孫先麗，葉玲玲，孫紅娟

中國人民解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)科，海南 三亞 572000

非酒精性脂肪肝(nonalcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一個常見的肝臟疾病，能夠增加心血管疾病、糖尿病及慢性腎臟疾病等的發(fā)病風(fēng)險和死亡率[1-2]，目前NAFLD已經(jīng)取代病毒性肝炎成為我國肝病的主要構(gòu)成[3]。肥胖是NAFLD發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素和核心環(huán)節(jié)[4]，腰高比作為一個新型的腹型肥胖指標(biāo)，被認(rèn)為是比人體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)和腰臀比(waist to hip ratio，WHR)更理想的預(yù)測NAFLD的指標(biāo)[5]。本研究以無NAFLD的體檢人群為研究對象，隨訪結(jié)束時分析NAFLD發(fā)生與腰高比的關(guān)聯(lián)性，為人群預(yù)防NAFLD提供更針對性的指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年1～12月在解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院健康醫(yī)學(xué)科進(jìn)行年度體檢者8 766例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②無飲酒史者(過去12個月男性每周飲用乙醇＜210 g，女性＜140 g)；③無嚴(yán)重聽力、語言、智力障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲診斷脂肪肝、肝硬化、彌漫性肝病者；②乙肝表面抗原陽性；③丙肝抗體陽性；④自身免疫性肝病者；⑤肝功能異常超過正常2倍者；⑥基線調(diào)查中飲酒史及既往病史等信息不全者；⑦孕婦及哺乳期婦女、部隊武警官兵。8 766例體檢者按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)除外6 451例，2015—2018年共隨訪3年，除去失訪例數(shù)，最終納入1 593例。該體檢人群的基線腰高比平均0.47±0.04，按照四分位法根據(jù)不同等級的腰高比分為Q1組(≤0.46)、Q2組(0.47～0.48)、Q3組(0.49～0.51)和Q4組(≥0.52)共4組。

1.2 方法

1.2.1 病史采集內(nèi)科醫(yī)師詢問基礎(chǔ)疾病史；是否有飲酒史：過去12個月男性每周飲用乙醇＜210 g，女性＜140 g為既往無飲酒史，乙醇量換算公式：克=飲酒量(mL)×酒精含量(%)×0.8(乙醇比重)，酒精含量按照米酒和啤酒5°、紅酒10°和白酒40°計算[6]。

1.2.2 人體學(xué)指標(biāo)①身高體質(zhì)量：使用身高體質(zhì)量測試儀(德國生產(chǎn)，Seca牌)，空腹、免冠、脫鞋、雙足并攏、挺胸直立測量身高以厘米(cm)為單位，精確到小數(shù)點后一位，體質(zhì)量精確至0.1 kg，計算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。②腰圍(waist circumference，WC)：由統(tǒng)一經(jīng)過培訓(xùn)的技師進(jìn)行操作，站立位水平圍繞最小腰部周徑所得的讀數(shù)[7]，計算腰高比(waist-to-height ratio，WHtR)=腰圍(cm)/身高(cm)，精確至0.01。③血壓：采用全自動臂式血壓計(日本愛安德株式會社，TM-2655P)，測量體檢者的右上臂血壓，自動讀數(shù)血壓數(shù)值，血壓異常時，間隔半小時以上復(fù)測，記錄兩次平均值。

1.2.3 生化指標(biāo)體檢當(dāng)日清晨抽取禁食禁水12 h以上靜脈血3～5 mL(加抗凝)，檢測血清空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、肌酐(Scr)、尿素氮和尿酸(UA)，均采用羅氏C702全自動化學(xué)檢測儀進(jìn)行測定。

1.2.4 肝臟超聲檢查由超聲醫(yī)師采用美國GE730專家版B超診斷儀了解脂肪肝情況。

1.3 NAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)參照非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)診斷標(biāo)準(zhǔn)，無飲酒史指過去12個月男性每周飲用乙醇＜210 g，女性＜140 g[6]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法由專業(yè)統(tǒng)計人員采用SPSS21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。本研究體檢者分為四組，比較各組的NAFLD發(fā)病密度。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計數(shù)資料用百分率(%)表示；計量資料的多組間比較用單因素方差分析，并使用SNK方法比較各組與Q1組兩兩差異，計量資料的兩組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換為正態(tài)分布數(shù)據(jù)后再進(jìn)行分析；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗。使用Cox比例風(fēng)險回歸分析，通過逐漸調(diào)整年齡、性別、BMI、血糖、血壓、血脂異常等，分析腰高比是否為發(fā)生NAFLD的危險因素。所有檢驗均采用雙側(cè)檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 體檢人群的基線資料1 593例體檢職業(yè)分別為在職及退休的行政、企事業(yè)單位員工、當(dāng)?shù)氐某擎?zhèn)居民。該人群年齡18～81歲，平均(37.9±10.4)歲；男性975例(61.2%)，平均年齡(39.0±10.7)歲，女性618例(38.8%)，平均年齡(36.1±9.79)歲；平均隨訪時間(29.7±10.3)個月。隨訪結(jié)束時發(fā)生NAFLD共365例(22.9%)，其中男性NAFLD發(fā)生率為27.0%(263/975)，明顯高于女性的16.5%(102/618)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=23.473，P＜0.05)；四組人群的基線生理指標(biāo)和生化指標(biāo)比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與Q1組比較，隨著腰高比的增加，年齡、血壓、血脂、血糖及尿酸、肌酐等指標(biāo)隨之增加(P＜0.05)，見表1。四組人群NAFLD的發(fā)生率分別為4.6%(30例)、17.0%(53例)、34.0%(130例)、63.3%(152例)，見表2。

