張 野，叢德毓，汲廣成，張紅石

（1.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117；2.吉林省中醫(yī)院，長春 130021；3.長春中醫(yī)藥大學附屬第三臨床醫(yī)院，長春 130117）

中風后危險因素是威脅卒中后痙攣患者康復的重要因素，腦中風患者一旦出現(xiàn)睡眠障礙、抑郁或疼痛，均會不同程度的對病情產(chǎn)生不利影響，加重病情[1]。中風后的失眠又多與抑郁、疼痛相聯(lián)系，常常伴隨出現(xiàn)[2]，而常規(guī)康復運動療法主要是針對腦中風后痙攣這一主要癥狀，在治療相關(guān)危險因素上沒有涉及，而中醫(yī)康復具有既對主癥有效又兼顧治療伴隨危險因素的特點，因此完善推拿結(jié)合運動頭針干預中風后危險因素的臨床研究，具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2020 年6 月－10 月于長春中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院腦病療區(qū)的住院患者（倫理審查號：CCZYFYLL2019 審字-022-01），共60 例，其中男26 例，女34 例，左側(cè)偏癱39 例，右側(cè)偏癱21例。將知情同意并符合納入標準的受試者輸入中央隨機系統(tǒng)（http://59.42.21.236:8088/randomization/portal/portalLogin）隨機分為對照組和治療組，各30 例。對照組男12 例，女18 例，平均年齡（62.7±6.5）歲，病程（38.6±9.2）d；治療組男14 例，女16 例，平均年齡（63.4±7.3）歲，病程（33.4±9.6）d。經(jīng)統(tǒng)計學分析，2 組年齡、性別、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 參照2014 年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》《中國腦出血診治指南》中腦梗死、腦出血的診斷標準，并結(jié)合CT 或MRI。

1.3 納入及排除標準 納入標準：需符合腦中風的診斷標準并且有肢體肌張力增高癥狀；改良Ashworth評定在1～2 級；病程在15～68 d 以內(nèi)；年齡為35～70 歲之間；意識清醒且生命體征平穩(wěn)者，本人或家屬能簽署知情同意書。排除標準：伴其他肢體痙攣疾??；合并其他嚴重原發(fā)性疾??；視聽異常、嚴重認知障礙、精神性疾??；妊娠及哺乳期婦女；生命體征不穩(wěn)定；金屬過敏或嚴重暈針；患有血液類疾病；同時參與其他課題研究。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組干預方法 1）推拿治療：推拿手法以?法、揉法、點按法、拿法及屈伸法為主，治療部位選取督脈循行于軀干處、手足三陰三陽經(jīng)循行于患側(cè)肢體處，選用曲池、合谷、委中、陽陵泉、太沖。具體操作時先于軀干督脈施以掌揉，再于患側(cè)上下肢手足三陰經(jīng)、手足三陽經(jīng)施?法。屈伸患側(cè)肩、肘、腕和掌指關(guān)節(jié)，點按患側(cè)曲池、合谷、委中、陽陵泉和太沖，引導踝關(guān)節(jié)背伸和跖趾關(guān)節(jié)背伸運動，于患側(cè)肢體施以拿法，掌按中脘部，隨呼吸逐漸按壓。每次治療共約30 min，每日1 次，5 次/周，持續(xù)4 周。2）運動頭針治療：根據(jù)于氏頭穴分區(qū)，取頂區(qū)及頂前區(qū)，以40 mm×0.25 mm毫針在頂區(qū)百會透前頂，及其向左、右各1 寸及2 寸的平行線向前（后）透刺。從前頂至囟會（或囟會至前頂）及其向左、右各1 寸及2 寸的平行線向前（后）透刺，進針深度1～1.5 寸，留針6 h，留針時配合運動療法，參照《國家中醫(yī)藥管理局2017康復診療方案與臨床路徑》痙攣期康復方案進行運動療法訓練。

1.4.2 對照組治療 1）腦中風基礎(chǔ)治療方案參照《中國腦血管病防治指南》（2005 年版）?？刂蒲獕翰捎脗€體化治療，使血壓穩(wěn)定在135/85 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa）以下或正常范圍內(nèi)；控制血糖選用適當降糖藥，將血糖控制在正常范圍內(nèi)；根據(jù)三酰甘油、膽固醇情況選用降脂藥物；抗血小板聚集；對癥治療、防治并發(fā)癥。2）中風后肢體痙攣的中醫(yī)康復治療，參照《國家中醫(yī)藥管理局2017 康復診療方案與臨床路徑》痙攣期康復方案進行運動療法訓練，每次30 min，每日1次。每周治療5 d，治療療程為4周。

1.5 療效評價標準 評價指標以PSQI睡眠指數(shù)量表、HAMD 抑郁評定量表、VAS 疼痛評分進行觀察。2 組患者均每周治療5 d，共治療4 周，干預前、干預2 周后、干預4 周后，分別進行危險因素評定。PSQI 睡眠指數(shù)量表包含與主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)時間、睡眠障礙、藥物應(yīng)用、日間活動相關(guān)的19 個問題。分數(shù)總和位于0～21 分的分數(shù)區(qū)間，分數(shù)越高，睡眠質(zhì)量則越差。HAMD 抑郁評定量表從軀體性和精神性兩大類評估包括心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)相關(guān)癥狀，采用5 級評分法，分數(shù)越高，焦慮狀態(tài)越嚴重。VAS 疼痛評分量表通過視覺模擬疼痛程度，觀察治療前后評分值的改變判斷疼痛的程度改變和療效情況，VAS 評分越高，疼痛越嚴重。

