王超紅 成慧 徐靜 孫曾梅 常小書(shū)

【關(guān)鍵詞】頭頸部腫瘤;放療;營(yíng)養(yǎng)干預(yù);PG-SGA

頭頸部腫瘤（HNC）是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，主要包括喉癌、鼻咽癌、舌癌、扁桃體癌、下咽癌、腮腺癌、甲狀腺癌[1-2]，占全身惡性腫瘤的5%～10%，是世界第6大常見(jiàn)的惡性腫瘤，占死因第8位[3-4]。在我國(guó)發(fā)病率>5%[5]。放射治療是頭頸部腫瘤的一項(xiàng)重要治療手段，在放療中多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)不良[5]。但是治療期間患者常出現(xiàn)唾液減少，咽喉疼痛，口腔粘膜炎，放射性食管炎等一系列治療副反應(yīng)，引起不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，導(dǎo)致其放療耐受性的下降，治療的延緩或中斷，嚴(yán)重影響其預(yù)后和生存質(zhì)量。有研究表明，在頭頸部腫瘤患者實(shí)施放療過(guò)程中，機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況與患者的生活質(zhì)量存在正相關(guān)關(guān)系[6-7]。在楊家君等[8]的研究提示對(duì)患者進(jìn)行行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，患者住院費(fèi)用、住院時(shí)間明顯下降。營(yíng)養(yǎng)不良可顯著降低頭頸部腫瘤患者放療期間的并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量、降低死亡率[9]。藏族患者長(zhǎng)期生活在高海拔、乏氧地區(qū)，加上地方語(yǔ)言種類(lèi)眾多、宗教信仰復(fù)雜、飲食結(jié)構(gòu)特殊，對(duì)藏族患者頭頸部腫瘤放療期間予以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)目前尚無(wú)該類(lèi)研究，本研究對(duì)來(lái)自西藏的30例頭頸部腫瘤患者放療期間營(yíng)養(yǎng)干預(yù)進(jìn)行首創(chuàng)性研究。旨在觀察藏族頭頸部腫瘤患者在放射治療期間，在營(yíng)養(yǎng)干預(yù)過(guò)程中，通過(guò)先了解患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，之后評(píng)估改善效果，對(duì)減少良反應(yīng)、增強(qiáng)患者機(jī)體的舒適感有重要作用。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取本院2018年6月至2019年12月行放療的藏族頭頸部腫瘤患者30例。其中男18例、女12例。將患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各15例。對(duì)照組中女性8例，男性7例，年齡為30～66（45.22±1.45）歲。觀察組40例，其中女性9例，男性6例，年齡為37～70（44.38±1.51）歲。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理確診為頭頸部腫瘤的初診藏族患者;（2）年齡30～70歲;（3）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者[經(jīng)CT、胸部X線、B超、骨發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）掃描等檢查證實(shí)];（4）肝、腎功能正常，無(wú)明顯心、肺功能障礙。無(wú)嚴(yán)重內(nèi)分泌和代謝性疾病;（5）美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分0～3分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往患有頭頸部腫瘤已行放療者;（2）頭頸部腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移者;（3）頭頸部腫瘤初診但拒絕進(jìn)行放射治療者;（4）長(zhǎng)期應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)者，無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食者;（5）有嚴(yán)重的認(rèn)知障礙和言語(yǔ)表達(dá)缺陷;（6）外地?zé)o法隨訪者。

1.2研究方法

所有藏族患者于入院24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行患者提供的主觀整體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)量表（PG-SGA）評(píng)估，并為患者建立病歷檔案，包括內(nèi)容有病史、體格檢查、基本資料、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)等，其中收集的相關(guān)重要指標(biāo)：PG-SGA評(píng)估、人體測(cè)量、白蛋白（Alb）指標(biāo)。每?jī)芍苓M(jìn)行PG-SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，同時(shí)收集與營(yíng)養(yǎng)評(píng)定相關(guān)的數(shù)據(jù)。對(duì)照組給予常規(guī)放射治療護(hù)理和飲食護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法、營(yíng)養(yǎng)支持途徑、制劑和用量等。

1.2.1營(yíng)養(yǎng)干預(yù)實(shí)施方案

在本科室，建立一支營(yíng)養(yǎng)支持小組（NST）：小組由營(yíng)養(yǎng)師、責(zé)任醫(yī)生、專(zhuān)科護(hù)士、患者及家屬等成員，在患者進(jìn)入醫(yī)院的第一天，采用PG-SGA，對(duì)其機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，實(shí)驗(yàn)組PG-SGA評(píng)分≥4分者結(jié)合放射治療恢復(fù)情況制定個(gè)性化干預(yù)方案，包括營(yíng)養(yǎng)食譜講解、營(yíng)養(yǎng)健康講座、營(yíng)養(yǎng)飲食處方、營(yíng)養(yǎng)餐、飲食烹飪方法、PPT個(gè)案分享或床邊個(gè)別指導(dǎo)的方式講解營(yíng)養(yǎng)健康教育等，對(duì)中度營(yíng)養(yǎng)不良以上的患者除加強(qiáng)日常飲食外，同時(shí)給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑口服，個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)處方和營(yíng)養(yǎng)餐，必要時(shí)加入胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持。增強(qiáng)患者及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)治療的了解及需求和依從性。

1.3觀察指標(biāo)

