張磊，李韜，李強(qiáng)，代晶，張均智

1.桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，廣西桂林 541001；2.桂林醫(yī)學(xué)院國際教育學(xué)院，廣西桂林 541199

我國開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）工作起步較晚，直到2014年才得以在全國范圍內(nèi)全面展開。根據(jù)《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)》（2020 修訂）的有關(guān)要求，急診醫(yī)學(xué)既是一門獨(dú)立的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，具有高度時(shí)效性，在有限的時(shí)間和臨床資料下，用最短的時(shí)間和最快捷的臨床方法，減輕患者的痛苦，挽救患者生命。同時(shí)，急診醫(yī)學(xué)也是一門多界面的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，它與臨床各專業(yè)學(xué)科密切關(guān)聯(lián)，業(yè)務(wù)范圍涉及內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、感染科、麻醉科、醫(yī)學(xué)影像科等，又有自身獨(dú)特的臨床醫(yī)療范疇，如院前急救、院內(nèi)急診、急危重癥監(jiān)護(hù)等。急診醫(yī)學(xué)科是醫(yī)院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務(wù)最重的科室，是住培階段的重要環(huán)節(jié)。 為使住培學(xué)員更快地適應(yīng)急診環(huán)境、更好地學(xué)習(xí)急診理論知識(shí)和急救技能，該研究通過開展降階梯思維的教學(xué)方式，選取2019年7月—2020年6月在該院急診醫(yī)學(xué)科的住培學(xué)員84 名，隨機(jī)法分為研究組（傳統(tǒng)教學(xué)+降階梯思維教學(xué)法）和對(duì)照組（傳統(tǒng)教學(xué)法），對(duì)比教學(xué)效果，探索其在急診醫(yī)學(xué)住培教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院急診醫(yī)學(xué)科的住培學(xué)員84 名為研究對(duì)象，隨機(jī)法分為研究組和對(duì)照組，各42 名。 研究組，男18 名，女24 名；年齡22～27 歲，平均（24.22±0.63）歲。 對(duì)照組，男19 名，女23 名；年齡23～28 歲，平均（24.73±0.34）歲。 兩組研究對(duì)象一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法 包括依靠多媒體、急救設(shè)備、人體模型等用具集中授課，進(jìn)行院內(nèi)和院前急救知識(shí)培訓(xùn)，采用臨床診療規(guī)范流程圖PPT 授課、帶教老師臨床示教等。

1.2.2 研究組采用傳統(tǒng)教學(xué)+降階梯思維教學(xué)法 在傳統(tǒng)教學(xué)法的基礎(chǔ)上，形成降階梯思維的診斷思路，即從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命的或具有潛在致命性的疾病到進(jìn)展較慢的疾病，依次鑒別的思維方法。在臨床接診患者時(shí)，要求住陪學(xué)員依次做到以下6 個(gè)方面：①利用多參數(shù)心電血壓監(jiān)測儀，快速分析、評(píng)估患者生命體征（“A-B-C-S”評(píng)估，即氣道、呼吸、循環(huán)、神志評(píng)估）及體征之間的矛盾特性或指向[1]；②迅速掌握主要癥狀和異常生理指標(biāo)，進(jìn)行有針對(duì)性的重點(diǎn)體格檢查（CRASH-PLAN）；③迅速建立靜脈通道，完善相關(guān)輔助檢查；④根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)病情再次評(píng)估，并完善病史采集和全面的體格檢查，觀察病情變化；⑤回答3 個(gè)核心問題：該患者有危險(xiǎn)嗎？鑒別診斷有哪些？最后診斷是什么？⑥給予救治，追蹤觀察。

1.3 觀察指標(biāo)

