曹麗莉 談偉強(qiáng)

【摘 要】脂肪移植是整形外科中的臨床常用技術(shù)，具有組織相容性好、來源豐富、取材方便、操作快捷等優(yōu)點(diǎn)。本文通過檢索國內(nèi)外脂肪移植相關(guān)的文獻(xiàn)和資料，主要就自體脂肪移植中不同成分脂肪的提取方式及其臨床應(yīng)用作一綜述，以期為不同成分脂肪移植技術(shù)發(fā)展提供一定參考。

【關(guān)鍵詞】脂肪移植；整形外科；Coleman脂肪；納米脂肪；脂肪膠

中圖分類號：R622+.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）19-0108-04

Clinical Application Progress of Fat Transplantation with Different Components

CAO Li-li1，2， TAN Wei-qiang3

（1.Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310011， Zhejiang， China； 2.Department of Aesthetic and Plastic Surgery， Zhejiang Rongjun Hospital， Jiaxing 314000， Zhejiang， China； 3.Department of Plastic Surgery， the Sir Run Run Shaw Hospital Affiliated to Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou 310016， Zhejiang， China）

【Abstract】Fat transplantation is a common clinical technique in plastic surgery. It has the advantages of good histocompatibility， abundant sources， convenient materials and fast operation. This article reviews the extraction methods and clinical applications of different components of fat in autologous fat transplantation by searching the literature and data related to fat transplantation at home and abroad， in order to provide a reference for the development of different components of fat transplantation technology.

【Key words】Fat transplantation； Plastic surgery； Coleman fat； Nano fat； Fat glue

脂肪移植作為一種整形外科中的常用技術(shù)，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。近年來隨著研究的深入，脂肪移植已經(jīng)不再局限于傳統(tǒng)的全脂肪直接移植，通過對脂肪組織進(jìn)行不同手段的處理，獲得不同成分的脂肪組織適用于不同臨床場景，開辟了脂肪移植領(lǐng)域的全新格局。然而脂肪獲取后的處理方式仍沒有公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，也沒有證據(jù)等級較高的臨床試驗(yàn)證明某種處理方式在移植方面存在優(yōu)越性，同時(shí)不同處理方式獲得的成分脂肪得到的不同特性脂肪顆粒及細(xì)胞集群臨床應(yīng)用和適應(yīng)證也因此有所不同[1-3]。本文就自體脂肪移植中不同成分脂肪的提取方式及其臨床應(yīng)用作一綜述，以期為成分脂肪移植技術(shù)發(fā)展提供一定參考。

1 成分脂肪移植種類及其處理方法

自1893年Neuber首先將團(tuán)塊脂肪移植應(yīng)用于臨床后，自體脂肪移植逐漸應(yīng)用于外科手術(shù)，但單純自體脂肪移植術(shù)后效果存在較大的不確定性，移植后脂肪存活率極不穩(wěn)定，易繼發(fā)脂肪壞死、囊腫、脂肪結(jié)節(jié)形成等并發(fā)癥，大大降低了自體脂肪移植后的患者滿意度[2]。研究表明[4]，從腹部、大腿側(cè)面或膝蓋獲取的脂肪沒有差異。臨床常用成分脂肪種類及處理方法如下。

1.1 顆粒脂肪 傳統(tǒng)塊狀脂肪移植存活率低、易形成脂肪團(tuán)塊等缺陷限制了脂肪移植的臨床應(yīng)用，20世紀(jì)80年代脂肪抽吸技術(shù)問世，傳統(tǒng)塊狀脂肪移植逐漸發(fā)展為顆粒脂肪移植，脂肪移植技術(shù)進(jìn)入了快速發(fā)展期。由于抽吸過程中使用腫脹液會損壞脂肪細(xì)胞并混入非脂肪組織，因此抽吸完成后需去除多余腫脹液、纖維條索、失活脂肪粒及脂肪油滴來提高脂肪顆粒的數(shù)量及質(zhì)量[5，6]，采用不同方式對顆粒脂肪進(jìn)行處理：①洗滌靜置法：洗滌靜置是目前處理脂肪的常用方法，也是其他處理方式的首選步驟；通過溫和洗滌方式去除抽吸得到的脂肪組織中血液和腫脹液成分，腫脹液中的利多卡因雖不損害脂肪細(xì)胞的活性，但可導(dǎo)致脂肪移植區(qū)域纖維化及壞死組織增加，通過洗滌去除移植物中的脂肪油滴、血細(xì)胞、細(xì)胞碎片及下層液體從而提高脂肪移植效率，降低移植后的吸收率[7，8]；②過濾法：將洗滌靜置法處理后得到的顆粒脂肪利用紗布等棉層進(jìn)行過濾，去除油脂、液體和組織碎片，達(dá)到濃縮有效顆粒脂肪的目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[9]，通過過濾法得到的脂肪纖維化反應(yīng)富含更多的血管基質(zhì)成分。過濾法要將脂肪暴露在空氣中且需要與棉層接觸，因此要重視該過程所隱藏的感染風(fēng)險(xiǎn)。利用過濾法得到脂肪顆粒較大，不易通過較細(xì)的注射針，故適用于大容量填充。

