，引入社會籌資也是一條可取之路。社會籌資形式多種多樣，包括發(fā)行福利彩票、慈善捐款等。

（三）完善護理服務行業(yè)

完善上海的護理服務行業(yè)可以從培育專業(yè)護理人員和增加照護項目著手。由于上海市對失能等級進行劃分，不同等級所需要的護理也是不同的，這時如果僅依靠家庭成員無法提供專業(yè)的護理。而德國，在護理服務體系運行的第一年即提供了7萬個新的護理行業(yè)相關(guān)就業(yè)機會[12]。日本于2009年開始，提供各種政策用以激勵更多人員從事長期護理服務行業(yè)。其中取得明顯成果的有：提高該行業(yè)人員的工資報酬、免就業(yè)貸款償還、考取該行業(yè)資格證的大學生發(fā)放助學金等。從一方面來講，可以提升就業(yè)率，為更多年輕人創(chuàng)作就業(yè)機會。另一方面，有專業(yè)護理人員照護，可以降低受保人會發(fā)生的意外情況，并使受保人自身情況最大程度上得到改善。

（四）完善長期護理服務需求

我國與德國的背景相似，德國也是注重家庭觀念的國家，并且從法律上規(guī)定，居家護理優(yōu)于機構(gòu)護理。為了鼓勵居家護理，上海在支付比例上也是居家支付比例大于機構(gòu)支付比例。我國也可考慮從立法角度出發(fā)，規(guī)定居家護理優(yōu)于機構(gòu)護理，并從政策上給予支持，比如公司給予職工帶薪進行居家照護的政策;選擇居家護理照護，在實物發(fā)放上會有更大的福利。另外，積極開展居家護理，不僅較選擇機構(gòu)護理成本低，而且有益于被保險人的身心發(fā)展。

社區(qū)護理要在居家護理完善的基礎上建立起來。試想，如果采用區(qū)域模式，按區(qū)域設立具有權(quán)威性的定點機構(gòu)，可以減少醫(yī)院看病的緊張情況，也為區(qū)域內(nèi)居民提供了方便。社區(qū)護理的開展，重在以預防和康復為主，大力向居民宣傳醫(yī)療知識，針對居民身體情況，定期進行身體檢查，這樣可以在減少住院率的同時提高出院率。

結(jié)語

雖然我國相較于一些歐洲國家引進社會長期護理保險制度的時間較晚，但這也是我國在社會保障領域進行的創(chuàng)新和突破，對我國來說是在社會保障領域的一項創(chuàng)舉。并且，我國在首次引入時選擇試點城市進行推廣，要求各個城市出臺相應制度，而不是按照統(tǒng)一的標準和方式進行推廣，這相對于其他國家來講更加具有因地制宜的意義。結(jié)合試點城市當?shù)氐那闆r制定相應的制度，不僅可以使制度得到順利推廣，而且有益于制度的有效實施和健全，最終目的還是為了切實保障參保人的利益。但我國長期護理保險制度仍是處于萌芽狀態(tài)，不管是從保障對象、籌資渠道、給付方式上還是支付比例上都有不足之處，都有待提升的空間。我國可以借鑒德國、日本等與我國有相似之處國家的經(jīng)驗，進一步完善我國長期護理保險制度。

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收稿日期：2021-04-12

作者簡介：李蕊（1996-），女，河南南陽人，碩士研究生，從事養(yǎng)老、醫(yī)療研究。