唐華羽 李玉芝 郭夢(mèng)凡 徐鵬 桂世良

【關(guān)鍵詞】骨科臨床帶教;臨床路徑教學(xué)法;考試成績(jī);帶教滿意度;帶教優(yōu)良率

骨科是醫(yī)院中科室中的重要構(gòu)成部分，是臨床實(shí)踐及理論層面向?qū)？七M(jìn)行過渡及發(fā)展的一門科室，完成了對(duì)學(xué)校教學(xué)的深度延伸，教學(xué)效果直接影響臨床實(shí)踐水平及實(shí)習(xí)生的專業(yè)素養(yǎng)[1]。由于大多數(shù)在醫(yī)院骨科中接受實(shí)習(xí)的學(xué)生多為獨(dú)生子女，在法律意識(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)、專業(yè)技能及人際溝通上均存在諸多的不足之處有待進(jìn)一步改進(jìn)和提高。在以往骨科臨床帶教中主要是采用傳統(tǒng)教學(xué)法帶教，盡管教學(xué)帶教中已經(jīng)列明了教學(xué)的目的、教學(xué)內(nèi)容及教學(xué)方法，但是在實(shí)際的教學(xué)過程中系統(tǒng)性不強(qiáng)，僅是籠統(tǒng)進(jìn)行介紹，實(shí)習(xí)生的實(shí)踐操作能力不強(qiáng)[2]。當(dāng)前，倡導(dǎo)將臨床路徑教學(xué)法用于骨科臨床帶教中，使臨床帶教更具健全性及規(guī)范性，帶教內(nèi)容更為全面，帶教學(xué)習(xí)時(shí)間更為明確，取得了良好的臨床帶教效果。因此，為了能夠提升骨科臨床帶教效果，倡導(dǎo)使用臨床路徑教學(xué)法[3]。在本文中特選取90名在醫(yī)院骨科中實(shí)習(xí)的學(xué)生作為研究對(duì)象，觀察臨床路徑教學(xué)法所取得的帶教效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

90名在醫(yī)院骨科中實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，實(shí)習(xí)時(shí)間為2020年1月至2022年1月，通過使用隨機(jī)分組的方式，分成對(duì)照組和觀察組，分別45名。對(duì)照組中男10名，女35名，年齡20～25（23.2±1.0）歲。觀察組中男9名，女36名，年齡21～25（23.6±1.2）歲。兩組性別、年齡比較無差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）實(shí)習(xí)生自愿參與本次活動(dòng);（2）與骨科疾病診斷要求相符合;（3）所有患者均為成年人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過骨科知識(shí)技能培訓(xùn)者;（2）不配合醫(yī)護(hù)人員參與本次研究活動(dòng);（3）在心、肺、腎等器官中出現(xiàn)嚴(yán)重病變;（4）哺乳期和妊娠期者。

1.2 方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，由帶教老師按照傳統(tǒng)帶教模式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)，臨床帶教計(jì)劃的制定以教學(xué)大綱中的要求為依據(jù)，將其下發(fā)給實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)的時(shí)間為1個(gè)月，學(xué)習(xí)方式為常規(guī)跟班方式。在進(jìn)入到科室中的第1～3周，骨科會(huì)組織實(shí)習(xí)生在科室中開展1次集中授課學(xué)習(xí)，從帶教計(jì)劃中選擇授課內(nèi)容，教學(xué)內(nèi)容主要為骨科疾病相關(guān)知識(shí)及治療方法，將課時(shí)的總時(shí)間控制在45 min，要求全體實(shí)習(xí)生均應(yīng)參與進(jìn)來，當(dāng)課程結(jié)束之后，帶教老師應(yīng)解答實(shí)習(xí)生提出的問題。對(duì)于一些操作不熟練、對(duì)知識(shí)點(diǎn)模棱兩可及未嚴(yán)格按照進(jìn)度要求參與實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，倡導(dǎo)其應(yīng)自行做好相關(guān)資料的查詢，帶教老師應(yīng)加強(qiáng)引發(fā)實(shí)習(xí)生進(jìn)行操作練習(xí)，對(duì)于實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)中的薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行帶教，并加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行強(qiáng)化訓(xùn)練。

