李安 楊媛媛

關鍵詞：敏感性皮膚;屏障受損;表皮微生態(tài);痤瘡

敏感性皮膚（sensitiveskin，SS）是指皮膚的高反應狀態(tài)，表現為皮膚受到物理、化學或情緒等刺激時，皮膚易出現的瘙癢、灼熱、刺痛等主觀癥狀，外觀正?；虬橛屑t斑、鱗屑、毛細血管擴張等，面部最易受累。

一、敏感性皮膚的分類研究

目前，對于敏感性皮膚的分類尚無統一共識。褒曼（LeslieBaumann）提出（Baumannskintypeindicator，BSTI）皮膚分型，BSTI由四個二分參數組成：油性或干性，穩(wěn)定型或敏感型，色素沉著型或無色素沉著型，松弛型或緊致型，共16種不同類型。綜合既往研究，本文將敏感性皮膚分為干性敏感性皮膚和油性敏感性皮膚兩大類分別進行詳細討論。[1，2，3]

01干性敏感性皮膚

角質形成細胞之間完整的多層脂質結構是保證完整皮膚屏障功能的關鍵。屏障功能破壞會導致臨床和亞臨床皮膚病的患者出現皮膚敏感性增加。敏感性皮膚不僅與表皮屏障功能有關，還與皮膚通透性增加、經皮水分丟失增加和角質層含水量降低有關。因此，干性敏感性皮膚中，屏障受損型是最常見的類型，且常與其他類型相伴發(fā)。屏障受損可以進一步導致神經纖維暴露增加。[4]主要表現為輕度瘙癢、泛紅和脫屑。主要誘發(fā)因素包括遺傳、激素紊亂等內源性因素和溫度、日曬、換季、空氣污染、環(huán)境（花粉）、不當護膚（刷酸）或藥物、過度清潔（皂基）等外源性因素。[5，6]癥狀?？沙掷m(xù)1—3個月，存在個體差異，少數不經治療可自行緩解。

由于干性敏感性皮膚的發(fā)生機制多樣，因此不同誘因會引發(fā)不同的臨床表現。敏感肌的形成與表皮內神經纖維尤其是參與疼痛、瘙癢和溫度感知的纖維有關，敏感性皮膚對于熱痛等外界刺激的閾值降低。因此，刺激敏感型也是敏感肌中常見的類型。此型常常是在屏障受損的基礎上，產生免疫炎癥和氧化應激反應。癥狀表現為急性中度紅斑、丘疹、脫屑、瘙癢等，可伴有灼熱、刺痛，持續(xù)數小時不等，少數脫離刺激接觸后，可自行緩解。[7，8，9]神經型是由于表皮神經纖維密度增加以及感覺神經反應性增強，表現為情緒激動時易泛紅、瘙癢，可伴有輕度灼熱和刺痛，部分持續(xù)數天可自行緩解，各種內外因素以及情緒刺激等均可誘發(fā)。[10-13]當敏感肌患者屏障功能嚴重受損，同時出現神經血管高反應性以及強烈的免疫炎癥反應等混合因素發(fā)生時，分類為綜合重癥型，表現為嚴重的持續(xù)性紅斑、丘疹、脫屑、瘙癢、灼熱和刺痛，重者可伴有水皰、破潰和糜爛，癥狀持續(xù)時間長達1個月以上，進行性加重，無自發(fā)緩解跡象。

此外，疾病繼發(fā)型如特應性皮炎等引起皮膚干燥的疾病可以導致敏感肌的發(fā)生，在接觸食物或氣源性過敏原、感染、精神緊張等因素時可加重，臨床癥狀表現為紅斑、丘疹、鱗屑，可有糜爛滲出，常為大于6個月的慢性持續(xù)性病程，此時需要藥物干預治療。由于皮膚屏障功能受損在敏感性皮膚與特應性皮炎發(fā)病中均起到關鍵作用，因此皮膚屏障功能的修復在這兩種疾病治療中均有效。鈣調磷酸酶抑制劑的應用在這兩種疾病的治療中均有良好效果，而特應性皮炎的一線治療中外用糖皮質激素則不能用于敏感性皮膚的患者。[14-16]