每?jī)芍軐?duì)所有納入的患者進(jìn)行PG-SGA評(píng)估，PG-SGA[10]屬于專(zhuān)業(yè)評(píng)估腫瘤患者機(jī)體異性營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的相關(guān)工具，包括兩個(gè)部分，其中一個(gè)是患者自我評(píng)估，另一個(gè)是醫(yī)務(wù)人員評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括患者放療期間的營(yíng)養(yǎng)評(píng)分變化，語(yǔ)言障礙對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)的影響，放療期間宗教信仰對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)的評(píng)分變化以及文化程度對(duì)患者影響等項(xiàng)目，評(píng)估結(jié)果也有兩種，即定性與定量評(píng)估。結(jié)果判定：PG-SGA評(píng)分在0～1分時(shí)，說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)狀況良好;PG-SGA2～3分表示輕度營(yíng)養(yǎng)不良;PG-SGA4～8分表示中度營(yíng)養(yǎng)不良;PG-SGA≥9分表示重度營(yíng)養(yǎng)不良。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件對(duì)本文的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，分別用（x—±s）、[n（%）]表示。當(dāng)P<0.05時(shí)說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1放療對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)的影響

兩組患者在放療前、放療2周、放療4周及放療結(jié)束四個(gè)階段進(jìn)行PG-SGA評(píng)估，放療結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2語(yǔ)言障礙對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)的影響

放療開(kāi)始和放療結(jié)束進(jìn)行，放療結(jié)束后有語(yǔ)言溝通障礙患者較無(wú)語(yǔ)言溝通障礙者高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3宗教信仰對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)的影響

放療開(kāi)始和放療結(jié)束進(jìn)行PG-SGA評(píng)估，放療結(jié)束后有宗教信仰者（4.37±2.27）較無(wú)宗教信仰者高（2.68±1.28）（P=0.007）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表3。

2.4文化程度對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)的影響

放療開(kāi)始和放療結(jié)束進(jìn)行PG-SGA評(píng)估，初中以上文化程度者（4.41±2.31）較初中以下者高（2.71±1.32），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.006）

3討論

頭頸部腫瘤是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占全身惡性腫瘤的5%～8%，由于頭頸部腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高，所以，及時(shí)、準(zhǔn)確地對(duì)頭頸部腫瘤患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和分析，具有非常重要的意義。目前，常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法有以下幾種，即營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS2002）、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)分法（MNA）、患者主觀整體評(píng)估法（PG-SGA）。Rodrigues等[12]研究表明，PG-SGA評(píng)估量表具的具有較高的敏感度與特異性，可達(dá)98%、82%。不僅能夠?qū)δ[瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良情況進(jìn)行篩查，還可以在定性狀態(tài)下評(píng)估機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，而且還能對(duì)腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)程度進(jìn)行鑒別，完善定量評(píng)估，因此本研究選用PG-SGA評(píng)估工具。

在頭頸部腫瘤患者的根治或姑息性治療中，放射治療屬于重要的治療手段，在治療中，其可以發(fā)揮顯著的優(yōu)勢(shì)，但其對(duì)分裂的正常細(xì)胞也會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的毒性。大部分患者會(huì)發(fā)生貧血、惡心嘔吐等明顯的毒副作用，給患者帶來(lái)極大的痛苦。有文獻(xiàn)報(bào)道在頭頸部腫瘤患者開(kāi)展放療時(shí)，經(jīng)評(píng)估，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率在44%～88%，其中重度營(yíng)養(yǎng)出現(xiàn)率可以達(dá)到20%～40%，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也增加了約50%[13]。而營(yíng)養(yǎng)不良的出現(xiàn)，會(huì)影響腫瘤組織功能與修復(fù)，而還會(huì)對(duì)體液、細(xì)胞造成不可逆影響，而且其常與傷口不愈、感染等相關(guān)，從而增加患者的住院次數(shù)，延長(zhǎng)治療及住院時(shí)間，降低治療耐受度，增加治療費(fèi)用，降低患者的自理能力及生活質(zhì)量，形成不良的結(jié)局[14-15]。本研究結(jié)果顯示[16]，實(shí)施多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理能有效增加頭頸部腫瘤患者放療期間24h能量及蛋白攝入量，減少體質(zhì)量丟失，更好地改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。因此，在頭頸部腫瘤放療前、放療期間，為患者制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案具有重要意義。本院作為對(duì)口藏族患者醫(yī)院，藏族頭頸部腫瘤患者放療期間予以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)報(bào)道。

本研究通過(guò)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)分析在藏族頭頸部腫瘤患者放療期間營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，探討其在改善患者放療期間機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況方面的作用。結(jié)果顯示腫瘤患者在放療結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組PG-SGA評(píng)分較對(duì)照組降低，并證實(shí)了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況與語(yǔ)言溝通、宗教信仰和教育水平之間顯著相關(guān)，有語(yǔ)言溝通障礙、有宗教信仰和受教育水平最低的患者，營(yíng)養(yǎng)狀況最差，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。放療結(jié)束后實(shí)驗(yàn)組患者白蛋白顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的開(kāi)展，能改善患者在放療過(guò)程中的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究采用營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，在患者放療前、放療期間，首先需要對(duì)患者機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行充分的評(píng)估，以其結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合患者的年齡、病情，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)方案，能夠滿足不同年齡、病情、營(yíng)養(yǎng)狀況的患者對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的需求[17-18]，增強(qiáng)了患者對(duì)放療的耐受力，減少放療期間不良反應(yīng)的發(fā)生，使患者順利的完成放療。所以營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在藏族頭頸部腫瘤患者放療過(guò)程中具有重要臨床意義，尤其是對(duì)文化程度低、有語(yǔ)言溝通障礙及宗教信仰的患者[19]。

綜上所述，在藏族頭頸部腫瘤患者放療期間，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施的開(kāi)展，可以改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，減輕放射治療過(guò)程中的不良反應(yīng)，增加患者的舒適感有一定的臨床實(shí)用價(jià)值，值得推廣應(yīng)用。