張明明，郝 娜，李玉玲，國贏男，肖文霞，葛俊領(lǐng)*

（1.衡水市中醫(yī)醫(yī)院肺病科，河北 衡水 053000；2.衡水市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，河北 衡水 053000；3.衡水市中醫(yī)醫(yī)院影像科，河北 衡水 053000；4 .衡水市中醫(yī)醫(yī)院護(hù)理部，河北 衡水 053000；5.衡水市中醫(yī)醫(yī)院脾胃科，河北 衡水 053000）

肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)，是中風(fēng)偏癱患者發(fā)病后常見的并發(fā)癥，發(fā)病率約12.5%[1]。肩痛患者手臂出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致肩部和上肢疼痛，上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并發(fā)痙攣，嚴(yán)重者會(huì)形成偏癱，甚至肢體殘廢，給患者身心健康造成極大影響[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療肩痛除了藥物治療和康復(fù)訓(xùn)練外，還有外科手術(shù)和物理因子等[3]。中醫(yī)治療肩痛方法有藥物和針灸、推拿、運(yùn)動(dòng)等理療措施。藥物治療除傳統(tǒng)口服湯劑外，還包括外敷、清洗、熏蒸等[4-6]。本研究觀察桑桂雙枝方濕敷配合蠟療治療中風(fēng)后肩手綜合征臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇衡水市中醫(yī)醫(yī)院腦病科門診及病房2019 年1 月－2020 年12 月收治的200 例中風(fēng)后肩手綜合征患者作為研究對(duì)象。采用雙盲法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各100 例。觀察組，男57 例，女43 例；年齡53～78 歲，平均（57.10±10.88）歲；病程3 d～5個(gè)月，平均（69.26±37.56）d。對(duì)照組，男59 例，女41 例；年齡52～79 歲，平均（56.30±10.72）歲，病程3 d～5 個(gè)月，平均（64.84±35.64）d。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)編寫的《中國腦血管病防治指南》擬定，符合急性腦梗死或腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；肩痛（肩手綜合征）診斷及分期標(biāo)準(zhǔn)參照《腦卒中的康復(fù)評(píng)定與治療》擬定，所有患者經(jīng)腦CT 和/或MRI 確診，存在患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，符合肩手綜合征Ⅰ期診斷標(biāo)準(zhǔn)者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]擬定。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[7]中中風(fēng)陽虛寒凝，血瘀水停證診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）符合《中風(fēng)后肩痛（肩手綜合征）中醫(yī)診療方案》[8]中Ⅰ期肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，肩手綜合征評(píng)分量表評(píng)分＜8 分；3）起病6 個(gè)月以內(nèi)，生命體征平穩(wěn)，意識(shí)清醒；4）自愿參與研究，接受相應(yīng)治療措施，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）合并肩周炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等非中風(fēng)導(dǎo)致的肩頸部疾病者；2）合并心、肝、腎、胃和造血系統(tǒng)嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；3）合并糖尿病、營(yíng)養(yǎng)不良等所致的周圍神經(jīng)病變者；4）處于妊娠、哺乳、月經(jīng)期的女性患者；5）神經(jīng)和精神疾病患者；6）過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 1）研究過程中發(fā)現(xiàn)存在不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的已入選對(duì)象；2）未能堅(jiān)持完成診療計(jì)劃的患者；3）未能配合完成各項(xiàng)量表評(píng)定的患者。

1.5 治療方法 對(duì)照組，采用康復(fù)治療方案，按Bobath 療法進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，從肩開始，沿臂到肘、腕及掌至指，患側(cè)各關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，使關(guān)節(jié)囊、關(guān)節(jié)周圍肌腱逐步伸展。觀察組，接受中藥桑桂雙枝方濕敷加蠟療。桑桂雙枝方方藥組成：桑枝30 g，桂枝30 g，透骨草30 g，伸筋草20 g，雞血藤20 g，川牛膝20 g，威靈仙20 g，艾葉20 g，蘇木20 g，羌活15 g，川椒15 g，片姜黃15 g，紅花10 g，細(xì)辛10 g，沒藥10 g，澤蘭10 g，乳香10 g，麻黃6 g。上述中藥混合打磨成細(xì)粉，每次取200 g，用50 度白酒調(diào)成糊狀，貼敷患處，無菌紗布隔開后再將50℃石蠟放置于紗布表面外包，同時(shí)以50 ℃石蠟封肩髃、肩髎、臂臑、阿是穴，每日1 次，每次外敷30 min，10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.6 觀察指標(biāo) 1）關(guān)節(jié)活動(dòng)度（Range of motion，ROM）：患者仰臥位，采用專用量角器，測(cè)量肩關(guān)節(jié)前屈、腕關(guān)節(jié)背屈的活動(dòng)幅度，以1°為1 分；2）上肢運(yùn)動(dòng)功能：參照文獻(xiàn)[9]使用簡(jiǎn)式運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)法（Fugl-Meyer，F(xiàn)MA）對(duì)上肢反射活動(dòng)、屈肌運(yùn)動(dòng)、伸肌運(yùn)動(dòng)、共同協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)和分離運(yùn)動(dòng)5 個(gè)方面14 個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分，根據(jù)靈活程度分別為0～2分，滿分28分；3）疼痛程度，使用VAS 視覺疼痛評(píng)分表[10]評(píng)價(jià)肩、手疼痛度，根據(jù)感覺的疼痛程度輕重記0～10 分。上述指標(biāo)均在治療前后由專人進(jìn)行評(píng)定。

