林杰,成逸

(湖州市第一人民醫(yī)院,湖州 313000)

傾斜綜合征(pusher syndrome, PS)是發(fā)生在卒中后的一種嚴(yán)重體位控制障礙,表現(xiàn)為患者在坐位、站位等多種體位下主動(dòng)向癱瘓側(cè)傾斜,并抵抗外力被動(dòng)糾正[1]。數(shù)據(jù)顯示,卒中患者的PS發(fā)生率約為10%,反復(fù)住院的卒中患者PS發(fā)生率明顯增高[2-3]。PS嚴(yán)重影響患者平衡,使患者坐位、站位、步行功能無法完成,增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)及治療難度,延遲功能恢復(fù),降低患者生活質(zhì)量[4]?，F(xiàn)階段,PS的治療以軀干強(qiáng)化訓(xùn)練、注意力轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、視覺反饋訓(xùn)練等康復(fù)訓(xùn)練為主,通過干預(yù)平衡控制系統(tǒng)的不同層面,發(fā)揮積極的訓(xùn)練效果[5]。針刺療法在改善卒中后偏癱、感覺障礙、認(rèn)知功能障礙等方面療效確切,優(yōu)勢(shì)明顯[6-8],但針刺治療卒中后 PS的臨床研究較少。故本研究采用針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后PS,并與單純康復(fù)訓(xùn)練相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年12月湖州市第一人民醫(yī)院收治的卒中后PS患者90例。以隨機(jī)數(shù)表法將其分為對(duì)照組及觀察組,每組45例。試驗(yàn)期間,無脫落病例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng) CT或 MRI確診為單側(cè)卒中;Burke傾斜量表(Burke lateropulsion scale, BLS)評(píng)分＞2 分[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述卒中后PS的診斷標(biāo)準(zhǔn);②卒中為初次發(fā)病,病程在2個(gè)月內(nèi),病情穩(wěn)定;③理解力正常,并能配合治療;④年齡不超過70歲;⑤同意參加本項(xiàng)研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①明顯認(rèn)知功能障礙或失語癥者;②嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)功能障礙或其他原因?qū)е虏荒苓M(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練者;③合并嚴(yán)重的心、肺、腎等重要臟器功能不全者;④同時(shí)參與多項(xiàng)臨床研究者。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn)

①試驗(yàn)過程中卒中復(fù)發(fā);②患者依從性不高,不配合完成規(guī)定的治療;③出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng);④患者要求退出本試驗(yàn)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。治療開始前,先予10 min關(guān)節(jié)被動(dòng)牽伸訓(xùn)練,以降低髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)周圍的肌肉張力。后患者在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下,接受跪起抗阻訓(xùn)練、單橋訓(xùn)練等軀干強(qiáng)化訓(xùn)練,共 30 min?？祻?fù)訓(xùn)練每次40 min,每日1次,每周治療6次,連續(xù)6周。

2.2 觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上,予針刺治療。取百會(huì)、風(fēng)府、大椎、筋縮、腰夾脊穴。根據(jù)患者胖瘦、體質(zhì)情況靈活選用25 mm或40 mm針灸針?；颊邆?cè)臥或俯臥位,暴露局部皮膚。常規(guī)消毒后,百會(huì)向前沿皮刺0.5～0.8寸,風(fēng)府向下頜方向緩慢刺入0.5～1寸,大椎、筋縮向上斜刺0.5～1寸,腰夾脊向內(nèi)斜刺0.5～1寸。諸穴均行平補(bǔ)平瀉手法,留針30 min,每日1次,每周治療6次,連續(xù)6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 BLS評(píng)分[9-10]

治療前后,對(duì)兩組患者仰臥翻身、坐位、轉(zhuǎn)移、站立、步行 5種體位下的傾斜程度進(jìn)行評(píng)價(jià),完成 BLS評(píng)分。BLS總分17分,評(píng)分超過2分,即認(rèn)為存在傾斜行為;評(píng)分越高,表示癥狀越嚴(yán)重。

3.1.2 坐位平衡功能檢查[11]

治療前后,采用意大利 Tecnobody公司生產(chǎn)的PK254平衡儀對(duì)兩組患者進(jìn)行坐位平衡功能檢查,記錄患者睜眼、閉眼時(shí)的壓力中心X軸數(shù)值。壓力中心X軸數(shù)值反映患者重心在水平方向上的偏移,數(shù)值越小表示患者身體側(cè)傾越小。

3.1.3 改良Barthel指數(shù)(modified Barthel index,MBI)[12]

治療前后,采用 MBI評(píng)定兩組患者日常生活活動(dòng)能力,分值越高,表示患者獨(dú)立能力越高。

3.1.4 血清可溶性細(xì)胞間黏附分子 1(soluble intercellular adhesion molecule 1, sICAM-1)、生長分化因子15(growth differentiation factor 15,GDF-15)水平

