姜榮生，張曉林，張 龍，譚 怡，劉明軍

（長春中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，長春 130117）

腦卒中是當前我國城鎮(zhèn)居民第一致死原因，數(shù)據(jù)顯示，我國缺血性腦卒中患病率為1 981/10 萬[1]。失眠作為腦卒中的常見并發(fā)癥之一[2]，在腦卒中患者中約占56%～68%[3]，容易導致焦慮、抑郁[4]以及內(nèi)分泌、心血管等相關疾病[5]，同時也影響神經(jīng)功能的恢復[6]。當前對于腦卒中后失眠的治療以藥物為主，雖有一定的臨床效果，但容易引起惡心、焦慮、易產(chǎn)生依賴性等不良反應[7]。筆者經(jīng)臨床觀察及文獻查閱發(fā)現(xiàn)針刺治療腦卒中后失眠收效良好[8]，安全性高。當前針刺治療腦卒中后失眠多為個人經(jīng)驗，本研究收集整理近10 年針刺治療腦卒中后失眠的臨床文獻，運用關聯(lián)分析及聚類分析探討其優(yōu)選方案及配伍規(guī)律，以期為今后的相關研究以及臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 選取2011 年1 月－2020 年12 月發(fā)表于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方知識平臺、維普數(shù)據(jù)庫中有關針刺治療腦卒中后失眠的文獻。

1.2 檢索方法 以針刺、針灸、電針、中風、腦卒中、腦血管意外、失眠、不寐、睡眠障礙等為主題詞在三大數(shù)據(jù)庫中進行檢索。

1.3 納入標準 1）文獻類型：臨床試驗類文獻或臨床報道類文獻；2）干預方法：以針刺或電針為主要干預方法；3）研究對象：必須明確診斷為腦卒中后失眠；4）有明確的穴位處方；5）實驗設計及流程嚴謹科學。

1.4 排除標準 1）重復發(fā)表的文獻（保留最新發(fā)表的一篇）；2）研究對象未明確診斷為腦卒中后失眠；3）評定標準不明確的文獻；4）結(jié)果無效的文獻。

1.5 數(shù)據(jù)標準化處理 參照十三五規(guī)劃教材《經(jīng)絡腧穴學》對腧穴的名稱與定位進行標準化處理。

1.6 數(shù)據(jù)統(tǒng)計方法 對最終納入的148 篇文獻進行人工篩選并提取有效信息。按照文獻題目、作者、針刺處方的順序錄入Microsoft Excel 2019 表格中建立數(shù)據(jù)庫。1）對數(shù)據(jù)進行基礎分析；2）使用SPSS Modeler 18.0 軟件對頻次前20 位的腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析；3）使用SPSS 26.0 對頻次在前20 位的腧穴進行聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 常用腧穴統(tǒng)計結(jié)果 對148 篇文獻中的有效數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示共涉及腧穴142 個，總使用頻次為1 163次。其中，使用頻次前20的腧穴共使用820次，占總頻次的70.51%。具體頻次，見表1。

表1 針刺治療腦卒中后失眠高頻腧穴統(tǒng)計表

因豐隆、上星、心俞三個腧穴的使用頻次一致，故本次研究中使用頻次前20 的腧穴共納入22 個。

2.2 選穴所屬部位統(tǒng)計結(jié)果 以頭項部、上肢部、軀干部、下肢部為單位對腧穴的使用頻數(shù)和頻次進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示頭項部腧穴在臨床使用中居于首位。具體情況，見表2。

表2 針刺治療腦卒中后失眠部位選穴使用統(tǒng)計表

如表2 所示，各部位選穴頻數(shù)由高到低為頭項部（35.21%）、軀干部（23.94%）、下肢部（21.13%）、上肢部（19.72%）。腧穴使用頻次由高到低為頭項部（40.41%）、下肢部（24.67%）、上肢部（20.27%）、軀干部（14.10%）。

