張斌

在我國，有10%～15%的成年人被失眠所困擾，且失眠情況呈現(xiàn)慢性化趨勢?！吨袊甙Y診斷和治療指南》指出，失眠認知行為治療（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBTI）是慢性失眠的首選治療方案。因此，掌握CBTI的實操訓(xùn)練對改善睡眠有重要作用。CBTI主要分為五個部分，分別是刺激控制法、睡眠限制法、睡眠衛(wèi)生教育、認知療法和放松訓(xùn)練。CBTI的前三個部分已在本刊2022年第6期“專家論壇”欄目呈現(xiàn)，此文介紹后兩個部分。

認知療法

經(jīng)典的“合理情緒療法”，又稱“ABC理論”指出：人的情緒和行為障礙不是由于某一激發(fā)事件（activating event）直接引起，而是由于經(jīng)受這一事件的個體對它不正確的認知和評價所引起的信念（Belief），最后導(dǎo)致在特定情景下的情緒和行為后果（consequence）。同理，錯誤信念（認知）會影響人們的情緒、行為、生理感受進而影響睡眠狀態(tài)。通過認知療法，厘清與睡眠相關(guān)的錯誤認知，可降低由此產(chǎn)生的負性情緒及行為，從而改善睡眠狀況。

認知治療的具體步驟包括：

● 識別，失眠者在幫助下識別導(dǎo)致失眠的負性自動化思維;

● 分析，了解這些想法（認知）與情緒、行為和生理的關(guān)聯(lián)性;

● 檢驗，檢驗負性自動化思維的真實性和有效性;

● 改善，找出更加合理有效的替代性思維;

● 練習(xí)，反復(fù)練習(xí)形成新的自動化思維。

示例一：識別患者的負性認知和區(qū)分情緒、思維、生理感受、行為反應(yīng)

治療師：當(dāng)你躺在床上感覺很難睡著時，你想到了什么？大腦里浮現(xiàn)了什么畫面或者聲音？

患者：我想到我明天還有很多事情要做，需要很早就起來，但是我現(xiàn)在還沒有入睡，我明天肯定起不來，白天會打瞌睡，會影響到我的學(xué)習(xí)生活。（思維）

治療師：當(dāng)你有這種想法的同時，你有什么感覺？

患者：我感覺很焦慮，煩躁。（情緒）

治療師：當(dāng)你感覺煩躁的時候，你身體有什么感覺？

患者：我感覺胸口出汗，像有火燒。渾身哪里都不舒坦，毛毛躁躁，怎么躺都不舒服?？偸悄苈牭酵饷娴脑胍?。（生理感受）

治療師：當(dāng)你有這種感覺的時候，你有什么反應(yīng)？

患者：我翻來覆去，不時調(diào)整我的被子和枕頭。我想要看手機或者看書等（行為反應(yīng)），這樣我可以不那么煩躁。

治療師：讓我們把你剛才說的內(nèi)容填到ABC表格里。

示例二：模擬實驗法

治療師：現(xiàn)在盡可能清晰地想象，你明天要出差了，你認為你并沒有準備好，但是這次出差的結(jié)果非常重要，如果不能夠成功你會有很多的虧損，你的同事會對你很失望，你妻子和孩子對你期待很高，你的競爭對手很多也很強大（具體的案例可以參考患者自己的故事）?，F(xiàn)在你報告一下你的身體感受。

患者：我感覺身體很緊繃，呼吸急促，胸口發(fā)悶。

治療師：你的情緒？

患者：我感覺很焦慮，很煩躁。

治療師：你的行為沖動？

患者：我很想起來走一走。（患者開始抖腿，雙手互搓，抱胸）

治療師：很好，我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)我們產(chǎn)生一些想法或者想象時，我們會出現(xiàn)相應(yīng)的反應(yīng)，包括生理、情緒、行為等。我們現(xiàn)在可以清晰地了解到它們之間的相互影響。當(dāng)我們出現(xiàn)負性認知的時候，會出現(xiàn)這些反應(yīng)，從而導(dǎo)致生理喚醒，以致干擾睡眠。

放松訓(xùn)練

放松訓(xùn)練主要針對：入睡困難者、對睡眠過度思慮者。

在各類失眠患者當(dāng)中，存在焦慮癥狀的患者并不少見。研究表明，超過30%的失眠患者合并有焦慮癥狀，例如：心慌、胸悶、多汗、心跳加快、煩躁不安等植物神經(jīng)紊亂的表現(xiàn)。而放松訓(xùn)練被證實能夠產(chǎn)生松弛反應(yīng)，降低交感神經(jīng)活動的興奮性，從而對抗緊張的情緒反應(yīng)，機體在放松狀態(tài)下，大腦皮層的喚醒水平下降，從而有利于進入睡眠。放松訓(xùn)練的方法有很多，諸如：呼吸放松訓(xùn)練、肌肉漸進式放松、意象訓(xùn)練、冥想放松等。

下面，我們通過具體案例，展示呼吸放松訓(xùn)練的方法。

示例：患者女性，38歲，公司職員。主訴失眠半年，加重2個月。容易出汗，時而發(fā)冷，時而燥熱。時常感覺陣發(fā)性心慌胸悶，胸口壓迫感。

患者：醫(yī)生，我現(xiàn)在感覺特別痛苦，我已經(jīng)很長時間沒有睡好覺了。

治療師：我特別能理解你的痛苦。我能理解你想盡快好起來的心情。

患者：那你有更快讓我好起來的辦法嗎？

治療師：我們可以發(fā)現(xiàn)，在影響你睡眠的因素當(dāng)中，焦慮是一個很重要的原因。我們可以感覺到，你在特別焦慮的時候，更難睡著覺，對嗎？

患者：是的，我焦慮的時候會想很多，會心慌、胸悶，各種不舒服，會更睡不著。

治療師：因此我們可以嘗試先降低你的焦慮。或許在你焦慮降下來之后也未必馬上能睡著，但會讓你好一些，對嗎？

患者：應(yīng)該是的。

治療師：我給你分享一個讓你放松下來的辦法。我們可以先鍛煉我們清楚地覺察和意識到自己的呼吸狀況。接下來，需要你跟著我的話語去做。因為我們在躺著的時候是采用的腹式呼吸，可以躺下來體驗（讓患者躺下或靠在沙發(fā)上）。首先，要穿舒適寬松的衣服，保持舒適的躺姿，兩腿自然放平，一只手臂放在上腹，另一只手臂自然放在身體一側(cè)。然后緩慢地通過鼻孔呼吸，吸氣的時候把你的肚子鼓起來，呼氣的時候自然放松。感覺吸入的氣體有點涼涼的，呼出的氣息有點暖。吸氣和呼氣的同時，感覺腹部的漲落運動。保持深而慢的呼吸，吸氣和呼氣的中間有一個短暫的停頓。

（幾分鐘過后）很好，現(xiàn)在坐直，把一只手放在小腹，把另一只手放在胸前，注意兩手在吸氣和呼氣中的運動，判斷哪一只手活動更明顯。如果放在胸部的手的運動比另一只手更明顯，這意味著我們采用的更多的是胸式呼吸而非腹式的呼吸。我們要加強腹式呼吸。

你感覺如何？

患者：我感覺還不錯。

以上我們詳細而完整地闡述了CBTI的實操方法。對于慢性失眠者而言，除了已有的藥物治療外，教會其CBTI的實操方法，可以不受空間、時間的限制練習(xí)，不斷增加改善睡眠的砝碼。