02油性敏感性皮膚

皮脂有潤滑皮膚的作用，從而防止機械摩擦造成損傷以及保持水分。最近有研究表明，皮脂還以角鯊烯、輔酶Q10和維生素E的形式發(fā)揮抗菌脂和抗氧化劑的作用。據報道，皮脂由甘油三酯和游離脂肪酸（57%）、蠟酯（26%）、角鯊烯（12%）和膽固醇（2%）組成。[17-19]甘油三酯分泌到皮膚表面后，被細菌和酵母脂肪酶水解為游離脂肪。既往研究評估酒渣鼻患者皮膚上的皮脂衍生脂肪酸，結果表明皮脂成分改變、肉豆蔻酸（CH3（CH2）12COOH）水平升高，以及飽和長鏈和超長鏈脂肪酸水平下降。[20]這些脂類通常在維持皮膚屏障完整性中發(fā)揮作用，其功能障礙可能導致水脂膜和皮膚屏障功能受損。這種皮脂屏障的改變，特別是脂類的改變，在敏感性皮膚的發(fā)展中可能是一個較為重要的因素。皮脂產量的增加提供了厭氧和富含脂肪的毛囊微環(huán)境，痤瘡丙酸桿菌很容易在毛囊中繁殖。皮脂產量的增加和經皮水分損失的減少也可能有助于皮膚微生物區(qū)系的變化。雖然油性敏感性皮膚患者對刺激產生不適感覺的原因尚無定論，但通常被認為與神經感覺功能障礙有關。[21]部分油性敏感性皮膚僅表現為油脂分泌增加以及表現為輕度泛紅的敏感性皮膚表現，即泛紅油敏型，可有輕度瘙癢灼熱的主觀感覺，常常與屏障受損和表皮微生態(tài)改變有關。[22]而臨床上大量的油性敏感性皮膚會伴發(fā)痤瘡，許多研究人員已經證明了皮脂分泌過多與痤瘡嚴重程度之間的相關性。[23]輕度痤瘡伴油性敏感性皮膚的患者以大量的黑頭、白頭為主要表現，伴發(fā)皮脂溢出過多，發(fā)生機制常為屏障受損的基礎上出現的輕度炎癥，痤瘡丙酸桿菌繁殖以及毛囊皮脂腺角化過度。[24，25]痤瘡持續(xù)數月不等，部分不經治療可持續(xù)存在;敏感癥狀持續(xù)數天，存在個體差異，部分不經治療可自行緩解。同時患者有輕度的敏感性皮膚癥狀，即多種內外因素的作用下可出現輕度瘙癢、泛紅、脫屑。中度痤瘡伴油性敏感型皮膚則在屏障受損、毛囊皮脂腺角化過度和痤瘡丙酸桿菌繁殖的基礎上，出現中度的炎癥反應，伴有表皮微生態(tài)改變感覺和神經高反應性，表現為中度紅斑、脫屑、瘙癢，可有輕中度灼熱和刺痛，痤瘡表現同前，敏感癥狀常持續(xù)一個月以上，無自發(fā)緩解傾向。[26]重度痤瘡伴油性敏感性皮膚表現為重度紅斑、脫屑、瘙癢，可有中度灼熱、刺痛;痤瘡表現為出現較大結節(jié)囊腫、大面積紅色丘疹膿皰和油脂分泌的顯著增加。此時皮脂腺肥大及活性顯著增加，痤瘡丙酸桿菌大量繁殖以及產生促炎介質參與介導重度炎癥反應，痤瘡和敏感癥狀持續(xù)1個月以上，進行性加重，無自發(fā)緩解跡象。[27，28]

此外，油性敏感性皮膚也存在其他疾病繼發(fā)型，例如玫瑰痤瘡、脂溢性皮炎等疾病均可誘導敏感肌的發(fā)生發(fā)展，冷熱刺激、情緒激動、辛辣食物、飲酒、日曬可加重皮損。其中常由神經、血管調節(jié)功能異常、毛囊蠕形螨等微生物感染引起，主要表現包括陣發(fā)性潮紅、毛細血管擴張，丘疹/膿皰，鼻部肥大增生等。而脂溢性皮炎則表現為黃紅色斑片和油膩性鱗屑。[29，30]患有面部脂溢性皮炎和酒渣鼻的患者，常伴有毛細血管擴張，用香皂、潔膚劑或水過度清洗時癥狀就會更明顯，部分會出現面部紅斑和脫屑的敏感性皮膚癥狀，可伴有瘙癢、刺痛。具有屏障修復功能的醫(yī)學護膚品、防曬、冷敷/冷噴可以有效緩解皮膚灼熱等癥狀。藥物治療如鈣調磷酸酶抑制劑對兩種疾病都有效，但玫瑰痤瘡常需要抗生素類（如四環(huán)素類、大環(huán)內酯類和甲硝唑等）、維A酸類（如異維A酸）等藥物治療[14，21，31]。

油性敏感性皮膚伴有痤瘡者治療上可以考慮使用抗生素、過氧化苯甲?；蚱渌咕鷦﹣頊p少痤瘡丙酸桿菌的繁殖。米諾環(huán)素能否通過改變皮脂脂肪酸譜來改善皮膚敏感程度仍有待研究。調節(jié)飲食在治療油性敏感性皮膚中可以起到一定的作用，因為某些食物可能是加劇癥狀的明確觸發(fā)因素，例如香料、熱調味品、酒、熱咖啡或茶等。因此，在日常生活中，避免可能觸發(fā)的食物或飲料也是必要的。

