牛秋妍,任亞鋒,張曉勇,李長樂,李冰,韋慧麟

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,鄭州 450000)

脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)是由各種外傷因素或其他脊柱內(nèi)因疾病所導(dǎo)致的損傷平面以下脊髓功能障礙[1]。隨著經(jīng)濟的發(fā)展,近年來交通、勞動、運動等意外事故迅速增長,SCI成為高發(fā)病率、高致殘率的疾患之一[2]。SCI后患者出現(xiàn)的運動、感覺及二便障礙給患者家庭帶來沉重壓力,同時也給社會造成醫(yī)療負(fù)擔(dān)[3]。因此,恢復(fù)患者運動功能,對提升患者生活質(zhì)量、減輕家庭負(fù)擔(dān)以及社會發(fā)展具有相當(dāng)重要的意義。國外有研究認(rèn)為,懸吊運動訓(xùn)練(suspension exercise training, SET)可為患者提供不穩(wěn)定支撐平面,激活軀體深部神經(jīng)肌肉,促進不完全SCI患者下肢運動功能的恢復(fù)[4]。雖然 SET降低肌張力效果不夠明確,但對增強肌肉力量有較好效果,值得深入研究。SCI屬中醫(yī)學(xué)“痿證”范疇,而針灸治療“痿證”歷史悠久[5],且已得到國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛認(rèn)可。近年來,有大量動物實驗[6-9]表明電針可以改善 SCI,但單一干預(yù)措施難以達到最佳的康復(fù)效果?；诖?本研究在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,采用電針配合懸吊運動訓(xùn)練治療不完全性SCI后運動障礙的療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

90例不完全性SCI患者均為2017年5月至2020年5月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院康復(fù)中心住院患者。按照就診順序編號,應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者隨機分為A組、B組和C組,每組30例。3組患者性別、年齡、病程及損傷程度比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。本研究經(jīng)河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批(AF/SC-07/03.2)。

表1 3組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合由美國脊髓損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association, ASIA)發(fā)布《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011年修訂版)》[10]中不完全性SCI分級標(biāo)準(zhǔn)。B級為損傷平面以下有感覺功能無運動功能;C級為損傷平面以下存在運動功能但大于一半的關(guān)鍵?。?級;D級為損傷平面以下存在運動功能但大于一半的關(guān)鍵肌≥3級。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中“痿證”的診療依據(jù),符合脾腎陽虛型,表現(xiàn)為肢體活動不利,腰膝酸軟無力,面浮不華,食少納呆;舌質(zhì)紅,苔白,脈細(xì)數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②核磁共振提示存在 SCI,且損傷程度為不完全性;③年齡為 18～65歲,性別不限;④接受配合治療不少于6周;⑤自愿參加并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①完全性脊髓損傷者;②嚴(yán)重的感染、腫瘤及精神異?；虬橛杏绊懐熜гu定的并發(fā)癥者;③有心臟支架或安裝心臟起搏器者;④不能耐受電刺激或不配合者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療

予營養(yǎng)神經(jīng)的藥物,并進行常規(guī)康復(fù)治療和基礎(chǔ)康復(fù)護理。其中,常規(guī)康復(fù)治療具體內(nèi)容包含①運動療法主要有姿勢牽伸、站立架、肌力等各種訓(xùn)練以及必要時佩戴支具鍛煉;②物理因子療法主要利用低頻或者中頻脈沖電刺激關(guān)鍵肌,興奮神經(jīng)肌肉組織,促進肌肉運動再學(xué)習(xí)和易化;③中醫(yī)特色治療包含督灸、封包等以活血通絡(luò)、溫經(jīng)通督。

2.2 A組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用電針治療。取大椎、命門穴,并根據(jù)受損部位不同,在患者損傷平面的上下督脈各取 1個穴位。腧穴常規(guī)消毒后,采用 0.30 mm×25～50 mm華佗牌無菌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)直刺15 mm,患者有酸麻重脹感覺即為得氣。得氣后連接G6805-2A型電針儀,受損節(jié)段的上下督脈穴連接同一組導(dǎo)線,大椎、命門穴連接同一組導(dǎo)線,波形選用密波,輸出頻率為2～18 Hz,根據(jù)患者耐受情況調(diào)整輸出強度,留針25 min。

