江夢瑤　陳銳

【摘 要】 張華東教授結(jié)合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī)，認(rèn)為本病以肝脾腎虧虛為本，濕熱瘀為標(biāo)。堅(jiān)持病、因、證結(jié)合辨治的學(xué)術(shù)思想，在三焦氣化理論指導(dǎo)下，運(yùn)用分消走泄法，重滲下、泄下之法，秉承濕熱同治、氣血同調(diào)原則，創(chuàng)立痛風(fēng)清利方。根據(jù)臨床癥狀加減用藥，收效頗豐。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;痛風(fēng)清利方;三焦氣化理論;分消走泄法;張華東

張華東教授是北京市優(yōu)秀名中醫(yī)、第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，從事風(fēng)濕病臨床研究30余年，學(xué)術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療見解獨(dú)到，且臨床療效顯著。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是以血尿酸水平升高為生化基礎(chǔ)的一種常見全身代謝性疾病，可導(dǎo)致多個(gè)靶器官損傷，主要特點(diǎn)是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和組織中造成關(guān)節(jié)受損，并可累及腎臟發(fā)生尿酸腎病、尿酸性尿路結(jié)石等，還常與多種心腦血管疾病伴發(fā)[1]。我國痛風(fēng)患病率為1.1%[2]，男性多發(fā)。本病西醫(yī)治療在急性發(fā)作期多使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等，在間歇期及慢性期則多使用抑制尿酸生成藥、促尿酸排泄藥及分解尿酸的尿酸酶藥三類[3-4];但長期服用會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，以胃腸道反應(yīng)、心血管疾病、肝腎功能不全等最為常見。中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果佳，不良反應(yīng)少，對(duì)其防治具有重要意義。筆者有幸跟師張華東教授，現(xiàn)將其運(yùn)用痛風(fēng)清利方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 病因病機(jī)

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇，歷代又稱“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”等?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕邪三氣雜至，合而為痹也?！薄兜は姆ā吩疲骸巴达L(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)證是也?！痹斓は凇陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)論》中首次提出痛風(fēng)的病名，且對(duì)痛風(fēng)的病因及臨床表現(xiàn)做了詳細(xì)的闡述，認(rèn)為風(fēng)寒濕邪是其重要誘導(dǎo)因素：“彼痛風(fēng)也者，大率因血受熱，己自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒汗，汗?jié)崮凉?，所作痛。夜則痛甚，行于陰也?！薄锻馀_(tái)秘要》提出：“熱毒氣出自于臟腑之中，攻于手足之間，則現(xiàn)熱赤腫疼痛也?！闭J(rèn)為臟腑之熱毒為本病病機(jī)?！夺t(yī)學(xué)入門》則曰：“形體怯瘦者，多因血液虧虛有火;形體肥勇者，多因?yàn)轱L(fēng)濕滋生痰液……疼痛夜晚較重者，血液行于陰也?！备麽t(yī)家對(duì)本病有不同見解。張華東教授認(rèn)為，本病病因分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因多為飲食不節(jié)，喜肥甘厚味或嗜酒，損傷肝脾;或因勞倦過度脾腎失調(diào)所致;腎脾乃先后天之本，脾主運(yùn)化，腎主水，脾虛則運(yùn)化失司，濕邪阻滯，腎虛則氣化無權(quán)，水液失司，二臟失調(diào)，升清降濁不能，濕濁流注經(jīng)脈、關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉，致氣血痹阻;而肝主筋，肝血不足導(dǎo)致筋失所養(yǎng)，不能束筋骨利關(guān)節(jié);病久濕化痰成瘀，濕濁瘀留滯于四肢關(guān)節(jié)，郁而化熱，濕熱瘀痹阻于關(guān)節(jié)及經(jīng)絡(luò)，則氣血不暢。外因則多為感受風(fēng)寒濕及風(fēng)濕熱邪，邪侵關(guān)節(jié)，痹阻筋脈所致。內(nèi)外之邪相引，發(fā)為本病。故本病以肝脾腎虧虛為本，濕熱瘀為標(biāo)，當(dāng)首辨虛實(shí)，急性期多實(shí)，濕熱為主;緩解期多虛，肝脾腎虛為甚。因此，張華東教授強(qiáng)調(diào)清熱利濕化瘀應(yīng)貫穿治療始終，輔以補(bǔ)益肝脾腎，臨證采用痛風(fēng)清利方治療取得了良好的療效。