治療前后,抽取兩組患者5～10 mL靜脈血,以酶聯(lián)法測(cè)定血清sICAM-1、GDF-15水平。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[13],以BLS評(píng)分減分率作為療效評(píng)價(jià)的主要依據(jù)。

臨床治愈:傾斜癥狀基本消失,BLS評(píng)分減分率≥70%,日常生活基本自理。

顯效:傾斜癥狀明顯改善,BLS評(píng)分減分率≥50%且＜70%,日常生活活動(dòng)能力明顯改善。

有效:傾斜癥狀有所緩解,BLS評(píng)分減分率≥30%且＜50%,日常生活活動(dòng)能力稍有改善。

無效:傾斜癥狀無改善,甚至加重,BLS評(píng)分減分率＜30%,日常生活活動(dòng)能力無改善。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn);符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率為 91.1%,高于對(duì)照組的 62.2%(χ2＝10.49,P＜0.05)。詳見表 2。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后BLS評(píng)分比較

治療前,兩組患者 BLS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組BLS評(píng)分均降低(P＜0.05),觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后BLS評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后BLS評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

時(shí)間 BLS 治療前 8.91±3.64治療后images/BZ_54_2163_655_2182_704.png5.13±2.57 治療前 9.06±3.96治療后images/BZ_54_2163_799_2182_848.png3.31±2.282)

3.4.3 兩組治療前后睜眼、閉眼的壓力中心X軸數(shù)值比較

治療前,兩組患者睜眼、閉眼的壓力中心X軸數(shù)值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組患者睜眼、閉眼的壓力中心X軸數(shù)值均降低(P＜0.05),觀察組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后睜眼、閉眼的壓力中心X軸數(shù)值比較(±s, cm)

表4 兩組治療前后睜眼、閉眼的壓力中心X軸數(shù)值比較(±s, cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 睜眼images/BZ_54_2065_1518_2140_1567.png對(duì)照組 45 治療前 24.89±7.12 28.96±7.78治療后images/BZ_54_1915_1662_1934_1711.png16.00±5.38images/BZ_54_2205_1662_2224_1711.png18.72±5.57觀察組 45 治療前 23.69±6.43 27.01±7.53治療后images/BZ_54_1915_1806_1934_1855.png9.30±4.652)images/BZ_54_2205_1806_2224_1855.png12.19±4.642)

3.4.4 兩組治療前后MBI評(píng)分比較

治療前,兩組 MBI評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,兩組MBI評(píng)分均升高(P＜0.05),觀察組高于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

表5 兩組治療前后MBI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 MBI對(duì)照組 45 治療前 34.46±9.65治療后images/BZ_54_2161_2455_2180_2504.png47.06±9.08觀察組 45 治療前 35.06±8.29治療后images/BZ_54_2180_2599_2198_2648.png65.04±20.922)

3.4.5 兩組治療前后血清sICAM-1、GDF-15水平比較

治療前,兩組患者血清sICAM-1、GDF-15水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對(duì)照組血清sICAM-1、GDF-15水平無明顯變化(P＞0.05);觀察組血清sICAM-1、GDF-15水平均改善(P＜0.05),且優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表6。

表6 兩組治療前后血清sICAM-1、GDF-15水平比較(±s)

表6 兩組治療前后血清sICAM-1、GDF-15水平比較(±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 sICAM-1(ng/mL) GDF-15(pg/mL)對(duì)照組 45 治療前 163.04±18.27 284.64±49.34治療后 157.29±19.16 295.69±52.49觀察組 45 治療前 166.18±18.94 280.47±48.02治療后images/BZ_55_838_799_857_848.png132.06±18.892)images/BZ_55_1143_799_1161_848.png364.01±70.432)

4 討論

卒中后傾斜綜合征(PS)發(fā)生機(jī)制尚不完全明確,一般認(rèn)為其可能與患者空間垂直感覺偏移、本體感覺輸入異常、單側(cè)空間忽略等相關(guān)[5]。研究表明,PS患者的主觀姿勢(shì)垂直(subjective posture vertical, SPV)較前庭疾病患者偏移明顯,且 SPV偏移方向與自身姿勢(shì)傾斜方向一致,均偏向腦損傷的對(duì)側(cè)[14]。本體感覺功能異常,錯(cuò)誤的本體感覺信息輸入,影響中樞系統(tǒng)整合,從而增加SPV值,使患者出現(xiàn)傾斜行為[15]。國外研究提示,絕大多數(shù)右腦損傷后 PS患者存在單側(cè)空間忽略,且PS嚴(yán)重程度與單側(cè)空間忽略嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[16]。

軀干強(qiáng)化訓(xùn)練是臨床常用的治療卒中后 PS的康復(fù)訓(xùn)練方法,通過對(duì)軀干核心力量的訓(xùn)練,強(qiáng)化患側(cè)軀干張力,加強(qiáng)軀干整體協(xié)調(diào)性,提高垂直姿勢(shì)控制能力,以改善患者平衡功能,促進(jìn)重心分布對(duì)稱,糾正傾斜行為[17]。

