季雍容

先天性眼外肌纖維化綜合征是一種臨床上較為罕見(jiàn)的疾病。眼科醫(yī)師在接診上瞼下垂或斜視患者時(shí)，偶爾會(huì)提及這個(gè)名稱?；蚴且恍┗颊咴诰W(wǎng)上搜索病癥時(shí)，會(huì)看到這個(gè)名稱復(fù)雜的疾病，然后將自己的病情代入，引發(fā)焦慮，擔(dān)心自己的眼部癥狀就是由纖維化造成的?；?qū)⑸眢w其他器官的纖維化概念移植過(guò)來(lái)，擔(dān)心眼睛纖維化就是到了終末階段。

那么，到底什么是先天性眼外肌纖維化綜合征呢？上瞼下垂和斜視是由纖維化引起的嗎？有沒(méi)有治療方法？是否會(huì)遺傳后代？下面，我們就來(lái)介紹這個(gè)疾病。

什么是先天性眼外肌纖維化綜合征

先天性眼外肌纖維化綜合征（CFEOM）以斜視和上瞼下垂為主要表現(xiàn)，但發(fā)病率很低，不是臨床上斜視和上瞼下垂的主要病因。因?yàn)槭窍忍煨约膊?，患者年幼時(shí)病癥便已很明顯。先天性眼外肌纖維化綜合征患兒多表現(xiàn)為雙側(cè)下斜視或外斜視，可伴發(fā)上瞼下垂。因雙眼無(wú)法上轉(zhuǎn)且眼瞼無(wú)法上抬，患兒往往采取下頜上舉的代償頭位來(lái)視物，即采用抬頭抬下巴的姿勢(shì)，以便下斜的雙眼能注視前方的物體。這是此病癥比較典型的臨床表現(xiàn)，也往往是患兒被家屬帶至醫(yī)院就診的首要原因。此外，患兒眼球運(yùn)動(dòng)受限，不能像正常人那樣通過(guò)轉(zhuǎn)動(dòng)眼球來(lái)追蹤物體，而是需依靠轉(zhuǎn)動(dòng)頭部來(lái)代償。因此，患兒的整體面部表情和動(dòng)作常給人反應(yīng)遲鈍、態(tài)度漠然的感覺(jué)。

造成這些臨床癥狀的機(jī)理是什么

顧名思義，眼外肌的纖維化，長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為是先天性眼外肌纖維化綜合征的罪魁禍?zhǔn)?。而近年的神?jīng)解剖學(xué)研究卻發(fā)現(xiàn)了更深層次的病因——先天性眼外肌纖維化綜合征實(shí)際上是由神經(jīng)發(fā)育異常導(dǎo)致的，是一種先天性顱神經(jīng)異常支配性疾?。–CDDs）。上直肌、內(nèi)直肌、下直肌、下斜肌和提上瞼肌由動(dòng)眼神經(jīng)支配;上斜肌由滑車(chē)神經(jīng)支配。先天性眼外肌纖維化綜合征的病因是動(dòng)眼神經(jīng)核、動(dòng)眼神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)核和滑車(chē)神經(jīng)存在不同程度的發(fā)育異常，進(jìn)而導(dǎo)致所支配的眼外肌發(fā)生病變。眼外肌的病變?cè)诓±砩现饕憩F(xiàn)為眼外肌的纖維化、包繞眼球的筋膜囊（Tenons囊）與眼外肌的纖維化粘連，甚至眼外肌肌止端（眼外肌與眼球連接處）的異常。這些病理和結(jié)構(gòu)上的改變?cè)斐闪搜弁饧〉墓δ苷系K，進(jìn)而表現(xiàn)為相應(yīng)的斜視和上瞼下垂。此外，因?yàn)橄忍煨匝弁饧±w維化綜合征是先天性顱神經(jīng)異常支配性疾病的一種，也會(huì)伴發(fā)其他神經(jīng)異常表現(xiàn)。如頜動(dòng)瞬目現(xiàn)象，又稱下頜瞬目征，即下頜運(yùn)動(dòng)時(shí)可伴有上瞼的瞬間上抬，其機(jī)制為先天性三叉神經(jīng)與動(dòng)眼神經(jīng)中樞或末梢存在異常聯(lián)系，導(dǎo)致下頜運(yùn)動(dòng)與提上瞼肌收縮產(chǎn)生聯(lián)動(dòng)，表現(xiàn)為患者在進(jìn)食咀嚼時(shí)，下垂的上瞼出現(xiàn)痙攣性的上抬。先天性眼外肌纖維化綜合征本身不會(huì)造成視力損害，但由于斜視和上瞼下垂，可造成高度散光和形覺(jué)剝奪性弱視，進(jìn)而影響患兒的視力發(fā)育。

除了典型的臨床表現(xiàn)，醫(yī)學(xué)影像技術(shù)也為診斷先天性眼外肌纖維化綜合征提供了幫助。高分辨率的MRI掃描圖像顯示，患者動(dòng)眼神經(jīng)的顱內(nèi)段截面積較正常變小，眼外肌尤其是上直肌的體積明顯小于正常，這與該綜合征的發(fā)病機(jī)制是相符的。因此，高分辨率MRI影像學(xué)檢查可用于鑒別診斷先天性眼外肌纖維化綜合征與其他引起斜視或上瞼下垂的疾病。

此外，遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)先天性眼外肌纖維化綜合征具有明顯的家系遺傳特征并據(jù)此明確了遺傳位點(diǎn)，因此基因檢測(cè)成為該綜合征診斷的金標(biāo)準(zhǔn)和分型依據(jù)。目前確定先天性眼外肌纖維化綜合征分為C FEOM1、CFEOM2、CFEOM3三型。