2.3 選穴所屬經(jīng)脈統(tǒng)計結(jié)果 對文獻中所涉及腧穴的歸經(jīng)進行統(tǒng)計，結(jié)果顯示選穴以督脈、經(jīng)外奇穴以及任脈腧穴為首。見表3。

表3 針刺治療腦卒中后失眠經(jīng)脈使用頻次統(tǒng)計表

由表3 可見，經(jīng)外奇穴所選用的腧穴頻數(shù)最高（28個），占選用腧穴總數(shù)的19.72%，十四經(jīng)脈中以膀胱經(jīng)（20 個）、督脈（17 個）為主，所選用的兩經(jīng)腧穴頻率均超過10%。從使用頻次分析，以督脈（204 次）、經(jīng)外奇穴（176 次）及任脈（139 次）為主，使用頻率均高于10%。

2.4 關聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果 使用SPSS Modeler 18.0 軟件對22 個高頻腧穴進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置最低條件支持度為10%，設置最小規(guī)則置信度為90%，得到腧穴處方如圖1；鏈接度設為45，得到腧穴處方如圖2；結(jié)果顯示置信度為100%的處方有3 條，具體情況，見表4。

圖1 針刺治療腦卒中后失眠高頻腧穴關聯(lián)分析

圖2 腧穴處方

表4 針刺治療腦卒中后失眠高頻腧穴關聯(lián)規(guī)則分析

2.5 聚類分析結(jié)果 利用SPSS Statistics 26.0 對22 個高頻腧穴進行聚類分析，可將其聚為4 個有效組別。具體見圖3。

圖3 針刺治療腦卒中后失眠高頻腧穴聚類分析（樹狀圖）

如圖所示，可將22 個腧穴分為4 個組別。第1 組為申脈、照海、大陵、上星、水溝；第2 組為心俞；第3 組為關元、氣海、中脘；第4 組為三陰交、內(nèi)關、足三里、神門、安眠、印堂、百會、神庭、四神聰、太沖、太溪、風池、豐隆。

3 討論

腦卒中患者多臟腑失調(diào)，陰陽失交，以致督脈調(diào)節(jié)全身陽氣的功能減弱，進而心神被擾，出現(xiàn)失眠[9]?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者存在血流動力學不穩(wěn)定，導致腦內(nèi)缺氧，進而影響睡眠-覺醒功能的維持[10]，且失眠與γ-氨基丁酸、五羥色胺[11]等多種神經(jīng)遞質(zhì)有關[12]。當前針刺治療腦卒中后失眠在臨床應用廣泛并取得較好的治療效果[13-15]。腧穴處方作為針刺取效的關鍵因素之一，探討其優(yōu)選方案及配伍規(guī)律對于腦卒中后失眠的針刺治療具有重要意義。

3.1 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 由頻數(shù)統(tǒng)計結(jié)果可見，使用頻次最高的為百會，整體以陰經(jīng)腧穴為主，同時注重與陽經(jīng)腧穴的配伍，體現(xiàn)了陰陽通調(diào)。在選穴部位上以頭項部為首；從腧穴歸經(jīng)分析，以膀胱經(jīng)、督脈為首選；從使用頻次分析，以經(jīng)外奇穴、督脈、任脈為主。督脈絡于腎，上通于元神之府，故“病變在腦，首取督脈”[16]。膀胱經(jīng)與督脈伴行于人體背部，其所屬背俞穴對于人體的臟腑具有重要的調(diào)節(jié)意義[17]，督脈可通過膀胱經(jīng)的背俞穴發(fā)揮對臟腑的調(diào)節(jié)功能[18]。任督二脈同起于胞宮，相交于腦，共主人體陰陽。張景岳有言：“善補陽者，必于陰中求陽”，任督二脈協(xié)調(diào)既濟，可使人體陰平陽秘，充養(yǎng)元神之府[19]。