2.3 B組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用Redcord懸吊系統(tǒng)治療,分別采用仰臥、側(cè)臥、俯臥等體位結(jié)合開鏈閉鏈運動訓(xùn)練軀干核心肌群及下肢肌群。軀干控制訓(xùn)練分為①仰臥位骨盆上抬,讓患者自然屈髖屈膝位,腰部由寬吊帶固定,連接寬吊帶扣件以及彈力繩,治療師固定患者雙膝關(guān)節(jié)和雙踝關(guān)節(jié),引導(dǎo)患者做橋式運動以強化腰背肌力量;②側(cè)臥位髖外展,患者側(cè)臥位腰部由寬吊帶及彈力帶固定,取另一寬吊帶用剛性繩固定于膝關(guān)節(jié)稍靠下位置起支撐作用,治療師一手按壓骨盆防止代償,一手輔助患者做髖外展動作,左右兩側(cè)肢體都要鍛煉,增強臀中肌及軀干髂肋肌、肋間肌力量;③俯臥位平板支撐,用寬吊帶和彈力繩固定患者骨盆,根據(jù)患者軀干肌群力量調(diào)整胸部彈力繩負(fù)荷,用窄吊帶固定患者雙膝,患者雙肘接觸床面支撐身體使腹部收縮并保持以強化訓(xùn)練腹肌。下肢肌群訓(xùn)練分為①側(cè)臥位(減重狀態(tài)下)單腿懸掛分別用窄吊帶和手帶固定膝、踝關(guān)節(jié)并與髖保持水平,然后做屈髖伸膝動作以增強下肢關(guān)鍵肌力量;②患者立位下,雙手用手帶和彈力繩固定,治療師輔助患者做屈伸膝動作以訓(xùn)練下肢穩(wěn)定性。以上每組動作重復(fù)10次,重復(fù)3組,組間可休息30 s,上述動作應(yīng)盡量保持無痛。

2.4 C組

在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用電針配合SET治療。電針治療同A組,SET治療同B組。

3組均每日治療1次,治療6周后進行療效統(tǒng)計。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 運動功能評分

利用 ASIA評分量表[10]測定患者雙下肢 5個關(guān)鍵肌(髂腰肌、股四頭肌、踝背伸肌、趾長伸肌、踝跖屈肌)的肌力并進行評分,分?jǐn)?shù)越高表明療效越好。

3.1.2 日常生活活動能力評定

采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)評定患者日常生活能力改善情況。該量表包括10項內(nèi)容,總分100分,分?jǐn)?shù)越高表示患者自理能力越好。

3.1.3 肌張力分級

采用改良 Ashworth痙攣量表(modified Ashworth scale, MAS)測定患者雙下肢屈膝肌、伸膝肌、踝背伸肌、踝跖屈肌群肌張力的改善情況,分值越低代表肌張力越小,恢復(fù)越好。

3.1.4 脊髓電生理評價

采用美國尼高力公司生產(chǎn)的 ViKing Quest肌電誘發(fā)電位儀對患者進行下肢運動誘發(fā)電位(motor evoked potential, MEP)檢查?；颊呷∽?表面記錄電極放在脛前肌肌腹,參考電極放在肌腱處,地極置于腳踝部位刺激部位為皮質(zhì)腿區(qū)、腰骶部,刺激強度為120%的運動閾值。觀察Cortical、Lsp波形,并記錄潛伏期和波幅。

3組患者治療前后分別由3名資深醫(yī)師對上述指標(biāo)進行獨立評定。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)治療前后ASIA損傷分級[12]進行療效評定。