觀察組采用臨床路徑教學(xué)法，具體如下。（1）制定骨科臨床帶教路徑表：在對(duì)路徑表進(jìn)行制定時(shí)以骨科教學(xué)實(shí)習(xí)大綱為依據(jù)，對(duì)以往成功經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，并對(duì)骨科臨床實(shí)習(xí)過程中存在的問題進(jìn)行分析，對(duì)國(guó)外相關(guān)的教學(xué)資料進(jìn)行查找，以骨科科室的實(shí)際特點(diǎn)為依據(jù)，由帶教老師進(jìn)行互相討論，最終修訂出一份完善的教學(xué)計(jì)劃。①第1周。詳細(xì)為實(shí)習(xí)生介紹骨科中的規(guī)章制度、科室環(huán)境、實(shí)習(xí)內(nèi)容、實(shí)習(xí)醫(yī)生的崗位職責(zé)等。加強(qiáng)對(duì)骨科實(shí)習(xí)生培訓(xùn)骨科的發(fā)展史及未來發(fā)展前景，介紹骨科分支結(jié)構(gòu)、相關(guān)解剖知識(shí)等。指導(dǎo)骨科醫(yī)生清創(chuàng)縫合術(shù)、拆線及換藥方法。并定期在骨科中開辦講解，講解一名合格的骨科醫(yī)生需要具備的素質(zhì)，講解醫(yī)療文書的寫作方法，骨科相關(guān)查體內(nèi)容等。②第二周。詳細(xì)為實(shí)習(xí)生講解骨科疾病相關(guān)知識(shí)，內(nèi)容包括骨盆骨折、上肢骨折、創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)急救方法、手外傷、關(guān)節(jié)脫位、下肢骨折等內(nèi)容。教會(huì)實(shí)習(xí)生夾板外固定術(shù)及石膏固定方法，骨科疾病診斷過程中MR、CT及X線診斷方法。③第三周。帶教老師應(yīng)詳細(xì)為在骨科中實(shí)習(xí)的醫(yī)生講解脊柱及關(guān)節(jié)相關(guān)知識(shí)，包括脊柱骨折、半月板損傷、膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)病、股骨頭無菌壞死、頸椎病、脊髓損傷、腰椎間盤突出癥等。并詳細(xì)為實(shí)習(xí)生講解骨科疾病患者圍術(shù)期的管理方法。在對(duì)骨科實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)期間，可采用教學(xué)錄像或幻燈片的方式，講解骨科疾病康復(fù)訓(xùn)練方法，康復(fù)治療期間需要注意的問題等。④第4周。詳細(xì)為骨科醫(yī)生講解骨科疾病相關(guān)知識(shí)，疾病類型包括骨腫瘤、急慢性骨髓炎、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)慢性損傷、骨科先天性疾病等。同時(shí)教會(huì)骨科實(shí)習(xí)生手術(shù)切皮方法、縫合方法、打結(jié)方法、無菌操作方法等。并在骨科中開辦專題講座，詳細(xì)為實(shí)習(xí)生講解骨科中的醫(yī)療環(huán)境及臨床教學(xué)情況等。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)骨科實(shí)習(xí)生進(jìn)行骨科疾病基礎(chǔ)知識(shí)、骨科醫(yī)師所需要具備的職業(yè)態(tài)度、職業(yè)技能，并考核骨科醫(yī)生的綜合素質(zhì)。將帶教滿意度調(diào)查評(píng)估表發(fā)放給骨科實(shí)習(xí)生，從評(píng)估表中了解實(shí)習(xí)生對(duì)帶教的意見和建議。（2）提出并解決問題：帶教老師組織實(shí)習(xí)生集中討論學(xué)習(xí)，根據(jù)上個(gè)月實(shí)習(xí)過程中遇到的問題，都提出來，讓實(shí)習(xí)生圍繞著這些問題一起實(shí)踐學(xué)習(xí)，小組成員之間圍繞著這些問題共同討論解決問題的方法。