多項(xiàng)臨床研究表明,針刺對(duì)于改善中風(fēng)后平衡功能障礙患者的平衡功能、下肢運(yùn)功功能、生活質(zhì)量具有重要意義[18-19]。由此推測(cè),針刺治療卒中后 PS也具有較好的應(yīng)用前景,故本研究選用督脈穴、腰夾脊穴針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療本病,觀察其療效。

督脈“入屬于腦”,是聯(lián)系腦與諸多臟腑、經(jīng)絡(luò)氣血的橋梁,又為“陽脈之?！?刺之可平衡陰陽、疏經(jīng)通絡(luò),故臨床多從督論治中風(fēng)病。百會(huì)位于巔頂,有熄風(fēng)開竅、醒神固脫之效;風(fēng)府在項(xiàng)部,擅長祛風(fēng),可散風(fēng)熄風(fēng)、開竅醒神;大椎位于背部極上,是手、足六陽經(jīng)與督脈的交會(huì)穴,為陽中之陽,取之以調(diào)和陰陽;筋縮通肝氣,善治筋脈攣縮、弛緩諸病,有通利筋骨、寧神鎮(zhèn)痙之效。華佗夾脊屬經(jīng)外奇穴,當(dāng)脊柱棘突間兩側(cè),與督脈關(guān)系十分緊密。從解剖學(xué)角度,針刺腰夾脊穴可刺激豎脊肌、多裂肌、骶棘肌、腰方肌等軀體核心肌群,松解脊神經(jīng)后支,調(diào)節(jié)肌張力,增強(qiáng)脊柱、骨盆穩(wěn)定性,糾正卒中后軀干重心偏移的異常模式,改善軀體平衡功能[20]。以上諸督脈穴與腰夾脊穴相配,共奏通督健腦、益髓調(diào)神、平衡陰陽之效。

研究結(jié)果表明,觀察組總有效率高于對(duì)照組;治療后,兩組BLS評(píng)分均降低,觀察組BLS評(píng)分低于對(duì)照組。這提示針刺能有效提高治療效果,明顯改善卒中后 PS患者傾斜癥狀。BLS是臨床常用的3個(gè)PS診斷、評(píng)估工具之一,相較于其他兩個(gè)量表(對(duì)側(cè)傾斜量表及改良對(duì)側(cè)傾斜量表),BLS在檢測(cè)輕度傾斜行為、追蹤PS患者癥狀變化時(shí)敏感性更優(yōu),能較好地反映患者病情變化及恢復(fù)情況[21]。采用PK254平衡儀進(jìn)行坐位平衡功能檢查,檢測(cè)到的壓力中心 X軸數(shù)值代表了坐位時(shí)患者身體重心在水平軸上的偏移程度,是對(duì)坐位時(shí)患者身體傾斜程度的客觀反映[11]。結(jié)果顯示,治療后,兩組患者睜眼、閉眼的壓力中心X軸數(shù)值均降低,觀察組患者睜眼、閉眼的壓力中心X軸數(shù)值均低于對(duì)照組。這客觀說明了針刺聯(lián)合康復(fù)治療可糾正睜眼、閉眼時(shí)患者的傾斜行為。

本研究還檢測(cè)治療前后患者血清 sICAM-1、GDF-15水平。sICAM-1是一種黏附分子類免疫蛋白,介導(dǎo)白細(xì)胞與血管內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、聚集,促使血管管腔變狹窄、通透性增強(qiáng),加重組織缺血缺氧損傷,誘發(fā)局部炎性反應(yīng)[22]。研究表明,sICAM-1濃度與腦梗死面積、腦缺血損傷程度明顯相關(guān),動(dòng)態(tài)觀察sICAM-1水平有助于判斷腦梗死發(fā)展趨勢(shì)[23]。GDF-15又叫巨噬細(xì)胞抑制因子,能減輕炎癥反應(yīng),保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞,可營養(yǎng)神經(jīng)元,促進(jìn)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞軸突再生,保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)[24]?；A(chǔ)研究[25]表明,GDF-15可能是通過減少sICAM-1分泌,減輕炎癥反應(yīng),發(fā)揮保護(hù)作用。本研究中,治療后,對(duì)照組血清sICAM-1、GDF-15水平無明顯變化,觀察組血清sICAM-1、GDF-15水平均明顯改善,且優(yōu)于對(duì)照組。這表明,針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練可調(diào)節(jié)血清sICAM-1、GDF-15水平;針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后PS的作用機(jī)制可能與此有關(guān)。

綜上所述,針刺聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療卒中后PS療效顯著,可改善傾斜癥狀,提高日常生活活動(dòng)能力,這可能與其調(diào)節(jié)血清sICAM-1、GDF-15水平有關(guān)。