1.6 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用方差檢驗。

2 結(jié)果

2.1 PSQI 睡眠指數(shù)量表評分比較 見表1。

表1 PSQI 睡眠指數(shù)量表評分比較（，n =30）分

表1 PSQI 睡眠指數(shù)量表評分比較（，n =30）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.2 HAMD 抑郁量表評定比較 見表2。

表2 HAMD 抑郁量表評定比較（，n =30） 分

表2 HAMD 抑郁量表評定比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 VAS 疼痛評分比較 見表3。

表3 VAS 疼痛評分比較（，n =30） 分

表3 VAS 疼痛評分比較（，n =30） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

3 討論

睡眠障礙、抑郁、疼痛是腦中風后肢體痙攣的常見伴隨癥狀和相關(guān)因素[3]，研究發(fā)現(xiàn)中風后痙攣患者的失眠、焦慮、疼痛較健康人群發(fā)病率高，且女性多于男性[4]。在以往的臨床研究中多集中關(guān)注腦中風后肢體、吞咽、認知等主要癥狀的改善，睡眠、抑郁、疼痛等相關(guān)危險因素的研究相對少，但是在臨床治療中常常是困擾患者的重要問題。

中風后肢體痙攣的睡眠障礙主要表現(xiàn)為睡眠不足或睡眠過多，以睡眠不足為多見，失眠在腦中風后的急性發(fā)生率可達到18%[5]，一般發(fā)病后3～5 d 發(fā)生較多，伴有認知減退的4～14 d 出現(xiàn)居多，入院后4 個月～1年內(nèi)仍普遍發(fā)生[6]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》寒熱病篇中說：“足太陽有通頂入于腦者……入腦乃別陰跡、陽跡，陰陽相交，陽入陰出，陰陽交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目”，說明了睡眠障礙與腦之間的關(guān)系。營衛(wèi)生氣篇中記載：“肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相摶，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”，說明了睡眠障礙與肢體經(jīng)脈不通之間的密切聯(lián)系。

腦中風后肢體痙攣的抑郁狀態(tài)是指不同程度情緒低落、思維遲鈍、興趣減退持續(xù)2 周以上者，有研究表明中風后約有30%～60%的患者出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，多在中風后3 個月后發(fā)病[7]，輕者影響治療，引起一系列生理變化如血壓升高、心率加快、代謝紊亂等，重者有自殺或自殘傾向[8]。

腦中風后肢體痙攣的疼痛癥狀是指中風后損傷了中樞神經(jīng)系統(tǒng)或周圍神經(jīng)系統(tǒng)所造成的疼痛[9]，多發(fā)生于腦血管意外后的1～6 個月，女性多見，患側(cè)上肢的疼痛較為多見，可以呈現(xiàn)為冰刺感、灼燒感、擠壓感、電擊感等自發(fā)的且持續(xù)的疼痛[10]，常常同睡眠障礙、焦慮抑郁等伴隨出現(xiàn)[11]。

推拿結(jié)合運動頭針是基于國醫(yī)大師任繼學和石學敏院士的理論學說與實踐經(jīng)驗而來，在以“腦損絡(luò)傷，神形失用”為中風病關(guān)鍵病機的基礎(chǔ)上[12]，形成“治神調(diào)形”的中醫(yī)康復治則。而針對于中風后痙攣的特點，又以“通經(jīng)調(diào)形”為主要治療方法，所以推拿療法側(cè)重于患側(cè)上肢經(jīng)脈，著重疏通，以點按、拿法、關(guān)節(jié)運動來改善局部氣血運行，穴位選取頭部和手足三陰三陽經(jīng)脈的百會、四神聰、曲池、合谷、委中、陽陵泉、太沖，疏通局部經(jīng)脈同時兼顧平肝潛陽，清心安神，且推拿時間的選擇為上午頭針治療之前，人體氣血旺盛時期，有利于引導經(jīng)氣貫通經(jīng)脈。運動頭針療法一般選取推拿治療以后，在主治四肢癱瘓、麻木和疼痛的頂區(qū)和頂前區(qū)透穴針刺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》脈要精微論篇中說：“頭者精明之府”，人的五臟六腑精氣皆上升于頭，與手足臟腑關(guān)系密切，所以在治療腦血管意外相關(guān)疾病中被廣泛運用。

本研究旨在評價推拿結(jié)合運動頭針對中風后痙攣患者的睡眠、抑郁、疼痛危險因素的影響。研究結(jié)果表明推拿結(jié)合運動頭針對于改善患者睡眠指數(shù)方面，經(jīng)治療2 周后的效果優(yōu)于單純康復運動療法，經(jīng)治療4 周后仍有差異，且與治療前比較具有明顯改善。本研究結(jié)果提示推拿結(jié)合運動頭針對患者的抑郁情緒改善時間和程度上具有優(yōu)勢。推拿結(jié)合運動頭針對于患者疼痛評分方面，推拿結(jié)合運動頭針組治療2 周和4 周后與治療前比較均具有統(tǒng)計學意義，而單純運動康復的對照組則僅在治療4 周后與治療前比較具有統(tǒng)計學意義。說明中風后痙攣患者疼痛感屬于短時間較難改善癥狀，2 組均在治療4周后具有統(tǒng)計學意義，而推拿結(jié)合運動頭針較單純康復訓練對中風后痙攣患者的疼痛改善稍顯著一些。

傳統(tǒng)的中醫(yī)療法推拿結(jié)合運動頭針對中風后痙攣患者出現(xiàn)的睡眠障礙、焦慮抑郁、疼痛等危險因素均具有明顯的改善作用[13]，且效果不同程度上優(yōu)于單純康復運動治療[14]。