王大鵬，宋雪，王思嘉，吳爽，佟旭

齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院放療科，黑龍江齊齊哈爾 161000

三明治教學(xué)法最初出現(xiàn)于1903年，核心強調(diào)“以學(xué)生為中心”，現(xiàn)代教學(xué)模式的一種“學(xué)習(xí)—實踐—學(xué)習(xí)”，方法則以學(xué)生的自主學(xué)習(xí)、討論為主[1]。近些年醫(yī)學(xué)教學(xué)之中逐漸有研究提出三明治教學(xué)法的應(yīng)用，對于各科臨床教學(xué)的意義[2]。部分研究中指出，三明治教學(xué)法頗受學(xué)生喜愛，對于學(xué)生的主觀能動性、問題解決能力培養(yǎng)等方面具備較高價值，同時也有助于學(xué)生的團隊精神養(yǎng)成[3-4]。 深入研究三明治教學(xué)法，其對知識系統(tǒng)性保持完成，可引導(dǎo)學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)，加強操作性，對于臨床各科專業(yè)課程內(nèi)容的適應(yīng)性更高[5]。 乳腺癌這一病癥具有特殊性，患者情緒極易處于敏感狀態(tài)，對于臨床治療專業(yè)性要求極高，需要采取適當(dāng)教學(xué)方式提高乳腺癌相關(guān)教學(xué)工作效果。 雖然在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，三明治教學(xué)法的應(yīng)用得到一定認可，但當(dāng)前對于乳腺癌教學(xué)方面尚缺乏三明治教學(xué)法的研究與報道。 該次研究選取該院2015 級與2017 級共124 名本科生分析在乳腺癌教學(xué)中采用三明治教學(xué)法進行學(xué)生臨床思維能力提升的效果。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院124 名本科生作為該次研究對象， 將60名2015 級本科生作為對照組，女40 名，男20 名；年齡（22.58±2.36）歲。 64 名2017 級本科生作為研究組，女44名，男20 名；年齡（22.44±2.87）歲。 兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用傳統(tǒng)的教學(xué)方式。帶教老師依照既定的教學(xué)大綱進行?？评碚撝R及實際病例的教學(xué)，采用PPT及視頻教學(xué)講解的方式進行乳腺癌診療相關(guān)知識的講解。 在講解結(jié)束后進行評價與量表填寫，帶教老師進行錯誤糾正。

研究組采用三明治教學(xué)法。①建立教學(xué)研討小組。由教研組主任帶領(lǐng)小組內(nèi)帶教老師進行教學(xué)計劃的制訂。②教學(xué)計劃修訂。研究組教學(xué)研討小組制訂的教學(xué)計劃需要在教育部規(guī)定的教學(xué)大綱范圍內(nèi)進行三明治教學(xué)的帶教教案編寫及案例的確認。教學(xué)計劃的主要內(nèi)容包括：課題內(nèi)容、學(xué)時、教學(xué)過程引導(dǎo)、板書及案例內(nèi)容。③帶教老師三明治教學(xué)培訓(xùn)。教研組帶教老師通過查詢文獻及其他國內(nèi)外三明治教學(xué)法教學(xué)視頻進行學(xué)習(xí)，通過學(xué)習(xí)將三明治教學(xué)法整合在乳腺癌醫(yī)學(xué)臨床帶教中，并確認乳腺癌相關(guān)三明治教學(xué)的核心內(nèi)容與方法確認后與組內(nèi)成員進行教學(xué)方法溝通。④三明治教學(xué)實施。研究組醫(yī)學(xué)生應(yīng)用三明治教學(xué)法進行帶教學(xué)習(xí)，將研究組64名學(xué)生進行分組，分為8 組，8 人每組。 課堂時間90 min/節(jié)。其中每次課前進行10 min 課堂引導(dǎo)， 再進行2 次討論（20 min/次），討論后進行10 min 匯報，教師總結(jié)20 min，總結(jié)后最近反饋與第三次討論20 min。課堂中以乳腺癌為教學(xué)內(nèi)容，帶教老師將相關(guān)內(nèi)容引入后選擇8 個與課堂內(nèi)容相關(guān)的問題，例如：乳腺癌病因、乳腺癌病理類型、乳腺癌相關(guān)分期、乳腺癌不同分析的臨床表現(xiàn)、乳腺癌診斷、乳腺癌治療方案選擇、乳腺癌手術(shù)術(shù)式及相關(guān)應(yīng)用情況。帶教老師在課前進行乳腺癌的相關(guān)基礎(chǔ)知識的講述，并闡述本節(jié)課的學(xué)習(xí)任務(wù)（掌握乳腺癌病因及病理類、乳腺癌診斷、乳腺癌治療方案選擇、乳腺癌手術(shù)術(shù)式及相關(guān)應(yīng)用情況）用時10 min 以內(nèi)。 在結(jié)束后進行第一、二次討論，第一輪討論每組患者選擇一個問題進行討論，第一次討論后學(xué)生進行組間交叉進行第二次討論，第二次討論時各組學(xué)生交換第一輪中本組得出的相關(guān)知識點，并進行綜合討論。完畢后進行匯報。帶教老師根據(jù)學(xué)生匯報的結(jié)果進行總結(jié)并點評并進行難點與重點的講解。 最后第三次討論進行“金魚缸”式討論。 每組選一名學(xué)生，形成類似魚缸內(nèi)的金魚一樣在教室中央組成小組進行小組討論，其余學(xué)生圍繞中央的討論組進行討論，形成魚缸壁壘與魚缸內(nèi)金魚的關(guān)系。 學(xué)生一起討論案例并進行治療方案制訂。兩組的帶教老師為同一老師且使用的教材相同。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組醫(yī)學(xué)生在帶教結(jié)束后，應(yīng)用自制的教學(xué)方法滿意度評價表進行評價。評價表內(nèi)容包括課程講述質(zhì)量評分、課程趣味評分、課堂互動性等，評價表滿分100分。評價方法為四級評分法（非常滿意、滿意、一般、差），非常滿意：90～100 分，滿意：70～89 分，一般：60～69 分，差：＜60 分。 滿意率=（非常滿意人數(shù)+滿意人數(shù)+一般人數(shù)）/總?cè)藬?shù)×100.00%。