1.2 Coleman脂肪 2001年Coleman提出經(jīng)過一定標(biāo)準(zhǔn)化流程處理后的結(jié)構(gòu)化脂肪可更好地應(yīng)用于脂肪移植，其核心為對抽吸得到的脂肪進(jìn)行離心處理[10]。離心法能最大限度去除腫脹液和破損脂肪細(xì)胞的脂滴，同時(shí)也可去除血液及其中的蛋白酶、脂肪酶等，減少這些成分對脂肪組織的降解。離心法進(jìn)一步提高了獲取脂肪中脂肪干細(xì)胞的比例，提高移植后的脂肪存活率。離心力控制在1200 g，離心時(shí)間3 min可避免破壞脂肪細(xì)胞的活性[11，12]。

1.3 納米脂肪 2013年Tonnard將抽吸得到的顆粒脂肪進(jìn)行了乳化處理，得到的乳糜狀脂肪移植物為納米脂肪，具體操作方式是利用兩個(gè)針筒將脂肪組織通過多孔Luer反復(fù)機(jī)械切割達(dá)到乳化效果[13]。人體正常脂肪組織中成熟脂肪細(xì)胞占據(jù)了90%的體積，但其數(shù)量只占細(xì)胞整體數(shù)量的10%[14]，納米脂肪是通過物理方式破壞成熟脂肪細(xì)胞，從而增加獲得移植物中脂肪干細(xì)胞的比例。通過乳化后得到的納米脂肪其性質(zhì)為接近液態(tài)的乳糜狀，可以用27G細(xì)針頭進(jìn)行注射，適用于表淺組織的精細(xì)填充塑形，如面頸部的各種皺紋[15-18]。

1.4 脂肪膠（SVF-gel） 研究顯示[19]，納米脂肪的基礎(chǔ)上結(jié)合兩次離心和乳化處理方法可最大限度對脂肪組織的血管間質(zhì)細(xì)胞（stromal vascular fraction，SVF）進(jìn)行濃縮，進(jìn)一步提高了脂肪干細(xì)胞在移植物中的比例。納米脂肪利用機(jī)械壓力對成熟脂肪細(xì)胞進(jìn)行了破壞，得到更細(xì)致的脂肪移植物，但脂肪細(xì)胞破壞之后的脂滴并沒有去除，通過檢測發(fā)現(xiàn)其中的脂肪干細(xì)胞密度約為1×10⁴個(gè)細(xì)胞/ml，而脂滴的存在增加了炎癥反應(yīng)的幾率。因此通過二次離心的方法將其中的脂滴成分進(jìn)一步去除，提高SVF的比例至4.0×10⁵個(gè)細(xì)胞/ml。實(shí)驗(yàn)證實(shí)[20]，SVF gel移植后的存活率高于80%，術(shù)后腫脹時(shí)間更短。

2 成分脂肪移植臨床應(yīng)用范圍

2.1 容量填充 臨床上部分應(yīng)用場景需要較大容量的脂肪填充，如小乳癥、乳房再造、乳房組織的二次塑形、半面萎縮、顱頜面繼續(xù)導(dǎo)致的組織凹陷，此時(shí)脂肪移植主要目的在于補(bǔ)充容量，因此選擇抽吸之后獲得的顆粒脂肪處理后對所需部位進(jìn)行移植[21]。由于移植物中含有大量成熟脂肪細(xì)胞，因而能提供充足的體積達(dá)到良好的充填效果。為提高移植的脂肪組織存活率，通常在移植過程中進(jìn)行多層次少量移植，保證移植脂肪能獲得充足的組織營養(yǎng)。一項(xiàng)包含1568例脂肪移植患者的meta分析中發(fā)現(xiàn)，在平均1.3年的隨訪過程中脂肪移植存活率約為59%[22]。一些小容量充填的場景（如上眼瞼凹陷、法令紋填充、鼻基底填充等），可以利用過濾法得到的顆粒脂肪組織或者離心后的Coleman脂肪進(jìn)行充填，以提高脂肪移植后的存活率并減輕炎癥反應(yīng)[23-25]。