1.7 療效判定 以VAS評(píng)分為療效判定主要標(biāo)準(zhǔn)。1）顯效：疼痛分值較治療前下降70%以上；2）有效：疼痛分值較治療前下降45%～70%；3）無效：疼痛分值下降幅度＜45%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較（n =100） 例

2.2 2 組治療前后ROM 評(píng)分比較 見表2。

表2 2 組治療前后ROM 評(píng)分比較（，n =100）分

表2 2 組治療前后ROM 評(píng)分比較（，n =100）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后FMA 評(píng)分比較 見表3。

表3 2 組治療前后FMA 評(píng)分比較（，n =100）分

表3 2 組治療前后FMA 評(píng)分比較（，n =100）分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

2.4 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較 見表4。

表4 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（，n =100） 分

表4 2 組治療前后VAS 評(píng)分比較（，n =100） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對(duì)照組比較，△P ＜0.05

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩手綜合征（SHS）為反射性交感神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良（RSD），是腦卒中常見的并發(fā)癥[10-11]。腦卒中患者大腦中樞神經(jīng)受損，交感神經(jīng)興奮引發(fā)血管痙攣，導(dǎo)致肩、手疼痛，患肢肌張力降低，肌肉舒縮運(yùn)動(dòng)減少，腋窩和手背部的泵血機(jī)制效能降低、患側(cè)腕關(guān)節(jié)長(zhǎng)期處于強(qiáng)制性掌曲位，血液和淋巴液循環(huán)受阻，形成上肢水腫，局部炎癥損傷和關(guān)節(jié)攣縮，導(dǎo)致肩、手部的疼痛加劇[12-13]。藥物及手法理療、針灸等治療本病有一定療效，但整體療效不持久[14]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為中風(fēng)后肩痛血?dú)馄?，元?dú)馓撍楸?，脈道阻隔、風(fēng)寒濕搏結(jié)為標(biāo)?！峨s病源流犀燭》曰：“一曰偏枯，即半身不遂，由血?dú)馄摚皻饬糁谒撝脒?，阻隔脈道，故手足枯瘦，骨間疼痛”。陳士鐸在《辨證錄》中指出：“有人中風(fēng)之后，手足流注疼痛，久之則麻痹不仁，難以屈伸，人以為中風(fēng)之傷，以至風(fēng)濕相搏，關(guān)節(jié)不利也”[15]，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為外周炎癥導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的理論基本相同[16]。基于中風(fēng)后肩痛患者既要重視其肝腎虧虛、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)的本質(zhì)，又要注意其因虛致實(shí)，導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻的病理變化特點(diǎn)，本研究嘗試以桑桂雙枝方濕敷配合蠟療治療中風(fēng)后肩手綜合征。桑枝有祛風(fēng)濕，利關(guān)節(jié)功效，桂枝可溫通經(jīng)絡(luò)、透補(bǔ)虧虛，雙枝與雞血藤、透骨草、伸筋草、紅花、羌活、威靈仙、蘇木、澤蘭、乳香、沒藥等配伍，虛實(shí)同治，標(biāo)本兼顧[17-18]。將中藥磨成粉末，以酒調(diào)勻，用紗布包裹后敷于患處，借助酒的作用將藥物的有效成分揮發(fā)出來，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、祛風(fēng)散寒、消腫止痛、活血化瘀的作用[19-21]。蠟療是一種保留藥用成分、鞏固療效的常用輔助療法[22-24]。石蠟是石油蒸餾出來的一種高分子碳?xì)浠衔铮瑢?duì)流差、吸附性能好，可阻止藥物中的有效成分和熱量快速向四周擴(kuò)散，增加汗腺分泌，使炎癥浸潤(rùn)吸收，通過改善微循環(huán)逐步消除致痛介質(zhì)[25-26]。本研究結(jié)果顯示，觀察組顯效率與總有效率均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)桑桂雙枝方濕敷配合蠟療治療中風(fēng)后肩手綜合征臨床療效較好。

ROM 和FMA 是評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)功能的常用工具，VAS是臨床通用的疼痛程度量化標(biāo)準(zhǔn)[27-29]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前后的ROM、FMA 和VAS 評(píng)分差值均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明桑桂雙枝方濕敷配合蠟療治療中風(fēng)后肩手綜合征可減輕患者的疼痛度，改善關(guān)節(jié)功能和上肢運(yùn)動(dòng)功能。

蠟療蓄熱性能好、黏彈性強(qiáng)，雖然蠟餅與皮膚之間形成—層薄的空氣層，但畢竟緊貼于體表，操作中不能讓患者產(chǎn)生燒灼感，以防止?fàn)C壞皮膚。本研究選擇的病例均為Ⅰ期的肩手綜合征，臨床癥狀主要是疼痛和水腫，對(duì)于Ⅱ期以上的肩手綜合征患者采用桑桂雙枝方濕敷配合蠟療的臨床療效，臨床中尚需進(jìn)一步觀察[30]。

綜上所述，桑桂雙枝方濕敷配合蠟療治療中風(fēng)后肩手綜合征，可緩解疼痛，消除水腫，臨床療效顯著，且操作簡(jiǎn)便。