帶教老師通過情景演練的形式對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行集中的考核，各小組之間相互提出問題，目的在于在問題的解決方法變得更加豐富和全面，帶教老師宣布下周的學(xué)習(xí)任務(wù)，在教學(xué)的過程中鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生遇到問題勇于提出，這樣可以讓自己快速的成長(zhǎng)。最后帶教老師做集中的總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，讓操作的流程更加完善和規(guī)范。（3）撰寫實(shí)習(xí)報(bào)告：要求實(shí)習(xí)生撰寫自己在臨床路徑教學(xué)法下的全部實(shí)習(xí)過程，有助于確保實(shí)習(xí)生在日后走向工作崗位后，可以根據(jù)學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)和操作知識(shí)更加的便于工作上的得心應(yīng)手，同時(shí)還能增加實(shí)習(xí)生的自我反思能力和自我評(píng)判能力。（4）學(xué)習(xí)匯報(bào)和考核：在實(shí)習(xí)結(jié)束的前期，由帶教小組對(duì)所有的實(shí)習(xí)生進(jìn)行集中的考核，評(píng)估內(nèi)容包括職業(yè)態(tài)度、基本技能掌握情況、綜合素質(zhì)、基礎(chǔ)知識(shí)等，組織實(shí)習(xí)生參與到帶教座談會(huì)中，并讓實(shí)習(xí)生匯報(bào)實(shí)習(xí)期學(xué)習(xí)的成果。為實(shí)習(xí)生發(fā)放帶教滿意度調(diào)查問卷，以實(shí)習(xí)生的建議為依據(jù)，修訂路徑表。實(shí)習(xí)老師在帶教的過程中，始終都起到了指導(dǎo)、促進(jìn)、組織和監(jiān)督的作用。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組實(shí)習(xí)生考試成績(jī)，從理論知識(shí)和臨床操作技能兩方面內(nèi)容出發(fā)進(jìn)行考核，每項(xiàng)總分均100分，得分越高說明患者的考試成績(jī)?cè)胶?。?）實(shí)習(xí)生帶教滿意度，用醫(yī)院自行制定的實(shí)習(xí)生帶教滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估，滿意（80～100分），一般滿意（60～79分），不滿意（<60分）滿意度與得分呈正比例關(guān)系[4]。（3）實(shí)習(xí)生教學(xué)效果對(duì)比，包括提升醫(yī)患溝通能力、促進(jìn)創(chuàng)新思維建立、提升臨床實(shí)踐能力三項(xiàng)內(nèi)容，滿分為10分，得分越高代表教學(xué)效果越好。（4）觀察兩組臨床帶教效果，以臨床帶教計(jì)劃表中的內(nèi)容為依據(jù)，做好出科考試安排，計(jì)劃表中的內(nèi)容為簡(jiǎn)答題和填空題，采用百分制計(jì)數(shù)法，其中，90～100分為優(yōu)秀，75～89分為良好，60～74分為了解，<60分為合格[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x—±s）表示，用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用 χ 2檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 考試成績(jī)比較