對比兩組醫(yī)學(xué)生在帶教結(jié)束后，應(yīng)用自制的思維能力評分表進行學(xué)生思維能力評價，評價內(nèi)容包括發(fā)現(xiàn)問題能力、擬定假設(shè)能力、擬定后學(xué)習(xí)能力、邏輯思考能力、解決問題能力5 個維度，每個維度滿分10 分，滿分50 分。分數(shù)越高患者思維能力越高。評價表在課程結(jié)束的最后一堂課下課后當(dāng)堂進行填寫，兩組問卷回收率100%，可使用率100%。

對比兩組醫(yī)學(xué)生在帶教結(jié)束后，由教研室在題庫中隨機抽取理論與病例兩部分考試題目進行考試，每部分滿分100 分，總分200 分。 評卷采用盲評法，由未參與該次研究的3 位老師根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)答案進行評卷后給出分數(shù)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，采用t 檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)方法滿意度的評價對比

研究組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)方法滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)方法滿意度的評價對比[n（%）]

2.2 兩組醫(yī)學(xué)生思維能力評分對比

教學(xué)后研究組醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題能力、擬定假設(shè)能力、擬定后學(xué)習(xí)能力、邏輯思考能力、解決問題能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組醫(yī)學(xué)生思維能力評分對比[（±s），分]

表2 兩組醫(yī)學(xué)生思維能力評分對比[（±s），分]

組別對照組（n=60）研究組（n=64）t 值P 值發(fā)現(xiàn)問題能力6.14±0.94 7.41±1.21 6.497＜0.001擬定假設(shè)能力擬定后學(xué)習(xí)能力邏輯思考能力6.55±1.51 8.22±0.94 9.270＜0.001 6.71±1.11 8.43±0.65 10.609＜0.001 6.44±1.08 8.73±0.73 13.910＜0.001解決問題能力 總分6.81±1.22 8.88±0.44 12.723＜0.001 38.16±3.11 40.41±2.67 4.331＜0.001

2.3 兩組醫(yī)學(xué)生理論知識考試和病例分析考試成績對比

研究組醫(yī)學(xué)生理論知識考試、病例分析考試成績及總成績均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組醫(yī)學(xué)生理論知識考試和病例分析考試成績對比[（±s），分]

表3 兩組醫(yī)學(xué)生理論知識考試和病例分析考試成績對比[（±s），分]

組別對照組（n=60）研究組（n=64）t 值P 值理論知識 病例分析主觀題總分客觀題總分主觀題總分客觀題總分 總成績50.15±2.16 55.15±4.14 8.332＜0.001 31.15±4.08 34.14±2.16 5.145＜0.001 51.16±3.44 56.14±3.08 8.503＜0.001 30.54±5.19 34.16±3.51 4.575＜0.001 164.11±11.06 180.14±12.06 70.104＜0.001