考核內(nèi)容分為理論考核、技能考核及情景模擬考核3 大部分，采用百分制法。 ①理論考核（100 分）：項(xiàng)目包括急診科常見病、多發(fā)病及急危重癥疾病的診斷和處置流程，采取筆試的形式，從急診住培題庫中隨機(jī)抽??；②技能考核（100 分）：項(xiàng)目包括心肺復(fù)蘇術(shù)、電除顫、氣管插管術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、外科清創(chuàng)縫合、傷口止血包扎、骨折小夾板及石膏固定術(shù)、脊柱損傷搬運(yùn)等，由教學(xué)秘書依次考核；③情景模擬考核（100 分）：情景模擬設(shè)定為應(yīng)急救治模擬現(xiàn)場，重點(diǎn)考核住培學(xué)員的臨床思維方式、操作技能和現(xiàn)場應(yīng)急能力，由教學(xué)主任設(shè)計(jì)情景模擬場景并擔(dān)任主考；④教學(xué)滿意度調(diào)查：設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷，滿意度分為滿意、一般滿意、不滿意，選取項(xiàng)目組所有住培學(xué)員作為調(diào)查對(duì)象，評(píng)估該研究實(shí)施的效果?？倽M意度=（滿意人數(shù)+一般滿意人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組技能考核、情景模擬考核成績均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）， 但兩組理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。 研究組滿意度較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組考核成績比較[（±s），分]

組別研究組（n=42）對(duì)照組（n=42）t 值P 值理論考核技能考核86.17±2.44 85.56±2.76 1.013＞0.05 87.67±2.59 82.46±3.11 8.343＜0.05情景模擬考核89.01±3.07 81.71±3.24 10.599＜0.05

表2 兩組教學(xué)滿意度調(diào)查比較[n（%）]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生完成本科階段醫(yī)學(xué)教育畢業(yè)后，接受的某一學(xué)科規(guī)范化的專業(yè)培養(yǎng)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后培訓(xùn)的重要性，已在大多數(shù)國家醫(yī)學(xué)教育中得到認(rèn)可和積極推廣[2]。 我國開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作起步相對(duì)較晚，直至2014年9月，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)公布了首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地名單后，住培工作才在全國范圍內(nèi)全面啟動(dòng)。 當(dāng)前，抓好住培工作是醫(yī)院人才隊(duì)伍建設(shè)的關(guān)鍵[3]。 急診醫(yī)學(xué)是一門時(shí)間性、應(yīng)用性及實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，其基本任務(wù)是搶救生命、穩(wěn)定病情、緩解癥狀及安全轉(zhuǎn)診，及時(shí)和準(zhǔn)確地診斷和治療，可以提高患者的生存概率及延緩病情的進(jìn)展。但很多臨床相似的癥狀和體征，既可以是輕癥，也可以是重癥，還有可能是病情迅速進(jìn)展與發(fā)展緩和的疾病的共性體現(xiàn)，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)才能準(zhǔn)確鑒別。 現(xiàn)階段，急診醫(yī)學(xué)科住培教學(xué)多采用傳統(tǒng)的教學(xué)方法如課堂授課、技能操作、病歷討論、臨床見習(xí)等方式，住培學(xué)員對(duì)專業(yè)知識(shí)的掌握不夠，理論知識(shí)又與臨床實(shí)踐脫節(jié)，學(xué)習(xí)參與度和主動(dòng)性不夠高，已逐漸無法適應(yīng)現(xiàn)代臨床教學(xué)的要求，因此需要積極尋求新型的教學(xué)方法[4-5]。

