江夢瑤 陳銳
【摘 要】 張華東教授結(jié)合痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中醫(yī)病因病機(jī),認(rèn)為本病以肝脾腎虧虛為本,濕熱瘀為標(biāo)。堅(jiān)持病、因、證結(jié)合辨治的學(xué)術(shù)思想,在三焦氣化理論指導(dǎo)下,運(yùn)用分消走泄法,重滲下、泄下之法,秉承濕熱同治、氣血同調(diào)原則,創(chuàng)立痛風(fēng)清利方。根據(jù)臨床癥狀加減用藥,收效頗豐。
【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;痛風(fēng)清利方;三焦氣化理論;分消走泄法;張華東
張華東教授是北京市優(yōu)秀名中醫(yī)、第三批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,從事風(fēng)濕病臨床研究30余年,學(xué)術(shù)及臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療見解獨(dú)到,且臨床療效顯著。
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是以血尿酸水平升高為生化基礎(chǔ)的一種常見全身代謝性疾病,可導(dǎo)致多個(gè)靶器官損傷,主要特點(diǎn)是尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)和組織中造成關(guān)節(jié)受損,并可累及腎臟發(fā)生尿酸腎病、尿酸性尿路結(jié)石等,還常與多種心腦血管疾病伴發(fā)[1]。我國痛風(fēng)患病率為1.1%[2],男性多發(fā)。本病西醫(yī)治療在急性發(fā)作期多使用秋水仙堿、非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素等,在間歇期及慢性期則多使用抑制尿酸生成藥、促尿酸排泄藥及分解尿酸的尿酸酶藥三類[3-4];但長期服用會(huì)出現(xiàn)各種不良反應(yīng),以胃腸道反應(yīng)、心血管疾病、肝腎功能不全等最為常見。中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎效果佳,不良反應(yīng)少,對(duì)其防治具有重要意義。筆者有幸跟師張華東教授,現(xiàn)將其運(yùn)用痛風(fēng)清利方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)驗(yàn)探析如下。
1 病因病機(jī)
痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,歷代又稱“歷節(jié)病”“白虎歷節(jié)”等?!端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕邪三氣雜至,合而為痹也?!薄兜は姆ā吩疲骸巴达L(fēng)者,四肢百節(jié)走痛,方書謂之白虎歷節(jié)證是也?!痹斓は凇陡裰掠嗾摗ね达L(fēng)論》中首次提出痛風(fēng)的病名,且對(duì)痛風(fēng)的病因及臨床表現(xiàn)做了詳細(xì)的闡述,認(rèn)為風(fēng)寒濕邪是其重要誘導(dǎo)因素:“彼痛風(fēng)也者,大率因血受熱,己自沸騰,其后或涉冷水,或立濕地,或扇取涼,或臥當(dāng)風(fēng),寒涼外搏,熱血得寒汗,汗?jié)崮凉?,所作痛。夜則痛甚,行于陰也?!薄锻馀_(tái)秘要》提出:“熱毒氣出自于臟腑之中,攻于手足之間,則現(xiàn)熱赤腫疼痛也?!闭J(rèn)為臟腑之熱毒為本病病機(jī)?!夺t(yī)學(xué)入門》則曰:“形體怯瘦者,多因血液虧虛有火;形體肥勇者,多因?yàn)轱L(fēng)濕滋生痰液……疼痛夜晚較重者,血液行于陰也?!备麽t(yī)家對(duì)本病有不同見解。張華東教授認(rèn)為,本病病因分為內(nèi)因和外因。