方雨婷 柳直 張雙明 姚五平 王宇杰 張璇

【摘 要】 腱骨愈合是運(yùn)動醫(yī)學(xué)的難題，目前以自體肌腱修復(fù)重建術(shù)為主流治療方法，但是術(shù)后存在肌腱愈合欠佳等情況。文章以中醫(yī)“肝腎同源”理論為依據(jù)，從“肝腎同源”理論源流、腱骨愈合的中醫(yī)認(rèn)識、肝腎同源與腱骨愈合的關(guān)系、前交叉韌帶自體肌腱重建術(shù)后肝腎虧虛證的治療幾個(gè)方面進(jìn)行論述，探討“肝腎同源”理論與腱骨愈合的聯(lián)系，闡明“補(bǔ)腎活血湯”能提高前交叉韌帶自體肌腱重建術(shù)后腱骨愈合的臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 肝腎同源;筋傷;腱骨愈合;補(bǔ)腎活血湯;前交叉韌帶

【中圖分類號】R274.9?? 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A??? 【文章編號】1007-8517（2022）17-0018-04

Differentiation and Treatment of Tendon Bone Healing after the Anterior Cruciate Ligament

Autologous Tendon Reconstruction Based on the Theory of “homology of liver and kidney”

FANG Yuting1 LIU Zhi2 ZHANG Shuangming3 YAO Wuping2 WANG Yujie1 ZHANG Xuan1

1.Gansu University of Traditional Chinese Medicine， Lanzhou 730000，China;? 2.Gansu Provincial Hospital of Traditional

Chinese Medicine， Lanzhou 730000，China; 3.Tianshui Hospital of Traditional Chinese Medicine， Tianshui 741000，China

Abstract：

Tendon healing is a difficult problem in sports medicine， and autologous tendon repair and reconstruction is currently the mainstream treatment method， but there are cases such as poor tendon healing after surgery.This paper is based on the theory of “l(fā)iver and kidney homology” in Traditional Chinese medicine， and from the traditional Chinese medicine understanding of “l(fā)iver and kidney homology” theory and tendon healing，The relationship between hepatic-renal homology and tendon healing， and the treatment of liver and kidney deficiency after anterior cruciate ligament automeral tendon reconstruction are discussed.To explore the connection between the theory of “l(fā)iver and kidney homology” and tendon healing， and to clarify that “kidney rejuvenation soup” can improve the clinical efficacy of tendon healing after anterior cruciate ligament automeral tendon reconstruction.To explore the use of kidney and blood soup in patients with liver and kidney deficiency after anterior cruciate tendon reconstruction， which can promote the healing of tendons， so as to better guide clinical practice.

Key words：

Liver and Kidney Homology;Injury of Tendon and Muscle;Tendon Bone Healing; Tonify Kidney and Blood Soup;Anterior Cruciate Ligament

腱骨愈合（tendon bone healing，TBH）是指移植的肌腱或韌帶與骨面接觸后經(jīng)過Sharpey纖維、纖維軟骨的鈣化形成致密纖維組織將移植物包繞連接并固定到骨面，形成腱骨界面的過程。肌腱/韌帶損傷已經(jīng)成為危害全人類的疾病，中國每年行韌帶重建術(shù)的患者約10萬人。在美國，每年超過20萬人發(fā)生肌腱損傷，膝關(guān)節(jié)損傷的患者中韌帶撕裂占50%以上，肩袖損傷約25萬人[1-3]。手術(shù)重建是肌腱/韌帶損傷的主要治療方法，但術(shù)后肩袖再撕裂高達(dá)20%～94%，前交叉韌帶（anterior cruciate ligament， ACL）重建術(shù)后二次手術(shù)率10%[4-5]。手術(shù)失敗的原因主要是腱骨結(jié)合處的愈合效果不佳，所以ACL重建術(shù)后TBH是影響患者康復(fù)及預(yù)后的關(guān)鍵問題之一，故而，促進(jìn)TBH一直是運(yùn)動醫(yī)學(xué)組織再生領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)。西醫(yī)主要是通過生物和物理技術(shù)進(jìn)行治療，但是這些治法存在技術(shù)、倫理等缺點(diǎn)[6-8]，若療效差需要再手術(shù)。相比之下，中藥特色治療更具優(yōu)勢[9]。ACL重建術(shù)后腱骨愈合機(jī)制與肌腱在骨內(nèi)成骨鈣化有關(guān)，并且成骨方式以軟骨內(nèi)成為主，腎主骨生髓，腎藏精，精生髓，髓養(yǎng)骨。補(bǔ)腎中藥有誘導(dǎo)成骨分化、促進(jìn)骨質(zhì)鈣鹽沉積、促進(jìn)骨強(qiáng)度等作用。本文試從中醫(yī)“肝腎同源”的角度去認(rèn)識補(bǔ)腎活血法對ACL自體肌腱重建術(shù)后TBH的機(jī)理，為TBH的臨床中醫(yī)藥治療提供理論指導(dǎo)。