急診醫(yī)學(xué)科是住培階段的重要環(huán)節(jié)，與其他臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)科室存在較大區(qū)別。①急診患者起病急、病情變化快，在明確疾病診斷前，需要根據(jù)接診醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，初步診斷并給予快速、果斷的醫(yī)療干預(yù)。帶教老師常忙于接診各種心情焦慮、手足無措的急診患者，沒有多余時(shí)間講解具體知識(shí)點(diǎn)，需要住培學(xué)員自行觀察、學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟。 這種被動(dòng)地接受相關(guān)臨床知識(shí)的教學(xué)模式，難以激發(fā)住培學(xué)員們的學(xué)習(xí)熱情；②急診醫(yī)學(xué)科的疾病譜范圍廣泛，需要接診醫(yī)生必須具備扎實(shí)的理論知識(shí)、熟練的專業(yè)技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，住培學(xué)員難以在較短時(shí)間內(nèi)完全熟悉并掌握這些內(nèi)容, 導(dǎo)致其學(xué)習(xí)積極性不高，尤其面對(duì)患者對(duì)自身病情的迫切需求時(shí)，住培學(xué)員對(duì)自己理論知識(shí)、專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)的不自信，都容易使他們手足無措、無從下手；③急診醫(yī)學(xué)科的工作風(fēng)險(xiǎn)極大，醫(yī)患矛盾特別突出，帶教老師迫于醫(yī)患?jí)毫Σ辉敢夥攀?，住培學(xué)員往往很難獲得單獨(dú)實(shí)踐的機(jī)會(huì)，在面對(duì)各種焦急患者時(shí)容易自亂陣腳。 因此，急診醫(yī)學(xué)科患者的特點(diǎn)和急診工作的難點(diǎn)，使傳統(tǒng)臨床教學(xué)方法不適用于急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，對(duì)住培學(xué)員的理論知識(shí)學(xué)習(xí)、急救技能訓(xùn)練和臨床思維培養(yǎng)效果不佳。為使住培學(xué)員能更快地適應(yīng)急診環(huán)境、 更好地學(xué)習(xí)急診理論知識(shí)和急救技能，急診醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)需要摸索出適應(yīng)急診工作性質(zhì)的教學(xué)模式[6]。

“降階梯”是一種借用術(shù)語，借用了目前在抗感染療法中的降階梯理論。降階梯治療是近年來提出的針對(duì)嚴(yán)重細(xì)菌感染的全新防治策略，根據(jù)病情特點(diǎn)，多家專業(yè)醫(yī)療領(lǐng)域開始研究和進(jìn)行降階梯治療和思維，逐漸運(yùn)用于患者，尤其是高危重癥患者的臨床診療。 北京朝陽醫(yī)院的王佩燕教授在2007年首次提出了急診降階梯思維這一理念，是指在對(duì)急診臨床工作的癥狀進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，采用從嚴(yán)重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進(jìn)展較慢疾病依次鑒別的思維方式，其目的是爭取救治時(shí)間，盡快給予高危重癥患者有效救治[7]。降階梯思維能促使醫(yī)護(hù)人員在遇到急危重癥患者時(shí)，能準(zhǔn)確抓住威脅患者生命的主要矛盾，合理安排急救措施，減少延誤[8]。 降階梯思維法作為一個(gè)在急診醫(yī)療領(lǐng)域中被普遍接受的臨床治療新思維，將其應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，能進(jìn)一步提升住培學(xué)員的臨床急救技能和臨床思維能力。 近年來，我國急診醫(yī)學(xué)業(yè)界逐漸達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為降階梯思維是急診醫(yī)生臨床思維的基石，是防止漏診錯(cuò)誤救治的基礎(chǔ)[9]。 降階梯思維是急診醫(yī)學(xué)臨床思維的重大創(chuàng)新，并在臨床實(shí)踐和住培教學(xué)中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了一定效果。 高燁等[9]在青年醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的急診臨床教學(xué)中運(yùn)用降階梯思維，取得了較好效果；丁邦晗等[10]將降階梯思維結(jié)合臨床案例的急診思維引導(dǎo)教學(xué)法運(yùn)用于臨床教學(xué)中，達(dá)到了預(yù)期的教學(xué)效果；楊貞文等[11]在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)中應(yīng)用急診降階梯思維，達(dá)到了住培教學(xué)要求的效果。