2 三焦氣化理論為基，分消走泄為法

2.1 三焦氣化理論 《難經(jīng)》曰：“三焦者，元?dú)庵箘e也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑?！敝赋鋈箍赏ㄐ性?dú)?，為氣機(jī)升降出入之通道?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》認(rèn)為：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！闭f明三焦疏通水道、運(yùn)行津液，為全身津液輸布之通道?！峨y經(jīng)·三十一難》中論述：“三焦者，水谷之道?！泵鞔_三焦還可運(yùn)行水谷，具有輔助輸布精微的作用[5]。明代趙獻(xiàn)可明確提出“三焦氣化”理論，用來概括三焦水液代謝平衡的生理功能[6]。張華東教授認(rèn)為，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以肝脾腎虧虛為本，濕熱瘀為標(biāo)，且“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫”，濕熱焦灼，病情反復(fù);而濕邪性黏滯，易阻氣機(jī)，故本病實(shí)為三焦氣化失司，水液代謝紊亂，氣血失調(diào)。故治療本病當(dāng)使三焦氣化正常，氣機(jī)升降有序，津液輸布有道，氣血津液生化有源，則陰平陽秘，病自去也。

2.2 分消走泄法 分消走泄法源于《素問·至真要大論篇》，曰：“濕淫所勝，平以苦熱，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之?！闭J(rèn)為苦溫可燥濕，淡滲可利濕。葉天士《溫?zé)嵴摗氛劦酵庑皞髦翚夥謺r(shí)提出：“此則分消上下之勢，隨證變法，如近時(shí)杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄?！泵鞔_提出分消走泄，更認(rèn)為“開上郁，佐中運(yùn)，利腸間，亦是宣通三焦也”[7-8]。王孟英在注釋《濕熱條辨》蘇連飲時(shí)云：“濕熱證，唯劑以輕清，則正氣宣布，邪氣潛消而窒滯者自通?！盵9]分消走泄法簡而言之為開上、宣中、滲下，暢調(diào)氣機(jī)，使三焦?jié)駸岱謩e從上、中、下分道而消，通泄而外達(dá)[10-12]。張華東教授認(rèn)為，痛風(fēng)急性期多實(shí)，濕熱為主;緩解期多虛，肝脾腎虛為甚。分消走泄法為治療濕熱重要之法，故也是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本大法，其中以滲下、泄下為中心和重點(diǎn)。葉天士曰：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)?！惫手委熡直貪駸嵬?，氣血同調(diào)，而痛風(fēng)清利方始終貫穿此基本治則，既清熱利濕，又可活血通絡(luò)，臨床療效頗豐。