03其他分類研究

此外，國際上還有一些其他分類方式。Pons-Guiraud[32]和Muizzuddin[33]分別將敏感皮膚分為不同的臨床敏感亞組。Pons-Guiraud分型將敏感性皮膚分為極度敏感型、環(huán)境敏感型和化妝品敏感型，極度敏感型常見于干性或油性皮膚，表現為對外源性因素（化妝品、環(huán)境等）和內源性因素均可產生急性、持久性的反應。環(huán)境敏感型常見于干燥、角質層薄的皮膚，對環(huán)境因素（受熱、驟然的溫度變化等）敏感，常出現面部潮紅?；瘖y品敏感型對特定的化妝品成分敏感，反應多數較輕[32]。Muizzuddin分型將敏感性皮膚分為脆弱型皮膚、高反應性皮膚和刺激性反應。脆弱型皮膚表現為易受損傷的皮膚屏障功能，通常不伴有急性或嚴重的炎癥反應。高反應性皮膚表現為強烈的炎癥反應，但無明顯的滲出。刺激性反應表現為對輕微皮膚刺激產生的感覺神經敏感反應。

二、敏感性皮膚的診斷方法

在國際上，對敏感性皮膚的評估和診斷一直沒有達成統一性共識，下面從主觀評定、半主觀評定、客觀評定的角度分別介紹對敏感性皮膚的診斷方法。

01主觀評定

由于敏感性皮膚的主要表現是主觀癥狀，因此主觀評定通常以問卷的形式進行，即敏感性皮膚患者的自我評定，其中包括10個條目版本的敏感量表（表1），[34]針對敏感頭皮的3S問卷，[35]以及敏感皮膚負擔量表（BOSS）[36]等量表。僅以主觀感覺判斷作為評價標準不夠客觀，臨床上常常將主觀評定、半主觀測試以及客觀評定相結合來進行評價。

02半主觀評定

半主觀測試主要有乳酸刺痛試驗、辣椒素試驗等，其他半主觀測試方法采用的化學探頭還有二甲基亞砜溶液、薄荷醇、十二烷基硫酸鈉等。乳酸面部刺痛試驗常溫下應用10%乳酸水溶液，按4分標準評定用藥后2.5—5分鐘評定患者的鼻唇溝/面頰刺痛程度。3分或>3分患者判斷為敏感性皮膚的刺激性反應。[37]其中最具代表性的乳酸試驗有兩種方法：（1）10%乳酸水溶液在室溫下用棉簽抹在鼻唇溝和面頰部;（2）讓受試者在42℃、相對濕度80%的小室內，充分出汗，接著涂抹5%的乳酸水溶液在鼻唇溝和面頰部。在2.5min和5min時用4分法評判刺痛程度。乳酸刺痛試驗的可重復性較強，其反應程度與季節(jié)密切相關，冬季的強度大于夏季，提示皮膚刺痛感的增加可能是因為冬季皮膚干燥，屏障功能受損，結合累積的高反應性神經感覺信號的輸入所致。

03客觀評定

客觀評定是根據各種試驗儀器的檢測結果進行評定。例如皮膚水分測試儀、NeurometerCPT檢測儀、皮膚色度檢測儀等。經表皮水分丟失測量（Transepidermalwaterloss，TEWL）根據經皮水分丟失（TEWL）可評價皮膚屏障的受損情況，根據血流量值、a*值（描述從紅色到綠色范圍內的皮膚色度）和血紅素評價皮膚的血管反應性，根據電流感覺閾值可評價神經源性敏感性皮膚的神經敏感度，使用的方法包括封閉腔法、通氣腔法和開腔法等。[38]NeurometerCPT檢測儀（currentperceptionthreshold，CPT）是一種電流發(fā)生器，可以非侵入性地測量皮膚上的感覺閾值，可以區(qū)分所涉及的神經纖維的類型。這種無痛程序通過兩個電極施加經皮電刺激并測量CPT來評估感覺神經纖維的功能完整性。電流同時刺激大小感覺神經纖維，并允許它們彼此分化。NeuroeterCPT產生的頻率提供對3種神經纖維的選擇性刺激：2，000赫茲電流刺激大的有髓Aβ纖維（觸摸和壓迫感），250赫茲電流刺激細小的有髓Aδ纖維（溫度、壓力、快速疼痛和刺痛感），5赫茲電流刺激無髓C纖維（溫度、慢痛和燒灼感）。因此CPT可以用來檢測皮膚是否存在感覺閾值降低的情況。

小結

目前臨床上對于敏感性皮膚的分類尚未統一，本文對既往研究進行歸納總結，分別從油性敏感性皮膚和干性敏感性皮膚的角度對敏感肌的臨床特點進行進一步闡釋。同時，對于敏感肌的診斷分別從主觀評定、半主觀測試和客觀評定的角度進行歸納，臨床上常將多種方法結合起來診斷敏感性皮膚。敏感性皮膚的詳細分類有助于指導臨床診斷、治療以及改善預后。