內(nèi)因多為飲食不節(jié),喜肥甘厚味或嗜酒,損傷肝脾;或因勞倦過度脾腎失調(diào)所致;腎脾乃先后天之本,脾主運(yùn)化,腎主水,脾虛則運(yùn)化失司,濕邪阻滯,腎虛則氣化無權(quán),水液失司,二臟失調(diào),升清降濁不能,濕濁流注經(jīng)脈、關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉,致氣血痹阻;而肝主筋,肝血不足導(dǎo)致筋失所養(yǎng),不能束筋骨利關(guān)節(jié);病久濕化痰成瘀,濕濁瘀留滯于四肢關(guān)節(jié),郁而化熱,濕熱瘀痹阻于關(guān)節(jié)及經(jīng)絡(luò),則氣血不暢。外因則多為感受風(fēng)寒濕及風(fēng)濕熱邪,邪侵關(guān)節(jié),痹阻筋脈所致。內(nèi)外之邪相引,發(fā)為本病。故本病以肝脾腎虧虛為本,濕熱瘀為標(biāo),當(dāng)首辨虛實(shí),急性期多實(shí),濕熱為主;緩解期多虛,肝脾腎虛為甚。因此,張華東教授強(qiáng)調(diào)清熱利濕化瘀應(yīng)貫穿治療始終,輔以補(bǔ)益肝脾腎,臨證采用痛風(fēng)清利方治療取得了良好的療效。
2 三焦氣化理論為基,分消走泄為法
2.1 三焦氣化理論 《難經(jīng)》曰:“三焦者,元?dú)庵箘e也,主通行三氣,經(jīng)歷五臟六腑?!敝赋鋈箍赏ㄐ性?dú)?,為氣機(jī)升降出入之通道?!端貑枴れ`蘭秘典論篇》認(rèn)為:“三焦者,決瀆之官,水道出焉?!闭f明三焦疏通水道、運(yùn)行津液,為全身津液輸布之通道?!峨y經(jīng)·三十一難》中論述:“三焦者,水谷之道?!泵鞔_三焦還可運(yùn)行水谷,具有輔助輸布精微的作用[5]。明代趙獻(xiàn)可明確提出“三焦氣化”理論,用來概括三焦水液代謝平衡的生理功能[6]。張華東教授認(rèn)為,痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以肝脾腎虧虛為本,濕熱瘀為標(biāo),且“熱得濕而愈熾,濕得熱而愈橫”,濕熱焦灼,病情反復(fù);而濕邪性黏滯,易阻氣機(jī),故本病實(shí)為三焦氣化失司,水液代謝紊亂,氣血失調(diào)。故治療本病當(dāng)使三焦氣化正常,氣機(jī)升降有序,津液輸布有道,氣血津液生化有源,則陰平陽秘,病自去也。
2.2 分消走泄法 分消走泄法源于《素問·至真要大論篇》,曰:“濕淫所勝,平以苦熱,佐以酸辛,以苦燥之,以淡泄之?!闭J(rèn)為苦溫可燥濕,淡滲可利濕。葉天士《溫?zé)嵴摗氛劦酵庑皞髦翚夥謺r(shí)提出:“此則分消上下之勢,隨證變法,如近時(shí)杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄?!泵鞔_提出分消走泄,更認(rèn)為“開上郁,佐中運(yùn),利腸間,亦是宣通三焦也”[7-8]。王孟英在注釋《濕熱條辨》蘇連飲時(shí)云:“濕熱證,唯劑以輕清,則正氣宣布,邪氣潛消而窒滯者自通?!盵9]分消走泄法簡而言之為開上、宣中、滲下,暢調(diào)氣機(jī),使三焦?jié)駸岱謩e從上、中、下分道而消,通泄而外達(dá)[10-12]。張華東教授認(rèn)為,痛風(fēng)急性期多實(shí),濕熱為主;緩解期多虛,肝脾腎虛為甚。分消走泄法為治療濕熱重要之法,故也是治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基本大法,其中以滲下、泄下為中心和重點(diǎn)。葉天士曰:“初病濕熱在經(jīng),久則瘀熱入絡(luò)?!惫手委熡直貪駸嵬?,氣血同調(diào),而痛風(fēng)清利方始終貫穿此基本治則,既清熱利濕,又可活血通絡(luò),臨床療效頗豐。
3 痛風(fēng)清利方方義分析
痛風(fēng)清利方是張華東教授在三焦氣化理論基礎(chǔ)上,運(yùn)用分消走泄法,重滲下、泄下,秉承濕熱同治,氣血同調(diào)原則,結(jié)合臨床實(shí)踐,化裁而來。治療原則為清熱利濕,活血通絡(luò)。藥物組成:茯苓60 g、澤瀉15 g、滑石粉30 g、車前子30 g、淡竹葉15 g、冬瓜皮30 g、苦參10 g、秦皮10 g、牡丹皮10 g、赤芍10 g、川牛膝15 g、陳皮15 g、絡(luò)石藤30 g、忍冬藤30 g、甘草15 g。方中茯苓、澤瀉為君,朱丹溪主張“治濕不利小便非其治也”,故茯苓既利水滲濕,又健脾補(bǔ)中,既泄又補(bǔ),善通利三焦,可謂宣中、滲下之意;澤瀉主利水滲濕、清熱瀉火,善走行下焦,清利下焦?jié)駸?,二藥合用,取滲下之意,重在利小便,使?jié)袢崆?,熱去濕利。