3 痛風(fēng)清利方方義分析

痛風(fēng)清利方是張華東教授在三焦氣化理論基礎(chǔ)上，運(yùn)用分消走泄法，重滲下、泄下，秉承濕熱同治，氣血同調(diào)原則，結(jié)合臨床實(shí)踐，化裁而來。治療原則為清熱利濕，活血通絡(luò)。藥物組成：茯苓60 g、澤瀉15 g、滑石粉30 g、車前子30 g、淡竹葉15 g、冬瓜皮30 g、苦參10 g、秦皮10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、川牛膝15 g、陳皮15 g、絡(luò)石藤30 g、忍冬藤30 g、甘草15 g。方中茯苓、澤瀉為君，朱丹溪主張“治濕不利小便非其治也”，故茯苓既利水滲濕，又健脾補(bǔ)中，既泄又補(bǔ)，善通利三焦，可謂宣中、滲下之意;澤瀉主利水滲濕、清熱瀉火，善走行下焦，清利下焦?jié)駸?，二藥合用，取滲下之意，重在利小便，使?jié)袢崆?，熱去濕利。冬瓜皮善利尿消腫，增強(qiáng)君藥滲下之功?；?、車前子、淡竹葉三者合用利下焦?jié)駸?，重在通利膀胱。其中滑石善利尿通淋、清?車前子歸腎、膀胱經(jīng)，主滲利小便，以開下之效體現(xiàn)“走泄”之法，還兼清熱、利尿通淋，本藥善“通利水道，清膀胱濕熱”;淡竹葉走小腸經(jīng)，可清熱利尿，導(dǎo)熱下行。三者合用，泄下之功顯著。上藥共為臣藥?！翱鄥?，祛風(fēng)瀉火，燥濕去蟲之藥也”（明·倪朱謨《本草匯言》），為清熱燥濕祛風(fēng)之良藥，尤善清下焦?jié)駸?秦皮善清熱燥濕，收澀止帶。二藥合用，共奏清熱燥濕之效。牡丹皮、赤芍、川牛膝調(diào)血，以達(dá)清熱涼血化瘀之效;其中牡丹皮善清熱涼血，活血化瘀消癰，為“入血分，涼血熱之要藥也”（明·繆希雍《本草經(jīng)疏》）;聯(lián)用赤芍增強(qiáng)清熱涼血、散瘀止痛之力;川牛膝走肝腎經(jīng)，善活血祛瘀，又補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿通淋，為本方重要的引經(jīng)藥，可引血下行。陳皮歸肺脾經(jīng)，既可理氣健脾，又善行氣通痹止痛，可謂開上之意，氣行則濕可去、熱可散、血可活。濕熱生風(fēng)入絡(luò)，可用風(fēng)藥宣通經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)通利，濕熱方可祛之。忍冬藤與絡(luò)石藤均可祛風(fēng)通絡(luò)，絡(luò)石藤又善涼血消腫;忍冬藤又可清熱解毒，通利關(guān)節(jié)。二藥配伍共治風(fēng)濕熱痹、關(guān)節(jié)紅腫熱痛。上藥共為佐藥。甘草為使藥，具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥之功。諸藥合用，共奏清熱利濕、活血通絡(luò)之效。

4 臨床加減用藥

急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床可見足趾關(guān)節(jié)熱腫痛，行走困難，全身乏力，肢體困重，納呆，口干不欲飲，小便黃，大便秘結(jié)或稀溏、質(zhì)黏，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。濕重?zé)彷p時(shí)，多見足趾關(guān)節(jié)腫劇，乏力倦怠甚，臨床用藥可增加茯苓、澤瀉之量，或加薏苡仁、萆薢增強(qiáng)健脾滲下利濕之功。熱重濕輕時(shí)，多見關(guān)節(jié)熱甚，口干，或伴皮疹，大便秘結(jié)，常選用紫花地丁、蒲公英、敗醬草、白鮮皮、地膚子等增強(qiáng)清熱解毒之功，使熱去濕利。關(guān)節(jié)痛甚者，加獨(dú)活、乳香、沒藥增強(qiáng)祛風(fēng)濕、化瘀血、止痹痛之功。關(guān)節(jié)活動(dòng)不利，行走困難甚者，可加地龍、全蝎、土茯苓通利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)。瘀重者，臨床多見關(guān)節(jié)刺痛，或見瘀斑瘀點(diǎn)，或舌紫暗，可增加牡丹皮、赤芍之量，或加川芎、桃仁、紅花活血化瘀。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多因痹病日久，耗氣傷血所致，臨床常見足趾關(guān)節(jié)腫痛遷延難愈，甚則關(guān)節(jié)肥大、畸形或僵硬，行走困難，肢體乏力，腰膝酸軟，或畏寒喜暖，納差，便溏，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)或無力。故慢性期治療常以清熱利濕、活血通絡(luò)兼補(bǔ)氣健脾為治則，以痛風(fēng)清利方加黨參、黃芪、白術(shù)為基本方。腰膝酸軟，怕風(fēng)怕冷甚者，加桑寄生、補(bǔ)骨脂、巴戟天增祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力。關(guān)節(jié)痛久而不愈者，加全蝎、地龍、土鱉蟲、三七粉增通經(jīng)活絡(luò)祛瘀之功。伴痛風(fēng)石者，可加炮山甲、三棱、莪術(shù)破血消積止痛。

