徐紅新

1.發(fā)生急性心梗后為什么要吃抗血小板藥物？

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦且环N血栓性疾病，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊破裂促使血栓形成，即會(huì)發(fā)生急性心肌梗死（以下簡(jiǎn)稱“急性心梗”）。可見，冠脈血栓形成是急性心梗發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。冠脈血栓可導(dǎo)致血管完全閉塞或嚴(yán)重狹窄，從而引起心肌缺血、缺氧，誘發(fā)急性心梗。而血小板的活化是冠脈血栓形成的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

在正常生理情況下，如果人體血管破損，血小板會(huì)活化、聚集形成血栓，堵住血管破口實(shí)現(xiàn)止血；但在病理情況下，血小板異常活化、聚集，形成的血栓就會(huì)堵塞正常的血管，導(dǎo)致心腦血管事件，這個(gè)時(shí)候就要對(duì)血小板的活化進(jìn)行抑制，即抗血小板治療，從而預(yù)防血栓的形成。研究發(fā)現(xiàn)，心梗發(fā)生期間，血小板處于一種高度活化的狀態(tài)，因此一旦確診為心梗，應(yīng)立即啟用抗血小板治療?？寡“逅幬锟赏ㄟ^抑制血小板的活化和聚集，抑制血栓形成，從而達(dá)到預(yù)防和治療心梗的目的。

2.常用的抗血小板藥物有哪些？

現(xiàn)在，臨床上常用抗血小板藥物包括阿司匹林、氯吡格雷和替格瑞洛。急性心?；颊咴趩⒂每寡“逯委煏r(shí)，不是像多數(shù)情況下的用藥那樣從小劑量開始，首劑通常需要使用負(fù)荷劑量，即服用大劑量的抗血小板藥物。如阿司匹林首劑負(fù)荷劑量為300mg，以后每日100mg；氯吡格雷首劑負(fù)荷劑量為300～600mg，以后每日75mg；替格瑞洛首劑負(fù)荷劑量180mg，以后90mg，每日2次。

3.為什么要雙聯(lián)使用抗血小板藥物？

對(duì)于急性心?；颊?，一般醫(yī)生都要求長(zhǎng)期服用阿司匹林和氯吡格雷（或替格瑞洛）兩種藥物至少1年。有患者就會(huì)問，為什么要同時(shí)服用2種抗血小板藥呢？是不是重復(fù)用藥或過度用藥了？

對(duì)于急性心梗后，抗血小板藥物是單用還是聯(lián)用的問題，早在2001年，一項(xiàng)國(guó)際多中心研究（CURE研究）就給出了答案。該研究共納入了12，562 例發(fā)病24小時(shí)內(nèi)的急性冠脈綜合征（編者注：急性心梗屬于急性冠脈綜合征范疇）患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，隨機(jī)加氯吡格雷或安慰劑治療3～12個(gè)月。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阿司匹林+氯吡格雷雙抗血小板治療組顯著降低患者急性期（24小時(shí)）和長(zhǎng)期（12個(gè)月）的缺血事件風(fēng)險(xiǎn)分別達(dá)34%和20%，且不增加致死性出血風(fēng)險(xiǎn)。也就是說，雙抗血小板比單抗血小板對(duì)患者更有益！

為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？研究發(fā)現(xiàn)，急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病時(shí)體內(nèi)大量血小板激活，處于高血栓狀態(tài)，單藥抗血小板是不夠的。從此，CURE研究開啟了雙抗血小板治療時(shí)代。隨后，從2002—2018年，國(guó)際上又進(jìn)行了一系列研究，內(nèi)容包括雙抗血小板時(shí)間要多長(zhǎng)、藥物劑量要多大、怎么聯(lián)合用藥等問題。

目前，基于大量循證醫(yī)學(xué)研究成果，美國(guó)、歐洲、中國(guó)等分別發(fā)布治療指南，一致認(rèn)為：對(duì)于ACS（含急性心梗及不穩(wěn)定性心絞痛）患者，無論是否接受介入治療，使用何種支架，均采用阿司匹林+1種P2Y12受體抑制劑（氯吡格雷或替格瑞洛），至少12個(gè)月。1年以后可改為單藥抗血小板（多用阿司匹林，不能耐受者改為氯吡格雷）長(zhǎng)期服用。如血栓風(fēng)險(xiǎn)大，雙抗時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)至30個(gè)月，以降低缺血事件；對(duì)于出血風(fēng)險(xiǎn)高的人群可以縮短雙抗為6個(gè)月，以降低出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于ACS合并糖尿病者，雙抗時(shí)長(zhǎng)至少12個(gè)月以上，否則心血管復(fù)合事件會(huì)增加33%。

