于皖豫

在《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第五版》（DSM-5）中，將強迫癥（Obsessive-Compulsive Disorder， OCD）描述為一種涉及反復出現(xiàn)的強迫觀念、強迫行為或兩者兼有的精神障礙。在DSM-5中，強迫觀念是指在該障礙的某些時段內(nèi)，感受到反復的、持續(xù)性的、侵入性的和不必要的想法、沖動或意向，大多數(shù)個體會產(chǎn)生顯著的焦慮或痛苦。個體試圖忽略或壓抑此類想法、沖動或意向，或用其他一些想法或行為來中和這些念頭。

強迫行為是指重復的行為或精神活動，例如強迫洗手、排序、核對等。無論是精神上的還是行為上的，都是對強迫觀念的反應(yīng)，目的是減少焦慮或痛苦，或防止某些可怕的事件或情況。然而，這些重復行為或精神活動與所希望中和或預防的事件或情況缺乏現(xiàn)實的連接，或者明顯是過度的。患者通常認為他的癥狀是不尋常的或奇怪的，但由于恐懼或?qū)擂涡睦?，患者通常只是向治療師表述情緒或身體上的不舒服，而不是透露其潛在的強迫觀念和強迫行為。

據(jù)估計，強迫癥的終生患病率為2%至3%。該疾病的病程往往是慢性的，但它可能因病例而異。它的平均發(fā)病年齡約為20歲，但多達80%的患者在18歲之前發(fā)病。這種疾病在男性中往往發(fā)病較早，他們也更可能伴有抽動障礙。在成年人中，強迫癥在男性和女性中同樣常見。緊張的生活環(huán)境往往與強迫癥癥狀的發(fā)作或加重有關(guān)。這種疾病可在懷孕期間或產(chǎn)后表現(xiàn)出來。

強迫癥的診斷與鑒別診斷

強迫癥的癥狀可能會以各種方式表現(xiàn)出來。常見的強迫性主題包括對污染的恐懼以及對他人造成意外傷害的恐懼。執(zhí)念也包括攻擊性或性主題、病理性懷疑或因不對稱產(chǎn)生不適。常見的儀式性行為包括檢查、清洗、重復和計數(shù)，以及反復要求保證。除了這些主動的強迫性儀式外，患者可能還會進行被動的強迫行為，如拒絕與他人握手以避免污染。雖然在普通人群中存在強迫觀念和強迫行為的現(xiàn)象，但根據(jù)DSM-5對強迫癥的診斷，患者要對其強迫癥癥狀有明顯的痛苦，這些癥狀是耗時的，或者這些癥狀嚴重干擾了一個人的正常社會功能。

患者通常能夠識別不合理的或他們的強迫觀念或強迫行為的過度性質(zhì)，并為他們的癥狀而苦惱，盡管在某些情況下，患者并不具備這種洞察力。即使患者確實認識到在缺乏儀式化的情況下，恐懼的后果發(fā)生的可能性很低，他們也會發(fā)現(xiàn)自己屈服于不可抗拒的儀式化沖動，當發(fā)生強迫行為后焦慮減少。但是，在很短的時間內(nèi)，侵入性的想法再次出現(xiàn)。為了緩解焦慮，患者會重復這種行為，這種重復行為導致了固著的習慣性模式。隨著時間的推移，強迫癥可能會主宰一個人的生活，并可能因此出現(xiàn)其他精神障礙。

根據(jù)DSM-5的定義，三分之二的強迫癥患者一生中都有重度抑郁癥病史。強迫癥患者的焦慮癥發(fā)病率也很高，尤其是恐懼癥、社交恐懼癥、分離焦慮癥、廣泛性焦慮癥。當患者試圖“自我治療”以減輕強迫癥癥狀引起的焦慮時，也可能導致藥物濫用。此外，注意缺陷多動障礙也是一種可能的鑒別診斷或共病診斷。