冬瓜皮善利尿消腫,增強(qiáng)君藥滲下之功?;?、車前子、淡竹葉三者合用利下焦?jié)駸?,重在通利膀胱。其中滑石善利尿通淋、清?車前子歸腎、膀胱經(jīng),主滲利小便,以開下之效體現(xiàn)“走泄”之法,還兼清熱、利尿通淋,本藥善“通利水道,清膀胱濕熱”;淡竹葉走小腸經(jīng),可清熱利尿,導(dǎo)熱下行。三者合用,泄下之功顯著。上藥共為臣藥?!翱鄥?,祛風(fēng)瀉火,燥濕去蟲之藥也”(明·倪朱謨《本草匯言》),為清熱燥濕祛風(fēng)之良藥,尤善清下焦?jié)駸?秦皮善清熱燥濕,收澀止帶。二藥合用,共奏清熱燥濕之效。牡丹皮、赤芍、川牛膝調(diào)血,以達(dá)清熱涼血化瘀之效;其中牡丹皮善清熱涼血,活血化瘀消癰,為“入血分,涼血熱之要藥也”(明·繆希雍《本草經(jīng)疏》);聯(lián)用赤芍增強(qiáng)清熱涼血、散瘀止痛之力;川牛膝走肝腎經(jīng),善活血祛瘀,又補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利尿通淋,為本方重要的引經(jīng)藥,可引血下行。陳皮歸肺脾經(jīng),既可理氣健脾,又善行氣通痹止痛,可謂開上之意,氣行則濕可去、熱可散、血可活。濕熱生風(fēng)入絡(luò),可用風(fēng)藥宣通經(jīng)絡(luò),經(jīng)絡(luò)通利,濕熱方可祛之。忍冬藤與絡(luò)石藤均可祛風(fēng)通絡(luò),絡(luò)石藤又善涼血消腫;忍冬藤又可清熱解毒,通利關(guān)節(jié)。二藥配伍共治風(fēng)濕熱痹、關(guān)節(jié)紅腫熱痛。上藥共為佐藥。甘草為使藥,具有補(bǔ)脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調(diào)和諸藥之功。諸藥合用,共奏清熱利濕、活血通絡(luò)之效。
4 臨床加減用藥
急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床可見足趾關(guān)節(jié)熱腫痛,行走困難,全身乏力,肢體困重,納呆,口干不欲飲,小便黃,大便秘結(jié)或稀溏、質(zhì)黏,舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。濕重?zé)彷p時(shí),多見足趾關(guān)節(jié)腫劇,乏力倦怠甚,臨床用藥可增加茯苓、澤瀉之量,或加薏苡仁、萆薢增強(qiáng)健脾滲下利濕之功。熱重濕輕時(shí),多見關(guān)節(jié)熱甚,口干,或伴皮疹,大便秘結(jié),常選用紫花地丁、蒲公英、敗醬草、白鮮皮、地膚子等增強(qiáng)清熱解毒之功,使熱去濕利。關(guān)節(jié)痛甚者,加獨(dú)活、乳香、沒藥增強(qiáng)祛風(fēng)濕、化瘀血、止痹痛之功。關(guān)節(jié)活動(dòng)不利,行走困難甚者,可加地龍、全蝎、土茯苓通利關(guān)節(jié)、舒筋活絡(luò)。瘀重者,臨床多見關(guān)節(jié)刺痛,或見瘀斑瘀點(diǎn),或舌紫暗,可增加牡丹皮、赤芍之量,或加川芎、桃仁、紅花活血化瘀。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多因痹病日久,耗氣傷血所致,臨床常見足趾關(guān)節(jié)腫痛遷延難愈,甚則關(guān)節(jié)肥大、畸形或僵硬,行走困難,肢體乏力,腰膝酸軟,或畏寒喜暖,納差,便溏,舌淡,苔薄白,脈細(xì)數(shù)或無力。故慢性期治療常以清熱利濕、活血通絡(luò)兼補(bǔ)氣健脾為治則,以痛風(fēng)清利方加黨參、黃芪、白術(shù)為基本方。腰膝酸軟,怕風(fēng)怕冷甚者,加桑寄生、補(bǔ)骨脂、巴戟天增祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力。關(guān)節(jié)痛久而不愈者,加全蝎、地龍、土鱉蟲、三七粉增通經(jīng)活絡(luò)祛瘀之功。伴痛風(fēng)石者,可加炮山甲、三棱、莪術(shù)破血消積止痛。
5 病案舉例