5 病案舉例

患者，男，40歲，2021年7月2日初診。以“左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛1周”為主訴。患者1周前大量飲酒、進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，行走困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查血尿酸490 μmmol·L^-1，既往有痛風(fēng)病史6年余，口服雙氯芬酸鈉腸溶片效果不佳，遂于我科就診。刻下癥：左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯，拒觸，夜間痛加重，行走困難，伴腹部皮疹，色紅無破潰，口干不渴，口臭，偶頭暈胸悶，偶全身乏力，肢體沉重，煩躁汗出，納眠可，小便黃，大便每日1～2次，質(zhì)黏，舌胖大，苔黃膩，脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)。中醫(yī)診斷：痛風(fēng)病，濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治宜清熱利濕，活血通絡(luò)，予痛風(fēng)清利方加地膚子15 g、白鮮皮15 g。14劑，水煎，每日1劑，早晚分服。另加四妙丸6 g，每日2次，口服。囑清淡飲食，每日飲水量 ﹥3000 mL。

2021年7月16日二診，患者跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕，行走困難明顯好轉(zhuǎn)，皮疹消失，近日情緒不佳，仍煩躁胸悶，余癥狀均好轉(zhuǎn)。復(fù)查血尿酸388 μmmol·L-1。繼服中藥湯劑，前方加木香15 g、香附15 g疏肝解郁，加土茯苓15 g增強(qiáng)通利關(guān)節(jié)、祛濕之功。28劑，煎服方法同前。醫(yī)囑同前。

2021年8月10日三診，患者跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛完全消失，行走正常，納眠可，二便調(diào)。復(fù)查血尿酸326 μmmol·L-1。囑停中藥湯劑及四妙丸，繼續(xù)清淡飲食，大量飲水，加強(qiáng)鍛煉。

按語：患者中青年男性，嗜肥甘厚味及煙酒，或勞倦過度，致肝脾腎失調(diào)，脾虛則運(yùn)化失司，腎虛則氣化無權(quán)，致濕邪阻滯、升降失司，濕濁流注關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉，痹阻經(jīng)脈，郁而化熱，可見跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯;肝血不足導(dǎo)致筋失所養(yǎng)，不能束筋骨利關(guān)節(jié)，則見行走困難;濕熱蘊(yùn)結(jié)發(fā)散于肌膚，可見腹部皮疹;濕熱蘊(yùn)結(jié)，津液不能上承于口竅，可見口干不渴，口臭;而濕性重濁黏膩，阻滯氣機(jī)，可見頭暈胸悶、全身乏力、肢體沉重、大便黏;綜合舌脈癥，可辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。予痛風(fēng)清利方加地膚子、白鮮皮，共奏清熱利濕、活血通絡(luò)之功，使?jié)駸崛t腫痛消，又兼清熱解毒、涼血消疹，全方使氣機(jī)暢達(dá)、氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利，病則愈也。

6 小 結(jié)

張華東教授認(rèn)為，中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有獨(dú)到之處。本病急性期多以濕熱為主，緩解期多以肝脾腎虧虛為本，濕熱瘀為標(biāo)，故臨床多以清熱利濕化瘀貫穿始終，輔以補(bǔ)益肝脾腎。張華東教授根據(jù)三焦氣化理論，以分消走泄為法，尤重滲下、泄下，特此創(chuàng)立痛風(fēng)清利方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，以濕熱同治，氣血同調(diào)為基本治則，根據(jù)臨床癥狀加減用藥，深刻闡釋了病、因、證結(jié)合辨治的學(xué)術(shù)思想精髓，臨床療效頗佳，可進(jìn)一步更好地指導(dǎo)臨床工作。

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收稿日期：2021-09-11;修回日期：2021-11-08