降階梯思維作為急診醫(yī)生臨床思維的基礎(chǔ)，可明顯降低漏診、誤診的概率[12]，在住培階段能夠培養(yǎng)住培學(xué)員良好的臨床思維能力并終身受益，準(zhǔn)確的臨床思維可以使住培學(xué)員對(duì)病情快速地做出恰當(dāng)判斷，以挽回患者的生命。 因此針對(duì)急危重癥患者的特殊性，要求住培學(xué)員不用嚴(yán)格遵循常規(guī)程序，即按部就班地詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查看病歷、全面體格檢查和系統(tǒng)開展實(shí)驗(yàn)室檢測，而是應(yīng)當(dāng)快速果斷做出決策，給與患者正確、有效的處置方法。通過4 個(gè)階段進(jìn)行教學(xué)培訓(xùn)：第1 階段：采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，進(jìn)行集中授課，對(duì)院前和院內(nèi)急救知識(shí)培訓(xùn)，并進(jìn)行理論考核和技能考核，同時(shí)引入降階梯思維，讓住培學(xué)員了解其在急診醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用；第2 階段：培養(yǎng)住培學(xué)員的降階梯思維診斷思路，帶教老師以應(yīng)急救治為背景，設(shè)計(jì)不同的情景模擬，應(yīng)用高仿真多功能醫(yī)學(xué)模型，引導(dǎo)住培學(xué)員把學(xué)到的搶救理論知識(shí)與技術(shù)綜合運(yùn)用于一些可以實(shí)際模擬的急救病例中，并穿插醫(yī)患交流溝通的內(nèi)容，在操作中做到理論和實(shí)踐相互結(jié)合，逐漸形成降階梯思維診斷的理念。 結(jié)束后進(jìn)行情景模擬考核，師生對(duì)情景模擬救治的流程展開探討，指出問題和缺陷，分析經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)；第3 階段：在帶教老師“一對(duì)一”的引導(dǎo)和監(jiān)督下，住培學(xué)員可以作為助手直接參與急危重癥患者的診療工作，帶教老師通過指導(dǎo)住陪學(xué)員運(yùn)用急診降階梯思維，對(duì)臨床上典型病癥進(jìn)行準(zhǔn)確判斷和合理應(yīng)對(duì)，分析討論病情風(fēng)險(xiǎn)和主要矛盾，以及進(jìn)行簡單的技能操作。 診療結(jié)束后，帶教老師要求學(xué)員將處置過程全程記錄下來，并進(jìn)行分析總結(jié)，反思是否及時(shí)判斷出患者的危險(xiǎn)因素，是否鑒別出急診重癥及最后是否做出正確的診斷。 通過真實(shí)的案例操作，讓住培學(xué)員真正意識(shí)到降階梯思維在急診救治中的重要性，逐步養(yǎng)成降階梯思維診斷的習(xí)慣；第4 階段：經(jīng)過一段時(shí)間的臨床實(shí)踐后， 采用分組形式開展例會(huì)及滿意度調(diào)查，讓住培學(xué)員分享他們?cè)诖穗A段參與處理的病例或?qū)σ呻y病例進(jìn)行討論，帶教老師進(jìn)行總結(jié)和點(diǎn)評(píng)，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)相長的目的。

降階梯思維可以首先從最危重的病情考慮，避免了思想上雜亂無序，也因此給患者爭取了寶貴的黃金救治時(shí)機(jī)[13]。 所以，通過降階梯思維教學(xué)可以提高住培學(xué)員的獨(dú)立思考、提出問題、分析問題和解決問題的能力，并充分調(diào)動(dòng)住培學(xué)員在急診臨床教學(xué)實(shí)踐中的主動(dòng)和積極作用，使他們主動(dòng)參與急診住培工作中。 降階梯思維的教學(xué)方式通過對(duì)急診醫(yī)學(xué)科中典型病例的分析診斷及帶教老師的引導(dǎo)和探討，讓住培學(xué)員在對(duì)急診醫(yī)學(xué)科的常規(guī)疾病診斷與鑒別診斷的過程中，認(rèn)識(shí)并基本了解復(fù)雜的急診醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，達(dá)到臨床教學(xué)的要求。

綜上所述，該研究通過開展降階梯思維的教學(xué)方式，從結(jié)果來看，研究組技能考核和情景模擬考核成績優(yōu)于對(duì)照組，滿意度也較高，說明其在急診醫(yī)學(xué)教學(xué)中有一定的應(yīng)用價(jià)值，值得在具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)急診基地的醫(yī)院推廣。