顯效:治療后ASIA損傷分級提高2級。

有效:治療后ASIA損傷分級提高1級。

無效:臨床癥狀無明顯變化。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用 Epidata3.2建立數(shù)據(jù)庫,采用 SPSS21.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料滿足正態(tài)分布時用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,不滿足正態(tài)分布時用[中位數(shù),(四分位間距)]描述;滿足正態(tài)分布且方差齊時用單因素方差分析進行檢驗,用SNK-q檢驗進行組間差異性分析,用配對t檢驗進行組內(nèi)差異性分析;非正態(tài)分布采用Wilcoxon秩和檢驗。計數(shù)資料以例(率)來描述,用卡方檢驗進行差異性檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 3組臨床療效比較

由表 2可見,A組總有效率為 53.3%,B組為60.0%,C組為83.3%。C組總有效率明顯高于A組和B組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 3組臨床療效比較 (例)

3.4.2 3組治療前后下肢關(guān)鍵肌運動評分及MBI評分比較

由表 3可見,3組治療前下肢關(guān)鍵肌運動評分及MBI評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后下肢關(guān)鍵肌運動評分及 MBI評分均顯著上升,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后下肢關(guān)鍵肌運動評分及MBI評分均明顯高于A組和B組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);A組和B組治療后下肢關(guān)鍵肌運動評分及MBI評分比較,差異也均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表3 3組治療前后下肢關(guān)鍵肌運動評分及MBI評分比較 (±s,分)

表3 3組治療前后下肢關(guān)鍵肌運動評分及MBI評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與B組比較2)P＜0.05;與C組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 運動評分 MBI評分A組 30 治療前 25.00±7.85 41.00±11.62治療后 28.86±6.921)2)3) 45.33±10.421)2)3)B組 30 治療前 21.96±4.67 41.83±12.89治療后 28.03±7.271) 51.83±13.491)C組 30 治療前 22.70±6.88 41.50±13.46治療后 32.68±4.591)2) 58.83±14.541)2)

3.4.3 3組治療前后各肌群MAS評分比較

由表4可見,3組治療前各肌群MAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。A組和C組治療后各肌群MAS評分均顯著降低,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);B組治療前后各肌群MAS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。C組治療后各肌群MAS評分均明顯低于A組和B組,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);A組和 B組治療后各肌群 MAS評分比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表4 3組治療前后各肌群MAS評分比較 (±s,分)

表4 3組治療前后各肌群MAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與B組比較2)P＜0.05;與C組比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 屈髖肌群 伸膝肌群A組 30 治療前 3.27±0.56 2.93±0.87治療后 1.53±0.681)2)3) 2.30±0.841)2)3)B組 30 治療前 3.13±0.78 2.90±0.88治療后 2.60±0.61 2.73±0.87 C組 30 治療前 3.06±0.47 2.87±0.78治療后 1.17±0.711)2) 1.83±0.791)2)踝背伸肌群 踝跖屈肌群2.78±0.54 3.85±0.92 1.70±0.791)2)3) 2.30±0.651)2)3)2.58±0.49 3.73±0.76 2.07±0.64 2.83±0.87 2.53±0.51 3.77±0.81 1.33±0.551)2) 1.90±0.711)2)

3.4.4 3組治療前后下肢MEP的Cortical波和Lsp波潛伏期和波幅比較

由表5可見,3組治療前下肢MEP的Cortical波和 Lsp波潛伏期和波幅比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后下肢MEP的Cortical波和Lsp波潛伏期均顯著下降,Cortical波和Lsp波波幅均顯著上升,與同組治療前比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。C組治療后下肢MEP的Cortical波和Lsp波潛伏期和波幅與A組和B組比較,差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。A組和 B組治療后下肢 MEP的Cortical波和Lsp波潛伏期和波幅比較,差異則均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表5 3組治療前后下肢MEP的Cortical波和Lsp波潛伏期和波幅比較 (±s)

