巨濤，劉增強(qiáng)，亓乾偉，岳新鵬，王鑫超，宋波

延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院神經(jīng)外科，陜西 咸陽(yáng) 712000

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage caused by intracranial aneurysms，aSAH)是一種常見(jiàn)的出血性腦血管疾病，是指腦血管破裂后血液流至蛛網(wǎng)膜下腔所引起的一系列病理癥狀，會(huì)對(duì)患者腦部組織造成嚴(yán)重?fù)p害，甚至威脅患者的生命健康[1]。目前多采用動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)進(jìn)行治療，可有效降低動(dòng)脈瘤破裂引發(fā)大出血的危險(xiǎn)[2]。延遲性腦缺血是aSAH術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)不可逆的神經(jīng)功能障礙甚至死亡[3]，而早期預(yù)測(cè)其發(fā)生并給予積極干預(yù)，對(duì)于降低患者死亡率極為重要。本研究旨在探究aSAH患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后發(fā)生延遲性腦缺血的相關(guān)因素及其對(duì)預(yù)后的影響，為延遲性腦缺血的臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年5月至2021年1月于延安大學(xué)咸陽(yáng)醫(yī)院行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的53例aSAH患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國(guó)蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南2015》[4]診斷為aSAH，并經(jīng)數(shù)字減影血管造影等檢查確診；②行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療者；③臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重臟器功能異常者；②合并惡性腫瘤疾病患者；③行動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)治療者；④術(shù)前已出現(xiàn)腦缺血者。53例患者中男性30例，女性23例；年齡39～63歲，平均(52.37±5.09)歲；動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)25例、后循環(huán)16例、前后循環(huán)12例；Hunt-Hess分級(jí)：1級(jí)8例、2級(jí)9例、3級(jí)10例、4級(jí)15例、5級(jí)11例；多發(fā)動(dòng)脈瘤27例。根據(jù)延遲性腦缺血發(fā)生情況[3]將患者分為腦缺血組15例和正常組38例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 (1)資料收集：采用一般資料調(diào)查表對(duì)患者基本情況進(jìn)行調(diào)查，填寫(xiě)時(shí)間限制在30 min內(nèi)，于填寫(xiě)后立即回收問(wèn)卷，并將問(wèn)卷結(jié)果輸入電腦，主要包括性別、年齡、吸煙史(≥1支/d，且持續(xù)1年以上)、飲酒史(≥50 g/d，且持續(xù)1年以上)、手術(shù)時(shí)期等，統(tǒng)計(jì)患者動(dòng)脈瘤大小、位置等數(shù)字減影血管造影檢查結(jié)果，并于患者入院時(shí)進(jìn)行Hunt-Hess分級(jí)[5]，Ⅰ級(jí)為無(wú)癥狀；Ⅱ級(jí)為顱神經(jīng)麻痹；Ⅲ級(jí)為輕度神經(jīng)功能缺失，意識(shí)模糊；Ⅳ級(jí)為中重度偏側(cè)功能麻痹；Ⅴ級(jí)為深度昏迷。(2)預(yù)后分組：于術(shù)后28 d采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)[5]評(píng)估患者預(yù)后，1分為死亡，2分為植物生存僅有最小反應(yīng)，3分為重度殘疾，4分為輕度殘疾且生活可自理，5分為恢復(fù)良好。根據(jù)患者GOS評(píng)分將其分為預(yù)后良好(4～5分)和預(yù)后不良(1～3分)。

1.3 觀察指標(biāo)比較腦缺血組及正常組患者的一般資料，分析影響延遲性腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并分析各危險(xiǎn)因素對(duì)延遲性腦缺血發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值；比較腦缺血組及正常組患者的預(yù)后，分析延遲性腦缺血與患者預(yù)后的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)檢驗(yàn)后呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多元Logistics回歸分析影響延遲性腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素；采用比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型(proportional hazards model，Cox模型)分析延遲性腦缺血與預(yù)后的關(guān)系；采用受試者工作特征曲線(xiàn)(receiver operating characteristic curve，ROC曲線(xiàn))曲線(xiàn)分析糖尿病、Hunt-Hess分級(jí)等對(duì)延遲性腦缺血發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的一般資料比較腦缺血組患者在Hunt-Hess分級(jí)4～5級(jí)、患糖尿病、腦血管痙攣、動(dòng)脈瘤大?。?.5 cm方面的人數(shù)比例明顯高于正常組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[例(%)]

2.2 影響延遲性腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)4～5級(jí)、患糖尿病、腦血管痙攣是aSAH患者發(fā)生延遲性腦缺血的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 影響延遲性腦缺血發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.3 各危險(xiǎn)因素對(duì)延遲性腦缺血發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值經(jīng)ROC曲線(xiàn)分析結(jié)果顯示，Hunt-Hess分級(jí)、糖尿病、腦血管痙攣預(yù)測(cè)延遲性腦缺血發(fā)生的曲線(xiàn)下面積(AUC)分別為0.674、0.705、0.679，見(jiàn)表3和圖1。

