牛玉蓮，吳海威，支潁川

（北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)病科，北京 102600）

腦卒中后認知障礙（post stroke cognitive impairment，PSCI）多見于卒中后的病人，病理機制為腦卒中發(fā)病時腦細胞壞死，腦細胞數(shù)量不斷減少，病人出現(xiàn)認知功能障礙。我國40 歲以上人群中腦卒中患者超過1 200 萬[1]，PSCI 整體發(fā)病率達80.97%[2]。重復經(jīng)顱磁刺激（repeated transcranial magnetic stimultion，rTMS）是PSCI 的常見治療方法之一，使用經(jīng)顱磁刺激技術，刺激模式為連續(xù)可調重復刺激，常用于臨床精神病、神經(jīng)疾病的康復與治療等領域，研究[3-4]顯示其使用后有一定概率出現(xiàn)暫時、可逆的一過性頭痛等副反應。中醫(yī)學認為腦卒中因血瘀痰阻導致，治療應以活血通絡為原則[5]。通竅活血湯出自清代王清任的《醫(yī)林改錯》，可活血化瘀，通竅活絡，適用于患血管性癡呆等神經(jīng)系統(tǒng)類疾病患者的治療[6]。本研究采用通竅活血湯聯(lián)合rTMS 對PSCI 患者進行治療，以期尋找PSCI 的更優(yōu)治療方法。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市大興區(qū)人民醫(yī)院2019 年12 月－2020 年12 月的PSCI 患者80 例為研究對象，以抽簽隨機法分為觀察組與對照組，各40 例。觀察組，男21例，女19例；年齡39～68歲，平均（55.82±4.32）歲；體質量44～60 kg，平均（52.43±6.97）kg；病程0.5～4 個月，平均（1.88±0.86）個月。對照組，男20例，女20例；年齡41～82歲，平均（56.56±5.11）歲；體質量42～57 kg，平均（51.01±5.31）kg；病程0.5～5 個月，平均（2.10±0.78）個月。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會同意（倫理批號20190522&24LLKYLX-1-22）。

1.2 診斷標準 1）西醫(yī)診斷，參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[7]中腦卒中相關標準，且簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）[8]評分＜27 分或蒙特利爾認知評估量表（MoCA）[9]評分＜26 分。2）中醫(yī)診斷，參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[10]中血瘀阻絡證PSCI 相關標準，主證：頭痛如刺，智能減退，口唇爪甲青紫；次證：少歡寡言，神情默默，語言錯亂，躁動不安，口齒不清，肌膚干燥，面色晦暗，不寐；舌脈：舌質紫暗或有瘀斑瘀點，脈沉遲或澀。

1.3 納入標準 1）符合中醫(yī)、西醫(yī)診斷標準者；2）年齡≥18 歲；3）意識清醒，無吞咽功能障礙；4）首次卒中發(fā)病者；5）PSCI 病程≤6 個月者；6）簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1）對本研究使用藥物過敏者；2）卒中前已存在認知功能障礙者；3）因其他因素導致認知功能障礙者；4）合并心、肝、腎、消化等其他系統(tǒng)嚴重疾病者；5）伴有嚴重精神癥狀、失語等，不能正常進行認知測評者；6）顱腦外傷、腦炎及其它顱內(nèi)疾病病史者；7）依從性差，不能遵從醫(yī)囑者。

1.5 方法 1）2 組進行相同內(nèi)科基礎治療（抗凝、抗血小板，控制高脂血癥、糖尿病等危險因素等）和康復訓練（睡眠訓練、記憶訓練、視覺障礙訓練、肢體功能訓練）等常規(guī)治療。2）對照組采取rTMS 治療。北京腦泰科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)經(jīng)顱磁刺激儀器（MT10 型），配套圓形線圈，治療時患者調整為舒適半臥位，盡量避免頭部活動，刺激部位為左側前額葉背外側皮質，以10～20 國際電腦記錄系統(tǒng)置線圈于F3 點，線圈中心點和患者頭皮表面相切，刺激頻率10 Hz，刺激強度80%靜息運動閾值，刺激時間5 s，間隔時間25 s，每日刺激20 min，共2 000 脈沖，每日1 次，每周治療5 d。3）觀察組采取通竅活血湯聯(lián)合rTMS 治療。通竅活血湯方藥組成：紅棗（去核）10 g，鮮姜（切碎）9 g，桃仁（研泥）9 g，西紅花9 g，老蔥（切碎）5 g，川芎3 g，赤芍3 g，麝香（絹包）0.15 g，黃酒250 mL 將除麝香外的七味藥煎至150 mL，去滓，加麝香入藥汁，再煎二沸，每日睡前溫服。rTMS 治療方式同對照組。2 組均治療4 周為1個療程。