表5 3組治療前后下肢MEP的Cortical波和Lsp波潛伏期和波幅比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與C組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時間 Cortical波 Lsp波潛伏期(ms) 波幅(mV) 潛伏期(ms) 波幅(mV)A組 30 治療前 35.37±2.70 0.48±0.21 22.21±2.06 1.42±0.18治療后 32.62±2.381)2) 1.07±0.131)2) 19.05±0.991)2) 2.32±0.221)2)B組 30 治療前 35.05±2.66 0.51±0.27 21.51±1.80 1.45±0.20治療后 30.20±1.731)2) 1.24±0.161)2) 16.82±0.301)2) 3.29±0.361)2)C組 30 治療前 35.62±2.47 0.50±0.24 21.36±1.07 1.39±0.25治療后 27.09±3.071) 1.72±0.271) 12.47±0.781) 4.43±0.331)

4 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,SCI與督脈密切相關(guān)?！峨y經(jīng)·二十八難》:“督脈者,起于下極之俞,并于脊里,上至風(fēng)府,入屬于腦?！闭f明督脈循行貫穿整個脊柱,而脊髓正好位于脊柱正中,故SCI實質(zhì)為督脈受損。督脈受損,則陽經(jīng)氣血不能濡養(yǎng)四肢肌肉經(jīng)絡(luò),致四肢活動不能,畏寒肢冷。督脈總督一身陽氣,有“陽脈之?！敝Q,滑伯仁《十四經(jīng)發(fā)揮》中記載:“督之為言都也,行背部之中行,為陽脈之都綱?！笨梢姸矫}具有調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血的作用。因此,SCI與督脈瘀阻有密切相關(guān)性,疏通督脈是治療脊髓損傷的關(guān)鍵,而針刺即可達到疏通經(jīng)脈之氣的效果。大椎為“三陽督脈之會”,具有通督調(diào)神、健腦益髓的功能;“腎主骨生髓”,兩腎之間為生命之門,簡稱命門,蘊藏先天之氣,故針刺大椎、命門可補陽氣,疏通經(jīng)血,使陽氣貫通四肢,則肢體微弱不用好轉(zhuǎn)。近年來,有大量實驗[7-9,13-14]證明電針對SCI修復(fù)有很大的促進作用,也有一些臨床研究[15-16]發(fā)現(xiàn)電針督脈配合其他治療較單一治療有更大優(yōu)勢。本研究選取督脈中的大椎、命門及受損節(jié)段的上下督脈穴進行電針,一方面作用在督脈可有陽氣通達、疏通經(jīng)氣的功效;另一方面現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為電針疏密波具有促進新陳代謝、促進氣血循環(huán)、改善組織營養(yǎng)、消除炎性水腫等作用,且在密波電場的作用下受損的脊髓神經(jīng)組織可再生[17],有利于增強受損神經(jīng)可塑性,從而加速脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。有學(xué)者[18]研究發(fā)現(xiàn),毫針在通過豎脊肌等肌肉組織的過程中會間接緩解肌肉強直痙攣狀態(tài),幫助肌肉達到正常的松弛度,會對被神經(jīng)所支配的肌肉骨骼及軟筋膜做出生理性調(diào)整,幫助降低肌張力。本研究結(jié)果亦顯示,A組患者治療后 MAS評分較治療前明顯改善,且優(yōu)于 B組,提示電針可以針對性降低不完全性SCI患者肌張力。