1 “肝腎同源”理論源流

現(xiàn)有文獻(xiàn)最早記載“肝腎同源”理論見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，本書闡述了肝、腎的生理、病理及二者之間的聯(lián)系?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“腎生骨髓，髓生肝?！敝赋隽烁文I在生理上滋養(yǎng)的關(guān)系?！鹅`樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂，肝氣虛則恐?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》記載：“怒傷肝……恐傷腎?！庇纱丝梢?，肝血不足，肝氣生化匱乏，人易驚恐，恐懼不消則傷腎，腎之精血化生受影響則骨酸萎厥，二者在病理上相互影響[10-11]?！案文I同源”理論蓬勃發(fā)展于漢唐金元時(shí)期，此時(shí)期，眾多醫(yī)家結(jié)合臨床實(shí)踐確認(rèn)了肝腎之間的病理關(guān)系。孫思邈《備急千金方·肝臟脈論》中記載：“病先發(fā)于肝者……三日至腎……”“是肝之乘腎，子之乘母，為實(shí)邪，雖病自愈?！庇捎诟文I生理病理上相互轉(zhuǎn)化，故治療骨折筋傷應(yīng)該補(bǔ)養(yǎng)肝腎。李東垣首次提出“肝腎同治”的治則。朱丹溪《格致余論》提出“肝腎同源，藏泄互用”觀點(diǎn)?！案文I同源”理論在明清時(shí)期形成體系。明代《醫(yī)宗必讀》記載：“東方之木，無虛不可補(bǔ)，補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝;北方之水，無實(shí)不可瀉，瀉肝即所以瀉腎?！薄肮欧Q乙癸同源，腎肝同治……愈知乙癸同源之義矣。”腎屬水，肝屬木，水生木，腎為肝之母，即二臟為母子關(guān)系，母子相生、母病及子、子病及母，可見肝腎二臟虛實(shí)密切相關(guān)，相互制約，所以治療上要注重肝腎同治，自此標(biāo)志著“乙癸同源”即“肝腎同源”理論形成。清代《目經(jīng)大成》記載：“腎應(yīng)北方壬癸，肝應(yīng)東方甲乙，補(bǔ)水所以制火，氣即火，火即氣，則又是乙癸同源矣。”根據(jù)五臟配天干，乙是指肝，癸是指腎，肝和腎內(nèi)均藏相火，相火同源于命門，肝臟主要儲藏血，腎臟主要儲藏精，精和血可以互相轉(zhuǎn)化和相互資生，所以乙癸同源又稱為肝腎同源、精血同源。

“肝腎同源”理論不僅在古代有眾多學(xué)家的解讀應(yīng)用，而且近現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究從現(xiàn)代細(xì)胞生物解剖角度證實(shí)了肝腎同源理論。陳攀等[12-13]實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為肝腎之間互根互用關(guān)系實(shí)質(zhì)為對海馬神經(jīng)干細(xì)胞的增殖、遷移及分化的協(xié)調(diào)平衡調(diào)控作用，而且在機(jī)體疾病或損傷后的修復(fù)過程中有重要的作用。高翔等[14]研究表明肝腎互滋分子機(jī)制可以通過激活細(xì)胞信號通路，使蛋白積累并進(jìn)入細(xì)胞核，同時(shí)激活下游靶基因。補(bǔ)腎陽中藥能調(diào)節(jié)甲狀腺機(jī)能減退大鼠體內(nèi)核酸代謝、保護(hù)肝臟減少肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)損害[15-16]。李瀚旻[17-22]提出并證實(shí)了肝腎同源于腦、下丘腦—垂體—肝軸、神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)—內(nèi)分泌—免疫—肝再生調(diào)控網(wǎng)絡(luò)、髓—肝轉(zhuǎn)化細(xì)胞組織微環(huán)境。