3.2 數(shù)據(jù)挖掘分析 關聯(lián)規(guī)則分析當中，置信度最高的腧穴配伍共3 組，其中申脈-照海配伍中，兩穴通于陰蹺、陽蹺兩脈，《靈樞·寒熱病》云：“陰蹺、陽蹺，陰陽相交……陰氣盛則瞑目”，兩穴共用，可通調(diào)陰陽經(jīng)氣，是治療失眠的固定搭配[20]。百會-足三里-神庭與百會-印堂-神庭當中，百會居于巔頂，為三陽五會之所，刺之可通調(diào)陽氣，醒神開竅。研究發(fā)現(xiàn)，針刺百會可促進腦部的血液循環(huán)，改善失眠癥狀[21]。《針灸大成》載：“神庭主驚悸不得安寐”百會與神庭合用，可通督啟神，醒腦安神。印堂屬督脈，在神志疾病中使用頻繁，具有良效[22]。足三里屬胃經(jīng)下合穴，刺之可補益氣血，滋養(yǎng)宗筋。其高頻使用與現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)“腦-腸軸”理論一致，可以在改善失眠的同時改善其他胃腸癥狀。在設置網(wǎng)狀關聯(lián)分析鏈接數(shù)≥45后得到核心腧穴配伍為百會-神門-三陰交，內(nèi)關-神門-三陰交。該結(jié)果與頻數(shù)統(tǒng)計以及聚類分析的結(jié)果一致。

聚類分析中，22 個腧穴可聚為4 個有效組別，其中第1組以申脈、照海配大陵、上星、水溝，以通調(diào)陰陽，清心安神，通督醒腦[23]。第2 組當中的心俞為背俞穴，與心氣相通，可疏調(diào)心經(jīng)經(jīng)氣。第3 組為關元、氣海、中脘，該組穴位均位于任脈，具有培補元氣的作用[24]。第4 組中三陰交與足三里可強壯補虛。內(nèi)關、神門調(diào)節(jié)心經(jīng)經(jīng)氣，疏通氣血，寧心安神[25]。百會、印堂、神庭一脈相通，通調(diào)督脈，安神定志[26]。四神聰前后位于督脈，左右毗鄰膀胱經(jīng)，可引陽入陰，益腎健腦。太沖為足厥陰肝經(jīng)輸穴，與膽經(jīng)風池相配，疏調(diào)肝膽，清熱安神[27]。太溪、豐隆相配，共奏滋陰化痰之功[28]。以上可見，針刺治療腦卒中后失眠的腧穴配伍以“調(diào)和陰陽”“養(yǎng)心安神”“補中培元”“通督調(diào)神”為治療原則。

結(jié)合以上分析結(jié)果，篩選出臨床治療腦卒中后失眠的腧穴優(yōu)選處方：主穴為申脈、照海、百會、印堂、神庭、四神聰、內(nèi)關、神門、足三里、三陰交。該處方配穴以督脈及心經(jīng)腧穴為主。督脈為“陽脈之?！?，總督全身陽氣?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，針刺督脈特定腧穴，可促進中樞神經(jīng)的活動，刺激多巴胺以及五羥色胺等物質(zhì)的產(chǎn)生，起到鎮(zhèn)靜安神的作用[29]。心主血脈，主藏神，二者相互影響，心血濡養(yǎng)腦髓以化神養(yǎng)神[30]。張錫純指出：“神明之體藏于腦，神明之用出于心?！笨梢娦臍馀c腦相通，才可神清寐安。督脈與心經(jīng)相交，可將心神上輸于腦，補益腦髓[31]。該處方中諸穴相配，體現(xiàn)了“通督養(yǎng)心，調(diào)神補元”的配伍規(guī)律。

本研究通過數(shù)據(jù)挖掘與整理分析，篩選出臨床針刺治療腦卒中后失眠的優(yōu)選處方，為臨床應用針刺治療該病提供參考，有利于針刺治療方案的系統(tǒng)化、規(guī)范化。但本研究納入樣本量相對較小，對針刺手法、針刺的刺激量以及功效之間的關系未能進行分析，有待于進一步完善。