觀察組考試成績(jī)比對(duì)照組高（P<0.05），見表1

2.2 實(shí)習(xí)生帶教滿意度比較

觀察組實(shí)習(xí)生帶教滿意度比對(duì)照組高（P<0.05），見表2。

2.3 實(shí)習(xí)生教學(xué)效果評(píng)分對(duì)比

觀察組實(shí)習(xí)生教學(xué)效果評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

2.4 臨床帶教效果對(duì)比

觀察組臨床帶教優(yōu)良率高于對(duì)照組（P<0.05），見表4。

3 討論

在骨科臨床帶教中，以往教學(xué)主要是使用傳統(tǒng)帶教法，該種教學(xué)方法在實(shí)際的教學(xué)過程中將教師作為教學(xué)的中心，多采用“結(jié)構(gòu)式課堂教學(xué)”，實(shí)習(xí)生被動(dòng)接受知識(shí)的灌注，整體教學(xué)效果不好[6]。并且在傳統(tǒng)帶教方法下，但是就目前醫(yī)療大環(huán)境而言已不能滿足當(dāng)下學(xué)生的求知欲望，缺乏創(chuàng)新精神，且很難將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐很好的進(jìn)行結(jié)合，更不利于培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的獨(dú)立思維邏輯的能力[7]。我們通過實(shí)際的數(shù)據(jù)調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，通過該種教學(xué)方式學(xué)習(xí)的學(xué)生學(xué)習(xí)效果不理想，考試成績(jī)低，而且學(xué)生對(duì)于教學(xué)的滿意度也偏低，不利于教學(xué)的可持續(xù)良性發(fā)展[8]。臨床帶教的目的在于應(yīng)用，通過在臨床上運(yùn)用已經(jīng)學(xué)習(xí)到的理論知識(shí)，并在實(shí)踐中應(yīng)用理論知識(shí)，在實(shí)際的教學(xué)過程中通過采用理論與實(shí)踐相結(jié)合教學(xué)模式，有助于增強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)骨科疾病的進(jìn)一步認(rèn)知和了解[9]。骨科作為醫(yī)院中的重要科室，也是對(duì)臨床實(shí)踐要求較高的科室，在對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行實(shí)習(xí)培訓(xùn)時(shí)，培訓(xùn)內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)配合能力、綜合分析能力及實(shí)踐操作能力等。對(duì)于一些掌握基礎(chǔ)知識(shí)和實(shí)踐知識(shí)的實(shí)習(xí)生，應(yīng)致力于培養(yǎng)其將所學(xué)習(xí)到的基礎(chǔ)知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐病例中去，完成了對(duì)學(xué)生主觀能動(dòng)性的提升，完成了對(duì)學(xué)生臨床思維能力的培養(yǎng)。由于在傳統(tǒng)教學(xué)方法下不能調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，因此急于尋求一種優(yōu)質(zhì)的教學(xué)方法[10]。