中醫(yī)學(xué)的筋包括肌腱、韌帶和筋膜，筋具有連接和約束骨節(jié)的作用。韌帶損傷后進(jìn)行韌帶修復(fù)或重建術(shù)屬于中醫(yī)學(xué)“筋傷、筋斷”范疇。重建術(shù)后韌帶與骨接觸界面的修復(fù)愈合為TBH。TBH與中醫(yī)學(xué)中的筋骨病相似，其病位在筋和骨。筋附著連接于骨上，筋包繞于骨周圍，與骨共同形成關(guān)節(jié)，筋主導(dǎo)著關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動。肝主藏血在體合筋，肝之氣機(jī)調(diào)暢、肝血充足則濡養(yǎng)筋，使其生理功能正常。腎臟主藏精，腎主骨生髓，髓生肝，肝腎同源，腎之精氣充盛則骨強(qiáng)筋柔[23]?！鹅`樞·癰疽》記載：“骨傷則髓消……血枯空虛，則筋骨肌肉不相榮……藏傷故死矣?！蹦I之精氣不足或肝之血匱乏，則肝腎精血虧虛，則筋骨難得濡養(yǎng)，從而可致筋骨病?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》曰：“病在筋，調(diào)之筋;病在骨，調(diào)之骨。”肝腎在生理病理上關(guān)系密切且相互影響，所以筋骨病重點(diǎn)在調(diào)理肝腎[24]。中醫(yī)藥治療應(yīng)重視“筋骨并重”，治療TBH當(dāng)以補(bǔ)益肝腎為治則，肝腎之間相互滋養(yǎng)、精血相生，則筋骨營血充盈，從而促進(jìn)愈合。

2 肝腎同源與TBH的關(guān)系

《諸病源候論》云：“肝主筋而藏血，腎主骨而生髓，虛勞損血耗髓，故傷筋骨也?！备文I生理功能失常加上慢性虛勞損耗，則耗傷精血，最終傷及筋骨，導(dǎo)致筋傷或筋傷修復(fù)慢?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸捌甙?，肝氣衰，筋不能動。八八，天癸竭，精少，腎氣衰，形體皆極，則齒發(fā)去。”人體五臟功能逐漸衰老，肝血匱乏不能濡養(yǎng)筋脈，筋骨運(yùn)動受限。腎為五臟六腑的根本，人之氣血陰陽皆受腎統(tǒng)帥，并滋養(yǎng)五臟六腑和人體各組織，維持各組織正常生理活動，腎之精氣漸衰，臟腑經(jīng)脈得不到精氣濡養(yǎng)日漸衰敗，故體弱多病。肝腎虧虛，筋骨萎退，筋不束骨，可導(dǎo)致筋傷，筋骨由于慢性勞損遷延日久致肝腎虧虛之證。肝腎虧虛可致TBH緩慢或不愈合，故治療TBH應(yīng)筋骨并重即肝腎同治。筋傷修復(fù)，筋有病治筋即治肝，然而肝腎同源，治筋傷當(dāng)以筋骨并重即肝腎同治為主要治則。腱骨界面長期遷延不愈，可損血耗髓，則肝腎陰傷，由此可見肝腎同源和TBH關(guān)系密切。

3 ACL自體肌腱重建術(shù)后肝腎虧虛證的治療

中醫(yī)骨傷科中骨折、筋傷愈合中有三期用藥規(guī)范，活血及補(bǔ)肝腎藥物分別應(yīng)用于骨折的早晚期。ACL重建術(shù)伴隨一定創(chuàng)傷，補(bǔ)腎、活血藥物在ACL重建術(shù)后肝腎虧虛證患者的腱骨愈合有促進(jìn)作用。TBH病位在筋骨，腎虛為本，痹阻為標(biāo)。肝腎虧虛則TBH緩慢或不愈合，氣滯血瘀、經(jīng)脈痹阻是ACL重建術(shù)后疼痛和不同程度活動受限的原因，所以標(biāo)本兼治，遣方用藥當(dāng)以補(bǔ)腎、活血、強(qiáng)筋骨以固其本[25]?，F(xiàn)代研究[26]表明補(bǔ)肝腎兼活血藥可以改善損傷局部微環(huán)境，加速血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥細(xì)胞因子的消散，消除自由基，從而促進(jìn)ACL重建術(shù)后腱骨界面組織的修復(fù)，提高TBH的速度和質(zhì)量。

ACL自體肌腱重建術(shù)后肝腎虛弱當(dāng)補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨，佐以活血止痛之法?！秱拼蟪伞分醒a(bǔ)腎活血湯，具有補(bǔ)腎壯筋、活血止痛功效，方中熟地、菟絲子、肉蓯蓉等填補(bǔ)精血，強(qiáng)壯筋骨，配以歸尾、紅花、獨(dú)活、沒藥活血祛瘀，通絡(luò)止痛，兼除痹并免諸藥滋膩，患者ACL重建術(shù)后可服用本方以補(bǔ)腎益氣、強(qiáng)壯筋骨、活血祛瘀、通絡(luò)止痛，為促進(jìn)肌腱的生長和修復(fù)營造良好的環(huán)境[27]?，F(xiàn)代補(bǔ)腎、活血中藥藥理研究表明：補(bǔ)腎活血含藥血清能促進(jìn)成骨細(xì)胞的增殖，促進(jìn)骨形成及骨礦化[28];補(bǔ)腎活血中藥含藥血清能促進(jìn)干細(xì)胞在體外增殖、成骨分化[29];補(bǔ)腎活血湯能改善局部微循環(huán)，促進(jìn)成骨分化因子、骨代謝因子的表達(dá)，促進(jìn)損傷局部功能恢復(fù)，達(dá)到促進(jìn)TBH的作用[30]。