強迫癥診斷中的一個潛在混淆來源是與強迫性人格障礙（OCPD）的區(qū)別，兩者有一些共同的癥狀表現(xiàn)，如檢查和極端的秩序。然而，患有強迫性人格障礙的個體通常較少受到干擾或?qū)ΠY狀保密。與強迫癥患者的癥狀相比，強迫性人格障礙患者所經(jīng)歷的思想和儀式通常不那么具有侵入性和無意義。強迫性人格障礙患者通?？刂朴麖?、僵化刻板、完美主義的和克制的，且具有終生的人格特征，這類人通常并不感到痛苦。而強迫癥患者可能有神經(jīng)精神癥狀，并發(fā)現(xiàn)這些癥狀令人不安。

強迫癥的科學應(yīng)對

強迫癥是一種慢性焦慮癥，在患者的一生中間斷出現(xiàn)。研究表明，藥物治療和認知行為治療相結(jié)合是最好的治療方法。5-羥色胺再攝取抑制劑（SRIs）是治療強迫癥的首選藥物。一項對強迫癥治療中藥物反應(yīng)的薈萃分析顯示，改善率為21.6%～61.3%。即使是這種反應(yīng)水平也能顯著改善患者日常生活的質(zhì)量。

鹽酸氯米帕明是官方批準的第一種治療強迫癥的藥物。但從化學結(jié)構(gòu)來看，它是一種三環(huán)類抗抑郁藥。與5-羥色胺再攝取抑制劑相比，它的選擇性較低，會導致更多的不良副反應(yīng)。一般來說，強迫癥患者可能需要更高劑量范圍的5-羥色胺再攝取抑制劑才能獲得更好的療效。此外，由于強迫癥是一種終身性疾病，當停止用藥時，癥狀經(jīng)常惡化。

對于高度焦慮（即那些使患者無法完成行為目標的焦慮），苯二氮卓類藥物在治療方案中是有用的。如果存在抽搐或思維障礙，應(yīng)加入抗精神病藥物，如低劑量氟哌啶醇是針對此情形的常用藥物。在幾項小型研究中，非典型抗精神病藥物（如奧氮平、利培酮）也被證明有效。鹽酸丁螺環(huán)酮也可添加用于治療耐藥病例。值得注意的是，強迫癥患者的任何藥物試驗都應(yīng)至少持續(xù)10至12周。

此外，關(guān)于強迫癥的心理治療，包括森田療法、行為療法、認知療法、認知行為治療等，其中行為療法中的暴露和反應(yīng)預防，是治療強迫癥患者的有效模式。行為暴露包括以漸進的方式將患者引入引發(fā)恐懼的刺激，并阻止他們使用伴隨的儀式性行為。認知療法也有助于糾正導致強迫癥癥狀的扭曲思維模式。

總的來說，當診斷為強迫癥時，醫(yī)生應(yīng)使他們的兒童或成人患者相信他們患有疾病，并且他們對這些行為沒有“過錯”，這是極其重要的?！按竽X打嗝”的比喻是一種向兒童患者描述強迫癥癥狀的很好方式。大多數(shù)成年患者可以從關(guān)于強迫癥的神經(jīng)生物學基礎(chǔ)和儀式在強化強迫行為中所起的作用的討論中受益。

如果最初的藥物干預療效甚微，建議及時復診，并且結(jié)合認知行為治療。除患者外，對患者家庭成員的心理教育將減少促成行為，并有助于強迫癥患者的康復，這些患者可能會讓家庭成員配合清潔、檢查或參與其他強迫癥儀式。因此，一些強迫癥相關(guān)書籍和資源也可以推薦給患者及其家屬。

與此同時，當兒童患者接受強迫癥治療時，兒童精神科醫(yī)生、家長和日間照顧者（如學校教師、日托工作人員等）需要共同努力，為兒童提供一個理解和支持性的環(huán)境。在情況變得糟糕時，日間照顧者可能需要接受有關(guān)強迫癥的教育，以便能夠向兒童傳遞積極的信息，及時進行干預。