當(dāng)前，倡導(dǎo)在骨科臨床帶教中應(yīng)用臨床路徑教學(xué)法，相比常規(guī)教學(xué)法更科學(xué)、更連續(xù)，是一種科學(xué)、系統(tǒng)的教學(xué)模式，更具有規(guī)范性、預(yù)見性和條理性。在教學(xué)過程中，帶教老師會(huì)根據(jù)骨科的特點(diǎn)，為實(shí)習(xí)生制定一個(gè)學(xué)習(xí)路徑，以路徑為依據(jù)對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行教學(xué)，并由帶教人員參與指導(dǎo)和評(píng)價(jià)，使實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性得到充分的調(diào)動(dòng)，使實(shí)習(xí)生能夠掌握更多的理論知識(shí)及臨床操作技能，為其能夠參與臨床實(shí)踐工作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。相比于傳統(tǒng)教學(xué)法，臨床路徑教學(xué)法所展現(xiàn)出來的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)如下。（1）規(guī)范臨床帶教。在對(duì)骨科實(shí)習(xí)生進(jìn)行帶教期間，為了使帶教更具針對(duì)性，會(huì)選取骨科中的一些較為典型的病例，制定患者從剛開始進(jìn)入到醫(yī)院一直到出院全過程的診治過程，應(yīng)保證教學(xué)內(nèi)容與病案能夠?qū)崿F(xiàn)有機(jī)的融合，使實(shí)習(xí)生能夠進(jìn)一步掌握骨科疾病基礎(chǔ)知識(shí)，強(qiáng)化了對(duì)骨科疾病的認(rèn)知度。以增強(qiáng)實(shí)習(xí)生對(duì)骨科疾病基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)的進(jìn)一步任何和了解，防止一些重點(diǎn)的知識(shí)點(diǎn)在帶教期間出現(xiàn)遺漏，規(guī)范了臨床教學(xué)流程[11]。（2）提升實(shí)習(xí)效果。在臨床路徑教學(xué)方法下，給實(shí)習(xí)生提供了參與到疾病全過程治療的機(jī)會(huì)，使實(shí)習(xí)生能夠清晰的了解到疾病治療的全過程步驟，使實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)熱情得以提升，改變了傳統(tǒng)教學(xué)方法下實(shí)習(xí)生被動(dòng)學(xué)習(xí)這一現(xiàn)象，學(xué)習(xí)主動(dòng)性明顯增強(qiáng)[12]。當(dāng)實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間接觸了真實(shí)的病例之后，會(huì)帶著問題進(jìn)入到接下來的學(xué)習(xí)中，并且學(xué)習(xí)內(nèi)容也更具針對(duì)性，并會(huì)積極主動(dòng)催相關(guān)的期刊文獻(xiàn)及專業(yè)書籍進(jìn)行查閱，確保能夠?qū)⒃诂F(xiàn)實(shí)生活中遇到的問題同理論知識(shí)有機(jī)的結(jié)合起來，有效的培養(yǎng)了實(shí)習(xí)生的臨床思維[13]。（3）提升臨床操作水平。臨床路徑教學(xué)法在實(shí)際的實(shí)施及開展過程中，其中包含有較多的臨床操作內(nèi)容，骨科臨床實(shí)習(xí)病種包括石膏外固定、手術(shù)前骨折制動(dòng)、術(shù)后切口換藥及肢體牽引等，在實(shí)習(xí)過程中實(shí)習(xí)生會(huì)參與到實(shí)習(xí)的整個(gè)階段中去，實(shí)習(xí)帶教老師會(huì)為實(shí)習(xí)生親自做示范，給予其實(shí)踐操作指導(dǎo)，在一定程度上完成了對(duì)實(shí)習(xí)生臨床操作能力的培養(yǎng)[14]。

本文研究結(jié)果為，考試成績(jī)比較觀察組比對(duì)照組高，實(shí)習(xí)生帶教滿意度觀察組比對(duì)照組高，實(shí)習(xí)生教學(xué)效果評(píng)分觀察組高于對(duì)照組，臨床帶教優(yōu)良率觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。臨床路徑教學(xué)法在骨科臨床帶教中應(yīng)用，會(huì)在實(shí)習(xí)帶教中引入臨床路徑理念，在該種教學(xué)方法下，使教學(xué)意義及教學(xué)目標(biāo)更為明確，進(jìn)一步規(guī)范了教學(xué)流程，并且會(huì)在教學(xué)中納入疾病診治的全過程，將相應(yīng)的理論知識(shí)和實(shí)踐操作進(jìn)行有效的結(jié)合[15]，要求實(shí)習(xí)生將學(xué)到的理論知識(shí)應(yīng)用到實(shí)踐的操作過程中，重復(fù)反復(fù)的操作，確保在日后去到工作崗位后能夠?yàn)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的治療服務(wù)，臨床帶教質(zhì)量大大提升。

綜上所述，在骨科臨床帶教中采用臨床路徑教學(xué)法，實(shí)習(xí)生掌握了較多的基礎(chǔ)知識(shí)及實(shí)踐知識(shí)，較有助于提升考試成績(jī)，實(shí)習(xí)生對(duì)帶教有較高的滿意度，取得了良好的實(shí)習(xí)效果，可在臨床帶教中大力推廣使用。