患者,男,40歲,2021年7月2日初診。以“左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛1周”為主訴。患者1周前大量飲酒、進(jìn)食海鮮后出現(xiàn)左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛,行走困難。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,查血尿酸490 μmmol·L-1,既往有痛風(fēng)病史6年余,口服雙氯芬酸鈉腸溶片效果不佳,遂于我科就診。刻下癥:左足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯,拒觸,夜間痛加重,行走困難,伴腹部皮疹,色紅無破潰,口干不渴,口臭,偶頭暈胸悶,偶全身乏力,肢體沉重,煩躁汗出,納眠可,小便黃,大便每日1~2次,質(zhì)黏,舌胖大,苔黃膩,脈滑數(shù)。西醫(yī)診斷:痛風(fēng)。中醫(yī)診斷:痛風(fēng)病,濕熱蘊(yùn)結(jié)證。治宜清熱利濕,活血通絡(luò),予痛風(fēng)清利方加地膚子15 g、白鮮皮15 g。14劑,水煎,每日1劑,早晚分服。另加四妙丸6 g,每日2次,口服。囑清淡飲食,每日飲水量 ﹥3000 mL。
2021年7月16日二診,患者跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛明顯減輕,行走困難明顯好轉(zhuǎn),皮疹消失,近日情緒不佳,仍煩躁胸悶,余癥狀均好轉(zhuǎn)。復(fù)查血尿酸388 μmmol·L-1。繼服中藥湯劑,前方加木香15 g、香附15 g疏肝解郁,加土茯苓15 g增強(qiáng)通利關(guān)節(jié)、祛濕之功。28劑,煎服方法同前。醫(yī)囑同前。
2021年8月10日三診,患者跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛完全消失,行走正常,納眠可,二便調(diào)。復(fù)查血尿酸326 μmmol·L-1。囑停中藥湯劑及四妙丸,繼續(xù)清淡飲食,大量飲水,加強(qiáng)鍛煉。
按語:患者中青年男性,嗜肥甘厚味及煙酒,或勞倦過度,致肝脾腎失調(diào),脾虛則運(yùn)化失司,腎虛則氣化無權(quán),致濕邪阻滯、升降失司,濕濁流注關(guān)節(jié)、筋骨、肌肉,痹阻經(jīng)脈,郁而化熱,可見跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯;肝血不足導(dǎo)致筋失所養(yǎng),不能束筋骨利關(guān)節(jié),則見行走困難;濕熱蘊(yùn)結(jié)發(fā)散于肌膚,可見腹部皮疹;濕熱蘊(yùn)結(jié),津液不能上承于口竅,可見口干不渴,口臭;而濕性重濁黏膩,阻滯氣機(jī),可見頭暈胸悶、全身乏力、肢體沉重、大便黏;綜合舌脈癥,可辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)證。予痛風(fēng)清利方加地膚子、白鮮皮,共奏清熱利濕、活血通絡(luò)之功,使?jié)駸崛t腫痛消,又兼清熱解毒、涼血消疹,全方使氣機(jī)暢達(dá)、氣血調(diào)和、經(jīng)絡(luò)通利,病則愈也。
6 小 結(jié)
張華東教授認(rèn)為,中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎有獨(dú)到之處。本病急性期多以濕熱為主,緩解期多以肝脾腎虧虛為本,濕熱瘀為標(biāo),故臨床多以清熱利濕化瘀貫穿始終,輔以補(bǔ)益肝脾腎。張華東教授根據(jù)三焦氣化理論,以分消走泄為法,尤重滲下、泄下,特此創(chuàng)立痛風(fēng)清利方治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎,以濕熱同治,氣血同調(diào)為基本治則,根據(jù)臨床癥狀加減用藥,深刻闡釋了病、因、證結(jié)合辨治的學(xué)術(shù)思想精髓,臨床療效頗佳,可進(jìn)一步更好地指導(dǎo)臨床工作。
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收稿日期:2021-09-11;修回日期:2021-11-08