表3 各危險(xiǎn)因素對(duì)延遲性腦缺血發(fā)生的預(yù)測(cè)價(jià)值

圖1 各危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)延遲性腦缺血發(fā)生的ROC曲線(xiàn)分析

2.4 腦缺血組及正常組患者的預(yù)后比較腦缺血組患者的預(yù)后不良發(fā)生率為86.67%(13/15)，明顯高于正常組的23.68%(9/38)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.073，P＜0.05)。

2.5 延遲性腦缺血發(fā)生與預(yù)后的關(guān)系經(jīng)COX回歸分析結(jié)果顯示，發(fā)生延遲性腦缺血是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(β=0.718，SE=0.196，waldχ2=13.420，OR=2.050，P＜0.001，95%CI：1.396～3.011)。

3 討論

延遲性腦出血是由腦血管痙攣引發(fā)局部供血區(qū)營(yíng)養(yǎng)不足而導(dǎo)致的，是aSAH最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是aSAH患者致殘、致死的主要原因[6]。相關(guān)研究指出，aSAH患者延遲性腦缺血的發(fā)生率經(jīng)有效治療后顯著降低，但總體發(fā)生率仍較高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，所調(diào)查的aSAH患者中延遲性腦缺血發(fā)生率為28.30%，略高于既往研究[8]，這可能與本研究中合并糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病的患者較多有關(guān)。

動(dòng)脈瘤破裂出血可使大量紅細(xì)胞破裂，過(guò)量氧自由基的釋放會(huì)造成血管壁損傷，且血管活性物質(zhì)的釋放會(huì)改變血管壁平滑肌細(xì)胞膜的通透性，致使血管內(nèi)鈣離子內(nèi)流量增加、血管平滑肌異常收縮，而引發(fā)腦缺血[9-10]。動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)是動(dòng)脈瘤破裂出血的常用治療方法之一，雖夾閉動(dòng)脈瘤頸部，阻斷動(dòng)脈瘤和腦循環(huán)血流，并恢復(fù)了正常的載瘤動(dòng)脈供血，但患者術(shù)后延遲性腦缺血的發(fā)生率仍較高[11]。故本研究分析了影響患者出現(xiàn)延遲性腦缺血的因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級(jí)4～5級(jí)、患糖尿病、腦血管痙攣是aSAH患者發(fā)生延遲性腦缺血的危險(xiǎn)因素，表明患糖尿病、腦血管痙攣等可增加患者出現(xiàn)延遲性腦缺血的危險(xiǎn)性。其原因在于，aSAH患者易出現(xiàn)腦血管痙攣，使腦灌注減少，造成腦實(shí)質(zhì)發(fā)生缺血性損害，誘發(fā)顱內(nèi)高壓，進(jìn)而導(dǎo)致延遲性腦缺血的發(fā)生。而糖尿病患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)，會(huì)導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)及機(jī)體細(xì)胞糖代謝異常，加之術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖難以控制，血黏稠度增加，影響腦部供血，進(jìn)而導(dǎo)致延遲性腦缺血的發(fā)生[12]。MA等[13]研究認(rèn)為后循環(huán)動(dòng)脈瘤最不易發(fā)生延遲性腦缺血。但本研究發(fā)現(xiàn)，患者發(fā)生延遲性腦缺血與動(dòng)脈瘤的解剖位置無(wú)關(guān)，這可能與本研究樣本量少有關(guān)，故后期需增加樣本量以進(jìn)一步分析aSAH患者出現(xiàn)延遲性腦缺血與動(dòng)脈瘤解剖位置的關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)，Hunt-Hess分級(jí)、糖尿病、腦血管痙攣預(yù)測(cè)延遲性腦缺血發(fā)生的AUC分別為0.674、0.705、0.679，表明糖尿病的發(fā)生與否對(duì)延遲性腦缺血的發(fā)生具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)可阻斷瘤內(nèi)血流，使瘤頸內(nèi)膜化，從而對(duì)動(dòng)脈瘤起到治療作用。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后腦缺血的發(fā)生可能會(huì)影響預(yù)后[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生延遲性腦缺血是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素，說(shuō)明延遲性腦缺血會(huì)增加不良預(yù)后發(fā)生的危險(xiǎn)性，這主要是因?yàn)檠舆t性腦缺血會(huì)導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，并會(huì)使顱內(nèi)壓增高更加明顯，且會(huì)加重腦水腫，影響腦組織功能的恢復(fù)[15-16]。

綜上所述，aSAH患者動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后延遲性腦缺血發(fā)生率為28.30%，Hunt-Hess分級(jí)4～5級(jí)、患糖尿病、腦血管痙攣是aSAH患者發(fā)生延遲性腦缺血的危險(xiǎn)因素，且發(fā)生延遲性腦缺血是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。