由此可見，急性心?；颊邿o論是否接受介入治療，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1年是必須的、必要的，不存在過度用藥或重復(fù)作用問題，否則會(huì)增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，雙抗治療期間，患者也要謹(jǐn)遵醫(yī)囑，千萬不要因?yàn)樽晕腋杏X良好而擅自停藥，否則可能會(huì)造成心梗再發(fā)！

4.抗血小板藥需服用多久？

前面提到，急性心梗發(fā)生后，早期需要服用兩種抗血小板的藥物至少1年左右，部分缺血高風(fēng)險(xiǎn)人群需要延長(zhǎng)雙聯(lián)抗血小板藥物治療時(shí)間，隨后就可以在醫(yī)生指導(dǎo)下改為1種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）長(zhǎng)期治療。

那么，抗血小板藥物到底需要服用多久呢？答案是，終身服用！

有些患者認(rèn)為，行冠脈支架植入術(shù)就萬事大吉了，沒有什么不舒服就不用吃藥。真這樣做是非常危險(xiǎn)的！植入支架，只是疏通了已經(jīng)堵塞或者嚴(yán)重狹窄的血管，恢復(fù)了血液供應(yīng)，緩解了癥狀。但是，我們心臟其他部位的血管仍可能存在目前看來不太嚴(yán)重的病變，如不進(jìn)行藥物干預(yù)，將來這些病變有可能進(jìn)展，從而再次發(fā)生心梗。因此，心?；颊咝枰L(zhǎng)期服用抗血小板藥物，避免再次出現(xiàn)斑塊破裂和血栓形成。另一方面，支架植入后，有可能會(huì)發(fā)生支架內(nèi)再狹窄或者支架內(nèi)血栓。因此，所有冠心病患者，包括心絞痛患者、心?；颊摺⒅Ъ苤踩胄g(shù)后患者、冠脈搭橋患者，如果沒有用藥禁忌，需要終身服用抗血小板藥物。

5.為什么要同時(shí)吃胃腸道保護(hù)藥？

抗血小板藥物是一把“雙刃劍”，其在預(yù)防和治療心梗的同時(shí)，也不可避免地會(huì)帶來出血并發(fā)癥，其中最常見的出血部位就是胃腸道。比如，阿司匹林可通過全身作用和局部作用引起胃腸道黏膜損傷；氯吡格雷雖不直接損傷胃腸道黏膜，但可影響胃腸道黏膜損傷的愈合。常見的胃腸道損傷癥狀包括上腹不適、燒心、反酸、惡心、納差（食量不振等）和腹痛等，也可導(dǎo)致胃腸道出血，嚴(yán)重者甚至死亡。因此，對(duì)于進(jìn)行抗血小板治療的心梗患者，醫(yī)生會(huì)根據(jù)其疾病情況和身體情況針對(duì)性地處方胃腸道保護(hù)藥，來預(yù)防或治療胃腸道損傷。

那么，到底什么樣的心?；颊咴谑褂每寡“逅幬锏耐瑫r(shí)需要聯(lián)用胃腸道保護(hù)藥呢？首先，是存在胃腸道出血高危因素的患者，如年齡>65歲，既往有消化道疾?。ㄓ绕涫窍罎兓虺鲅∈罚?、胃食管反流、幽門螺旋桿（Hp）感染、服用類固醇皮質(zhì)激素和非甾體類抗炎藥、聯(lián)用其他抗栓藥以及煙酒過量等。其次，是在抗血小板治療期間已經(jīng)發(fā)生消化道損傷及出血的患者。對(duì)于這類患者，需先評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，然后調(diào)整抗血小板治療方案，如縮短抗血小板藥物使用時(shí)長(zhǎng)，換用藥效較弱的P2Y12 受體拮抗劑（如氯吡格雷、替格瑞洛），減少抗血小板藥物劑量或調(diào)整抗血小板藥物種類等，同時(shí)給予胃腸道保護(hù)藥和/或內(nèi)鏡診治。

目前，臨床最常用的胃腸道保護(hù)藥是質(zhì)子泵抑制劑（PPI），如奧美拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑等。值得注意的是，使用不同的抗血小板藥物，在胃腸道保護(hù)藥物選擇方面也是有講究的！比如，使用氯吡格雷時(shí)，通常選用雷貝拉唑和泮托拉唑這些對(duì)CYP2C19（人體內(nèi)一種重要的藥物代謝酶）的抑制作用較弱的胃腸道保護(hù)藥；而使用其他P2Y12受體拮抗劑時(shí)，所有PPI類胃腸道保護(hù)藥都可選擇。