2.2 精細(xì)填充 對于較小量的組織精細(xì)填充通常采用納米脂肪或脂肪膠來進(jìn)行治療，如眼周填充、豐唇，法令紋、印第安紋、淚溝、面部年輕化改善等需要較少量容量缺失的場景。這些臨床應(yīng)用場景中移植物存活率成為主要關(guān)注點(diǎn)。因此，采用脂肪干細(xì)胞含量較高的納米脂肪或脂肪膠進(jìn)行移植較為切合臨床需求[26]。此外，脂肪膠可凍存用于二次填充，凍存后的脂肪較仍能保持較好的生物活性，術(shù)后腫脹輕，患者滿意度高[27]。

2.3 瘢痕治療 乳化后納米脂肪在瘢痕部位進(jìn)行注射后可以達(dá)到瘢痕軟化的效果，且注射治療后的瘢痕色澤較皮膚更為接近且均勻。在進(jìn)行瘢痕治療時(shí)，需采用有良好注射性的納米脂肪或脂肪膠來進(jìn)行操作。研究表明[28]，注射脂肪膠后可促進(jìn)肥厚性疤痕中的皮下脂肪組織恢復(fù)，同時(shí)脂肪膠對增生性瘢痕也有治療作用，可恢復(fù)皮下脂肪組織并降低巨噬細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞的水平，從而可減少疤痕的真皮厚度。

2.4 皺紋改善 皺紋填充屬于精細(xì)填充的一類。乳化后納米脂肪適用于對精細(xì)結(jié)構(gòu)進(jìn)行填充。Tonnard將乳化后的納米脂肪注射于胸口細(xì)紋，取得了良好的改善效果。將脂肪膠注射于眼周、面部、頸部皺紋得到了較好的治療效果[19]。有報(bào)道利用Coleman脂肪來進(jìn)行皺紋填充治療同樣有較好的效果，但Coleman脂肪的術(shù)后存活率較納米脂肪或脂肪膠要低[29-32]。

2.5 皮膚質(zhì)地優(yōu)化 成分脂肪經(jīng)過處理后還可注射改善皮膚質(zhì)地。Pourang A等[33]將納米脂肪結(jié)合黃金微針進(jìn)行注射，改善了皮膚質(zhì)地和周圍細(xì)紋。使用乳化后的納米脂肪進(jìn)行面部年輕化治療療效較好。

2.6 創(chuàng)面修復(fù) 經(jīng)過處理后的成分脂肪組織證實(shí)在創(chuàng)面愈合中也可發(fā)揮積極作用。脂肪膠中由于SVF細(xì)胞密度的提升，可發(fā)揮干細(xì)胞優(yōu)勢，加快創(chuàng)面愈合速率[27]。

3 總結(jié)與展望

自體脂肪移植隨著處理方式的推陳出新，已衍生出多種成分脂肪，改變了傳統(tǒng)脂肪移植單純進(jìn)行容量填充的臨床思維。由于脂肪組織中含有豐富的干細(xì)胞成分，脂肪移植的更多功效也逐漸被臨床發(fā)現(xiàn)，大大拓展了脂肪應(yīng)用的范圍。值得注意的是，脂肪移植單純的進(jìn)行大容量充填已轉(zhuǎn)向更加精細(xì)的操作，如眼周填充、豐唇，法令紋、印第安紋、淚溝、面部年輕化改善等精細(xì)填充及瘢痕治療、創(chuàng)面修復(fù)、皮膚質(zhì)地優(yōu)化。近期有學(xué)者提出了“精準(zhǔn)化”脂肪移植的理念[34]，旨在綜合應(yīng)用不同成分脂肪對臨床問題提供個(gè)體化，精細(xì)化的解決方案，這也成為脂肪移植領(lǐng)域一個(gè)新的發(fā)展方向。臨床應(yīng)在了解各種成分脂肪的適用范圍的前提下，根據(jù)患者不同需求進(jìn)行選擇，提高患者滿意度。雖然在成分脂肪移植相關(guān)研究中已有大量報(bào)道，但大部分的臨床報(bào)道證據(jù)等級較低，多為專家經(jīng)驗(yàn)，不同成分脂肪移植之間的療效或并發(fā)癥差異依然缺乏較好的臨床試驗(yàn)證據(jù)證實(shí)，這也是今后脂肪移植領(lǐng)域重要的研究方向。

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