1.6 觀察指標 1）2 組臨床療效比較。療效標準參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[7]擬定。2）2 組治療前后腦血流動力學參數(shù)比較。治療前后使用飛利浦epicc7C 型彩色多普勒超聲檢測儀對患者頸部血管的血流動力學參數(shù)進行檢查，指標包括平均血流速度（MV）、搏動指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)（RI）。3）2 組治療前后MoCA、維多利亞版Stroop 測驗（VST）[11]、Rivermead 行為記憶測驗（RBMT）[12]、改良Barthel 指數(shù)（MBI）[13]評分比較。4）2 組治療前后腦電圖異常程度評定。5）比較2 組不良反應發(fā)生情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0 進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2 組臨床療效結果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結果比較（n =40） 例

2.2 2 組治療前后腦血流動力學參數(shù)比較 見表2。

表2 2 組治療前后腦血流動力學參數(shù)比較（，n =40）

表2 2 組治療前后腦血流動力學參數(shù)比較（，n =40）

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.3 2 組治療前后腦電圖異常程度評定比較 見表3。

表3 2 組治療前后腦電圖異常程度評定比較（n =40） 例（%）

2.4 2 組治療前后MoCA、VST、RBMT、MBI 評分比較 見表4。

表4 2 組治療前后的MoCA、VST、RBMT、MBI 評分比較（，n =40） 分

表4 2 組治療前后的MoCA、VST、RBMT、MBI 評分比較（，n =40） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05；與對照組比較，△P ＜0.05

2.5 2 組不良反應發(fā)生情況比較 觀察組自治療起至治療結束1 周有1 例腸胃不適，2 例頭痛，不良反應總發(fā)生率為7.50%；對照組有2 例頭痛，不良反應總發(fā)生率為5.00%。2 組不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.213，P=0.644）。

3 討論

中醫(yī)學認為，PSCI 屬于“呆病”“癡呆”“中風后善忘”等病癥，屬本虛標實之癥，雖主要病位在腦，但發(fā)病與心、肝、脾、腎聯(lián)系密切，主要病機為久病必瘀、瘀久傷絡、瘀血內(nèi)阻致腦絡受邪，治療應以活血通絡為主[14-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組臨床顯效率顯著高于對照組，說明rTMS 治療PSCI 基礎上加用通竅活血湯可明顯提高臨床療效。通竅活血湯以麝香為君藥，可辛香走竄，開竅醒神，活血通絡；川芎、紅花、桃仁、赤芍為臣藥，川芎味辛性溫，亦善走竄，行氣活血，深入病所，紅花和桃仁擴張血管，增加血流灌注，促進血流通暢，赤芍味苦微寒，清熱涼血通順血脈；鮮姜、紅棗為佐藥，可固脾護胃，通順血脈、調理氣血，老蔥為使藥，促進瘀血消散[16-17]。諸藥合用，共奏通絡活血，疏通腦絡之效。

觀察組治療后MV 明顯高于對照組，PI、RI 明顯低于對照組，說明觀察組腦血流動力學參數(shù)恢復情況更好。腦動脈嚴重狹窄或閉塞，導致血流阻力增大，血流速度減小，側支循環(huán)代償不良，或因為血壓波動，造成遠端一過性供血不足[18]，MV 升高，血流速度向正常狀態(tài)恢復，PI、RI 降低，搏動與阻力減小，患者腦血流狀態(tài)也逐漸趨于正常。通竅活血湯中麝香舒通血脈經(jīng)絡，紅花、桃仁可保護血管內(nèi)皮，抗血小板聚集，促纖溶，從而促進血液流通，減少血管堵塞概率[19]，赤芍能夠促進血流，改善腦組織缺氧和缺血情況[20]，諸藥合用對患者腦血流恢復起到積極作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，2 組治療后MoCA、RBMT、MBI明顯升高，VST 明顯降低，觀察組治療后MoCA、RBMT、MBI 明顯高于對照組，VST 明顯低于對照組，說明觀察組的認知行為能力恢復情況更好。2 組自治療起至治療結束1 周發(fā)生不良反應都較少，差異無統(tǒng)計學意義，說明加用通竅活血湯安全性良好。

綜上所述，通竅活血湯聯(lián)合rTMS 治療PSCI，能夠有效改善患者腦血流參數(shù)，促進患者認知行為能力恢復。