4 討論

近年來，肌腱/韌帶損傷患者逐年增加，TBH嚴(yán)重影響患者的生活工作質(zhì)量，促進(jìn)TBH成為了修復(fù)重建術(shù)后亟需解決的醫(yī)學(xué)難題。隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，促進(jìn)TBH的相關(guān)性研究已經(jīng)得到越來越多的學(xué)者重視，眾多學(xué)者從細(xì)胞生物微觀角度研究促進(jìn)TBH方法，主要是通過改善局部生物力學(xué)環(huán)境促進(jìn)腱骨界面血管長入、細(xì)胞增殖分化基質(zhì)沉積等方式修復(fù)肌腱[31]。如骨髓單個(gè)核細(xì)胞等細(xì)胞因子能促進(jìn)成纖維細(xì)胞增殖，在腱骨之間形成纖維連接，提高TBH的強(qiáng)度與骨長入，但是目前臨床應(yīng)用甚少[32-35]。目前，西醫(yī)促進(jìn)愈合方法大多處于實(shí)驗(yàn)階段或者應(yīng)用起來有技術(shù)、倫理、經(jīng)濟(jì)等局限性問題，普及性低。

中醫(yī)藥治療筋骨修復(fù)逐漸被重視起來，部分學(xué)者通過動物實(shí)驗(yàn)研究表明補(bǔ)肝腎湯劑、中藥或其提取物具有增加局部組織的血供，促進(jìn)腱骨連接處成纖維細(xì)胞的成熟，能提高腱骨界面愈合速度，提高肌腱或骨骼愈合質(zhì)量。陳博燊等[36]通過臨床試驗(yàn)治療對比發(fā)現(xiàn)補(bǔ)腎類中藥如補(bǔ)骨脂、川牛膝、枸杞子等藥能提高肌腱損傷修補(bǔ)術(shù)后肌腱的強(qiáng)、韌度并降低VEGF評分。補(bǔ)腎活血復(fù)方可通過TGF-/Smad、Wnt/-Catenin、絲裂原活化蛋白激酶、Notch等信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑實(shí)現(xiàn)成骨信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，上調(diào)Runx2和Osterix基因的表達(dá)，使BMSC分化為成骨細(xì)胞，完成成骨[37]。張新濤等[38]對大鼠肌TBH的研究表明，骨碎補(bǔ)總黃酮可通過激活mTOR信號通路促進(jìn)成骨分化，增加細(xì)胞數(shù)量，為腱骨提供良好的愈合環(huán)境，促進(jìn)愈合速度。淫羊藿可以促進(jìn)局部血管生成、成骨細(xì)胞及蛋白表達(dá)、抑制破骨細(xì)胞的分化等作用，提高了骨和肌腱生長修復(fù)能力，三七總皂苷也具有改善損傷局部微環(huán)境從而達(dá)到促進(jìn)腱骨結(jié)合的作用[39-43]。從現(xiàn)代用補(bǔ)肝腎中藥促進(jìn)TBH實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)肝腎中藥可改善腱骨結(jié)合界面愈合質(zhì)量和速度，療效顯著，經(jīng)濟(jì)方便且副作用少。目前關(guān)于中藥促進(jìn)TBH研究不斷深入并取得一定成果，但在藥物篩查、補(bǔ)肝腎組方、藥物劑量等方面沒有統(tǒng)一規(guī)范。補(bǔ)腎活血湯對ACL自體肌腱重建術(shù)后肝腎虧虛證患者TBH有促進(jìn)作用，但目前研究多集中在補(bǔ)肝腎藥物上，對補(bǔ)腎活血湯在促進(jìn)TBH的作用機(jī)理方面尚需進(jìn)一步的科學(xué)研究。

本文從“肝腎同源”理論的源流、TBH的中醫(yī)認(rèn)識、肝腎同源與腱骨愈合的關(guān)系、ACL自體肌腱重建術(shù)后肝腎虧虛證的治療進(jìn)行了探討，以期在中醫(yī)藥“肝腎同源”理論的指導(dǎo)下，為促進(jìn)TBH的中醫(yī)治療探索一種簡便、經(jīng)濟(jì)、安全、有效的方法，豐富中西醫(yī)結(jié)合治療韌帶損傷疾病診療思維，提高腱骨結(jié)合界面愈合質(zhì)量，減少患者痛苦。

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（收稿日期：2022-01-07 編輯：劉 斌）