張銘煜，張俊，厲國定，王健

(上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科，上海 201299)

雙側(cè)肩關(guān)節(jié)急性前脫位在臨床上比較少見，一般需要雙側(cè)同時(shí)受力。1902年，第1例雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位被報(bào)道，因患者服用過量樟腦引起肌肉收縮導(dǎo)致[1]，隨后有更多的病例被報(bào)道。1984年，Brown[2]整理回顧了以往病例，并將雙肩關(guān)節(jié)前脫位分為三種病因：急性肌肉暴力、創(chuàng)傷及非創(chuàng)傷。2013年，Ballesteros等[3]將受傷機(jī)制進(jìn)一步細(xì)化為：杠桿機(jī)制、牽引機(jī)制、推入機(jī)制、未知或復(fù)雜機(jī)制、肌肉收縮機(jī)制和非創(chuàng)傷機(jī)制。不同機(jī)制下的損傷特點(diǎn)及合并癥發(fā)生率有所區(qū)別。雙肩前脫位一般都可早期閉合復(fù)位，但其合并癥仍需重視。上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院于2021年9月收治1例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例資料

54歲女性患者，在騎行電動(dòng)車時(shí)與路邊臺階相撞，受傷時(shí)雙手緊握車把手，人向前方跌出，當(dāng)即感雙側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛，不能活動(dòng)，右上肢逐漸麻木，至我院急診就診，查體見雙側(cè)方肩畸形，關(guān)節(jié)囊內(nèi)空虛，于腋下可捫及肱骨頭，Dugas征(+)。急診攝X線片示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)盂下脫位(見圖1)。于雙側(cè)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下采用Hippocrates法復(fù)位，一次成功，復(fù)位過程中證實(shí)雙側(cè)均為前脫位。復(fù)查X線片示雙側(cè)肩關(guān)節(jié)完全復(fù)位(見圖2)。患者右上肢麻木癥狀亦好轉(zhuǎn)。予雙上肢懸吊制動(dòng)3周，1周后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉以避免肩關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。

圖1 復(fù)位前正位X線片示雙肩關(guān)節(jié)盂下脫位 圖2 復(fù)位后正位X線片示雙肩關(guān)節(jié)完全復(fù)位

2 文獻(xiàn)回顧

為了比較不同機(jī)制下造成的雙肩前脫位的區(qū)別，本研究在PubMed及知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫中檢索截止至2021年10月的所有文獻(xiàn)，篩選出急性前脫位(脫位小于3周)[4]的病例，并剔除無法搜索到全文或不包含脫位前影像學(xué)資料的文獻(xiàn)后，共有71篇文獻(xiàn)納入研究。71篇文獻(xiàn)共報(bào)道了78例病例，按照Ballesteros描述的受傷機(jī)制對患者進(jìn)行分組，并統(tǒng)計(jì)患者性別、脫位類型、合并損傷、治療方案等信息，結(jié)果見表1～3。

表1 各組患者性別、脫位類型及其治療方式統(tǒng)計(jì)(例)

表2 各組患者合并損傷統(tǒng)計(jì)(例)

表3 各組患者合并損傷的發(fā)生率(%)

3 討 論

3.1 受力分析 本例患者騎行電動(dòng)車撞向路邊臺階時(shí)，其雙手緊握車把手，前輪右拐，右肩處于過度后伸、外展位，左肩處于外展上抬位，車輛撞擊時(shí)產(chǎn)生的對沖力傳導(dǎo)至雙上肢，使雙上肢同時(shí)受力，肱骨大結(jié)節(jié)抵觸肩峰，成為杠桿支點(diǎn)，隨后人由于慣性繼續(xù)向前方運(yùn)動(dòng)，雙上肢被再次牽拉。患者是中老年女性，體瘦，肩部肌肉不發(fā)達(dá)，肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性較差，受傷時(shí)雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時(shí)受力，此時(shí)肩部肌肉處于緊張狀態(tài)，在杠桿力和牽拉力的共同作用下，肱骨近端突破了緊張的關(guān)節(jié)囊，導(dǎo)致雙側(cè)肩關(guān)節(jié)盂下脫位。

3.2 不同脫位機(jī)制分析及合并損傷探討 杠桿機(jī)制多見于強(qiáng)迫伸展外展外旋位，此時(shí)肱骨頸或肱骨大結(jié)節(jié)抵觸于肩峰，構(gòu)成杠桿的支點(diǎn)，使肱骨頭脫位。也可見于臥推、俯臥撐等運(yùn)動(dòng)中，在上述運(yùn)動(dòng)中，雙臂以同側(cè)身體為軸心作旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，關(guān)節(jié)在外展位進(jìn)行下降運(yùn)動(dòng)時(shí)，處于最不穩(wěn)定的位置，此時(shí)由于肌肉疲勞等原因，外力超過肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時(shí)，就會發(fā)生前脫位[5-6]。