3 討論

相關(guān)數(shù)據(jù)調(diào)查之中，國內(nèi)乳腺癌患者人數(shù)占比極高，是女性惡性腫瘤的首位，且近些年所導(dǎo)致死亡趨勢也明顯增加，年增長率接近2%[6]。以往國內(nèi)常見的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)院教學(xué)模式，是教師或臨床醫(yī)師進行知識講解，學(xué)生進入臨床實習(xí)這一流程，學(xué)生對知識的接受呈現(xiàn)被動狀態(tài)[7]。此傳統(tǒng)教學(xué)模式可大批量進行醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)，但此種模式下的醫(yī)學(xué)生缺乏學(xué)習(xí)主動性、意義性，對于知識歸納、語言溝通的能力較差，大部分醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)后無法立即今日崗位工作，還需要適應(yīng)較長時間，逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的主要問題之一[8]。

該次研究中，研究組醫(yī)學(xué)生對教學(xué)方法滿意度高于對照組（P＜0.05）。 結(jié)果說明學(xué)生接受三明治教學(xué)法，相對比傳統(tǒng)教學(xué)方式可進一步促進醫(yī)學(xué)生臨床問題解決能力，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生在小組討論中解決問題，并提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，加強后續(xù)工作應(yīng)用效果[9]。在進行問題探索過程中學(xué)生可以更好地建立學(xué)習(xí)信心，并增強對學(xué)習(xí)的興趣。研究中，教學(xué)后研究組醫(yī)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題能力、擬定假設(shè)能力、擬定后學(xué)習(xí)能力、邏輯思考能力、解決問題能力均高于對照組（P＜0.05）。 三明治教學(xué)中對學(xué)生提出問題，并借此引導(dǎo)、鼓勵學(xué)生對問題進行探索，抒發(fā)自身想法，在自主學(xué)習(xí)之中不斷提出交涉，尋找更多觀點，活躍自身思維與想法，也因此三明治教學(xué)法后學(xué)生各項評分提高明顯[10]。 傳統(tǒng)教學(xué)過程中教師為主，忽視對學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)。 而三明治教學(xué)法的實施中，可以促使學(xué)生自主學(xué)習(xí)及正確自我評估，進而有效提高各項能力。并在小組溝通與協(xié)作過程中，幫助醫(yī)學(xué)生養(yǎng)成團隊觀念，互相幫助下解決問題，若是在團隊中出現(xiàn)分歧，則需要調(diào)整步伐，逐漸協(xié)調(diào)一致，有效改善人際關(guān)系處理能力[11]。 三明治教學(xué)法的實施強調(diào)交流的重要性，無論是學(xué)生教師之間、學(xué)生互相之間等，借助此等交流促進主動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變，并在嘗試積極分享討論研究結(jié)果中，促使學(xué)生之間的成果分享， 提高自我學(xué)習(xí)與思考的趨向，加強溝通與協(xié)作能力[12]。 尤其是三明治教學(xué)法中所提出的金魚缸式討論方式，可以引導(dǎo)學(xué)生積極運用所學(xué)知識，對實際問題進行解決，緊密結(jié)合理論與實踐，促進學(xué)習(xí)內(nèi)容的記憶深度，便于對臨床思維能力的訓(xùn)練[13-14]。

三明治教學(xué)法的實施需要對教學(xué)時間進行短時間單位的分割，幫助學(xué)生對精力進行集中，并在組建講解分享之中，逐漸完成教學(xué)目標(biāo)。 該研究結(jié)果顯示研究組醫(yī)學(xué)生理論知識考試、病例分析考試成績及總成績均高于對照組（P＜0.05）。 結(jié)果說明三明治教學(xué)法，在提高醫(yī)學(xué)生接觸知識理解與掌握能力方面顯著，相對比傳統(tǒng)教學(xué)模式具備一定優(yōu)勢。三明治教學(xué)法的實施對于教師的專業(yè)素質(zhì)要求較高，教師需要自身具備專業(yè)理論知識、臨床經(jīng)驗等，并掌握一定教學(xué)技巧[15]。 確保在教學(xué)期間可以活躍氣氛，吸引學(xué)生注意力，準(zhǔn)確進行教學(xué)引導(dǎo)。未來的乳腺癌等學(xué)科教學(xué)工作中，需要教學(xué)者不斷提升自身專業(yè)素質(zhì)，對教學(xué)經(jīng)驗進行總結(jié)與完善，促進乳腺癌教學(xué)工作質(zhì)量的提高，引導(dǎo)學(xué)生理論與實踐有效結(jié)合。

綜上所述，三明治教學(xué)法在乳腺癌教學(xué)中可有效的提高醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力與專業(yè)知識程度及臨床思維能力，與現(xiàn)代乳腺癌診治教學(xué)理念具有一致性，可推廣使用。