SET是讓患者在不穩(wěn)定的平面下訓(xùn)練深層核心肌群的方法,主要應(yīng)用于運動系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的康復(fù)治療。有學(xué)者[19]研究表明,對不完全性SCI患者進行SET訓(xùn)練能誘發(fā)肌肉自主收縮從而提高患者的核心力量。本研究設(shè)計的SET各項動作均可使患者處于不穩(wěn)定的支撐面,以便核心深層小肌群被激活從而投入到軀干控制的調(diào)節(jié)中,同時激活主動肌、協(xié)同拮抗肌實現(xiàn)協(xié)調(diào)平衡控制,有效提高損傷平面以下核心肌群的肌力和穩(wěn)定性[20]。同時,SET訓(xùn)練中彈力繩的靈活運用能幫助患者減輕軀干負(fù)荷,緩解肌張力,誘發(fā)主動運動,有助于患者改善協(xié)調(diào)功能及運動控制能力[21]。還有研究[22]認(rèn)為,SET具有一定的神經(jīng)刺激效應(yīng),能夠激活脊髓的相關(guān)節(jié)律性運動中樞。這些都表明SET訓(xùn)練對不完全性SCI患者運動功能恢復(fù)的必要性。本研究結(jié)果顯示,B組患者治療后ASIA下肢關(guān)鍵肌運動評分及MBI評分較治療前明顯改善,且優(yōu)于A組,提示懸吊運動可以針對性提高不完全性 SCI患者下肢肌力,改善日常生活能力,但降低肌張力效果不明確。

SCI主要表現(xiàn)為脊柱損傷節(jié)段以下肢體功能的嚴(yán)重障礙,會出現(xiàn)肢體無自主運動、感覺減退、二便障礙等癥狀,其中運動障礙是 SCI患者最為常見的并發(fā)癥[23]。目前臨床上針對SCI后運動障礙除了常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練,也采用了經(jīng)皮脊髓刺激、高壓氧配合電針以及調(diào)蹺通督益髓湯等較新療法[24-26]。電針對于SCI的作用,主要在于溫經(jīng)通絡(luò)、疏通督脈以及降低肌張力,電針治療在即時效應(yīng)上有一定優(yōu)勢,但對于患者肌力及步行能力的提升幫助不大,而懸吊運動對于 SCI的治療作用主要體現(xiàn)在增強軀干核心肌群的力量,激發(fā)深層肌肉的感受性、力量、耐力,進而產(chǎn)生運動學(xué)習(xí)和促進肌肉力量的訓(xùn)練。本研究發(fā)現(xiàn),不完全性SCI患者在電針配合 SET治療后,其療效相對于僅電針或懸吊組有明顯差異,提示電針配合 SET能明顯改善 SCI后患者運動功能障礙,有效增強殘存肌力,改善日常生活能力,增強脊髓運動傳導(dǎo)束的功能。

MEP是指刺激脊髓或皮層運動區(qū)使脊髓前角細(xì)胞或周圍神經(jīng)運動纖維興奮[27-28],從而記錄的下行傳導(dǎo)通路的神經(jīng)電位,可客觀評估脊髓運動功能。MEP的潛伏期縮短和波幅增高均表明參與活動的神經(jīng)元的增多,細(xì)胞興奮性增高,即脊髓傳導(dǎo)功能好[29-30]。本次研究選取的Cortical和Lsp分別代表刺激皮層和脊髓后到達脛前肌的電位[27]。結(jié)果顯示,電針聯(lián)合 SET治療后Cortical和Lsp潛伏期較治療前縮短,波幅較治療前增加,與脊髓功能評定結(jié)果一致,表明兩種方法聯(lián)合能顯著改善不完全性SCI患者的運動功能障礙。MEP雖然是一種比較客觀、定量的檢測技術(shù)[31-33],但單獨應(yīng)用很難精確判斷SCI恢復(fù)程度,故本研究還選取了ASIA分級、MBI、MAS等常規(guī)指標(biāo)來評價判斷脊髓損傷運動功能改善情況。

綜上所述,SET以及電針用于治療SCI都是有據(jù)可依的,且取得滿意療效,證明在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上,電針配合SET治療SCI值得在臨床應(yīng)用,但具體懸吊訓(xùn)練方法和電針方式有待優(yōu)化。另外需要指出兩點不足,一是本研究沒有設(shè)置常規(guī)對照組,主要原因是在臨床工作中考慮到患者最大獲益可能,所有患者均盡可能接受一些可能有效的治療方案;二是本研究樣本量偏少,觀察時間短,未進行長期隨訪,因此其結(jié)果可能具有局限性,仍需進一步研究。