牽引機(jī)制是指肩關(guān)節(jié)直接或間接受到向前、向上或向后的牽引力。牽引力負(fù)責(zé)分離盂肱關(guān)節(jié)，反射性肌肉收縮使肱骨頭向前下方移動(dòng)，導(dǎo)致前脫位[3]。在該機(jī)制導(dǎo)致的8例病例中，沒有除脫位外的其他合并損傷發(fā)生，推測可能與該機(jī)制下肱骨頭不與周圍的骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生剪切與壓縮，且其本身是一種相對低能量的損傷有關(guān)。

推入機(jī)制是指肩關(guān)節(jié)受到向前、向后或向下的傳導(dǎo)暴力。多見于向前或向后摔倒時(shí)雙手撐地，也可見于跳水運(yùn)動(dòng)中[7]。該機(jī)制下合并肱骨大結(jié)節(jié)骨折的發(fā)生率有29.2%，這可能與推入機(jī)制加重了大結(jié)節(jié)與盂唇之間的剪切和壓縮有關(guān)[12]。

癲癇發(fā)作、電擊傷等引起的肌肉收縮大多導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)后脫位，可能是相對較弱的外旋肌收縮被較強(qiáng)的內(nèi)旋肌所克服，在內(nèi)旋肌和內(nèi)收肌的共同作用下容易導(dǎo)致肱骨頭向后方脫位[8]。Oz?elik等[9]發(fā)現(xiàn)，在除外創(chuàng)傷因素后，所有與糖尿病低血糖驚厥相關(guān)的肩關(guān)節(jié)脫位病例，無論是單側(cè)還是雙側(cè)，都是前脫位。癲癇發(fā)作時(shí)軸向肌肉的激活會導(dǎo)致肩部相關(guān)骨折[13]，肩關(guān)節(jié)前脫位后由于肌肉的持續(xù)收縮，致使肱骨頭的后外側(cè)與肩胛骨關(guān)節(jié)盂前緣不斷發(fā)生撞擊，導(dǎo)致了Hill-Sachs損傷。文獻(xiàn)報(bào)道了2例雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位合并喙突骨折[14-15]，喙突是肱二頭肌短頭和喙肱肌的起點(diǎn)，也是胸小肌的止點(diǎn)[16]，推測該損傷可能與上述肌肉的強(qiáng)力收縮有關(guān)。

有文獻(xiàn)報(bào)道的急性非創(chuàng)傷性雙肩關(guān)節(jié)前脫位病例共有2例，1例發(fā)生于睡醒后[10]，另1例發(fā)生于長時(shí)間從事挖掘工作后[11]，推測可能和肌肉松弛有關(guān)。

不同損傷機(jī)制下的合并損傷的發(fā)生率有所差異。外傷引起雙肩關(guān)節(jié)前脫位的同時(shí)也會引起肩袖撕裂(7.3%)，但在肌肉收縮機(jī)制中暫無相關(guān)病例報(bào)道。在肌肉收縮機(jī)制下，合并Hill-Sachs損傷或喙突骨折的病例并不少見(35.7%，17.9%)，但在外傷機(jī)制下就很少會引起上述損傷(2.4%，0)。

78例患者中共有3例發(fā)生了臂叢神經(jīng)損傷，復(fù)位時(shí)的不當(dāng)操作是可能原因之一[17]。雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位的閉合復(fù)位成功率在93.6%左右，僅有少數(shù)病例因復(fù)位失敗或合并損傷較重需行手術(shù)治療。

綜上，雙側(cè)肩關(guān)節(jié)前脫位一般需要雙側(cè)肩關(guān)節(jié)同時(shí)受力才會發(fā)生，發(fā)生的機(jī)制有創(chuàng)傷機(jī)制、肌肉收縮機(jī)制和非創(chuàng)傷機(jī)制。創(chuàng)傷機(jī)制又分為杠桿機(jī)制、牽引機(jī)制、推入機(jī)制、未知或復(fù)雜機(jī)制；牽引機(jī)制是一種相對低能量的損傷，很少會有合并損傷；肌肉收縮機(jī)制下常合并有骨損傷，該損傷機(jī)制下的患者建議完善CT檢查。