CFEOM1型 是研究最多的類(lèi)型，人群發(fā)病率約為1/230000。疾病主要累及動(dòng)眼神經(jīng)的上支，表現(xiàn)為雙側(cè)上瞼下垂，雙眼上轉(zhuǎn)受限，在第一眼位時(shí)雙眼下斜視。除眼部表現(xiàn)外，患兒的認(rèn)知和身體發(fā)育一般為正常。CFEOM1型的致病基因KIF21A位于12號(hào)染色體12p11.2-q12區(qū)域的FEOM1位點(diǎn)，為常染色體顯性遺傳。

CFEOM2型主要累及動(dòng)眼神經(jīng)和滑車(chē)神經(jīng)，表現(xiàn)為雙側(cè)上瞼下垂，在第一眼位時(shí)雙眼呈現(xiàn)大角度外斜視。有報(bào)道稱CFEOM2型還可伴有瞳孔大小異常和瞳孔對(duì)光反射和近反射消失。CFEOM2型的致病基因PHOX2A位于11號(hào)染色體11q13.2區(qū)域的FEOM2位點(diǎn)，為常染色體隱性遺傳。

CFEOM3型

CFEOM3型因動(dòng)眼神經(jīng)損害程度不同，臨床表現(xiàn)也呈現(xiàn)多樣性，斜視和上瞼下垂可累及單眼或雙眼，嚴(yán)重程度不定。CFEOM3型的家系存在三個(gè)不同的遺傳位點(diǎn)。遺傳位點(diǎn)FEOM3位于16號(hào)染色體16q24.2-q24.3區(qū)域內(nèi);遺傳FEOM1位點(diǎn)位于12號(hào)染色體12p11.2-q12區(qū)域，與CFEOM1型有相同的致病基因KIF21A;遺傳位點(diǎn)FEOM4為2號(hào)和13號(hào)染色體的平衡易位t（2;13）（q37.3;q12.11）。CFEOM3型為常染色體顯性遺傳。

先天性眼外肌纖維化綜合征的治療

先天性眼外肌纖維化綜合征是先天性及非進(jìn)展性的，病情的嚴(yán)重程度不會(huì)隨年齡增長(zhǎng)加重或緩解，目前尚無(wú)病因治療方法，主要為對(duì)癥治療，分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療。

手術(shù)治療

1.斜視矯正手術(shù)。先天性眼外肌纖維化綜合征引起限制性斜視，以下斜視和外斜視為主，斜視角度較大，常合并下頜上抬的異常頭位，并利用頭部轉(zhuǎn)動(dòng)來(lái)代償眼球轉(zhuǎn)動(dòng)障礙。如斜視程度嚴(yán)重，患兒在第一眼位無(wú)法控制雙眼正位，則在視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中無(wú)法形成雙眼單視，并易伴發(fā)弱視。對(duì)此類(lèi)患兒，斜視手術(shù)的目的在于盡量矯正第一眼位，改善異常頭位，避免斜視引起的弱視。同時(shí)，斜視矯正術(shù)以及上瞼下垂矯正手術(shù)對(duì)于改善患兒外觀也有極大的幫助，可提升患兒自信，有助于良好的心理發(fā)展。

2.上瞼下垂矯正手術(shù)。先天性眼外肌纖維化綜合征造成的下斜視及上瞼下垂都會(huì)導(dǎo)致患兒采用下頜上舉的姿勢(shì)來(lái)代償性地注視前方物體。疾病本身一般不影響視力，但上瞼下垂引起的高度散光和遮蓋瞳孔會(huì)造成弱視，因此需要盡早進(jìn)行干預(yù)。上瞼下垂矯正手術(shù)可提高眼瞼，暴露瞳孔，避免形覺(jué)剝奪性弱視的產(chǎn)生及改善異常頭位。需要注意的是，對(duì)于同時(shí)存在垂直斜視和上瞼下垂的患兒，一般先行斜視手術(shù)，再行上瞼下垂手術(shù)，以免垂直斜視影響上瞼下垂的診斷和手術(shù)方案的制定。先天性眼外肌纖維化綜合征因?yàn)檠弁饧」δ苷系K，可能存在嚴(yán)重的眼球上轉(zhuǎn)受限，因此在上瞼下垂矯正術(shù)前需嚴(yán)格檢查是否存在Bell征（當(dāng)眼瞼閉合時(shí)，反射性沖動(dòng)到達(dá)眼外肌，致使眼球向上及輕度向外旋轉(zhuǎn)），并在確定手術(shù)量時(shí)考慮到術(shù)后眼瞼閉合不全和暴露性角膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。

非手術(shù)治療

先天性眼外肌纖維化綜合征引起的上瞼下垂一般會(huì)造成高度散光，需要戴眼鏡矯正。已存在弱視的患兒，在病因治療（斜視和上瞼下垂矯正術(shù)）后，仍需盡早并積極進(jìn)行弱視治療和視功能訓(xùn)練，以期能達(dá)到最佳矯正視力。對(duì)于斜視術(shù)后仍殘余斜視、上下方斜視程度不一致、仍存在異常頭位的患兒，可以佩戴三棱鏡或在原有眼鏡上壓貼三棱鏡貼膜來(lái)改善癥狀。

總之，先天性眼外肌纖維化綜合征是一種臨床上較為罕見(jiàn)的眼科疾病，主要表現(xiàn)為斜視和上瞼下垂，具有明確的遺傳性。懷疑患有該疾病的患者可至眼科就診。臨床檢查、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查及基因檢測(cè)可用來(lái)對(duì)該病進(jìn)行明確診斷。雖然目前尚無(wú)法治療病因，但已有成熟并序列化的對(duì)癥治療方法，可明顯改善患者的視功能、面部外觀和異常姿勢(shì)，具有較好的治療效果。