表1 不同腰高比體檢人群的基線資料比較(±s)

表1 不同腰高比體檢人群的基線資料比較(±s)

注：a對數(shù)轉(zhuǎn)化的正態(tài)分布數(shù)據(jù)；1 mmHg=0.133 kPa。

表2 腰高比四分位數(shù)的NAFLD發(fā)生率

2.2 不同等級的腰高比與NAFLD的發(fā)病風(fēng)險采用Cox發(fā)病風(fēng)險回歸分析，采用2個模型，模型Ⅰ為未調(diào)整性別、年齡、血壓、血脂和血糖、尿酸等因素，模型Ⅱ是調(diào)整了性別、年齡、血壓、血脂和血糖、尿酸等混雜因素。結(jié)果顯示，腰高比作為數(shù)值變量在兩個模型中的HR均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與Q1組比較，NAFLD的發(fā)病危險在模型Ⅰ的HR值為0.116、0.272、0.501，模型Ⅱ的HR值為0.138、0.302、0.547，見表3。

表3 腰高比與NAFLD的Cox發(fā)病風(fēng)險

3 討論

隨著我國人們生活方式的改變，非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)的發(fā)病率以每年5.94‰遞增[8]。但因其發(fā)病隱匿，直到出現(xiàn)癥狀前都處于一個沉默狀態(tài)，患者無明顯癥狀，日常生活不受限，故很少引起臨床醫(yī)生和患者的重視。

本研究是基于體檢人群數(shù)據(jù)的一項前瞻性研究，根據(jù)目前國內(nèi)外已有的相關(guān)NAFLD危險因素的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)腰高比是NAFLD的危險因素。SHENG等[9]日本成年人群的橫斷面研究顯示，NAFLD發(fā)生率隨WHtR的增加而增加；LIN等[10]研究結(jié)果顯示W(wǎng)HtR與WHR相比，在診斷NAFLD方面更有優(yōu)勢；?ZHAN等[11]認(rèn)為WHtR相比較WHR和WC對NAFLD的預(yù)測價值更高；LIN等[12]發(fā)現(xiàn)WHtR為NAFLD獨立危險因素，且NAFLD發(fā)生率與WHtR呈正比；腰高比由于不受種族、年齡及性別等因素影響，近年來越來越多地被應(yīng)用于臨床。研究顯示，WHtR是一個比BMI更理想的預(yù)測心腦血管疾病的腹型肥胖指標(biāo)[5，13]。腰高比是腰圍與身高的比例，成年人的身高基本比較恒定，所以相同身高的成年人的WHtR主要由其腰圍來決定，而皮下脂肪和內(nèi)臟脂肪是腰圍的主要構(gòu)成部分。內(nèi)臟脂肪僅占總脂肪量的5%～20%，但其有豐富的血供和活躍的代謝，脂肪脂解產(chǎn)生的非酯化脂肪酸和脂肪因子可通過門靜脈直接進(jìn)入肝臟，致使肝細(xì)胞脂肪變性，加速肝臟細(xì)胞的脂肪變性[14]。腰高比超標(biāo)引起NAFLD的發(fā)病機理仍不明確，然而有研究顯示，內(nèi)臟脂肪引起的慢性炎癥反應(yīng)和胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生發(fā)展的主要病理基礎(chǔ)[15]。內(nèi)臟脂肪細(xì)胞是體積更大的脂肪細(xì)胞，其分泌大量的脂聯(lián)素、瘦素、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥介質(zhì)，CRP可以通過激活肝臟的炎癥反應(yīng)，致使肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性。脂聯(lián)素的生理作用可以增加肝臟胰島素敏感性而減少內(nèi)臟脂肪，脂肪變性的肝細(xì)胞導(dǎo)致低脂聯(lián)素血癥的出現(xiàn)，所以NAFLD患者的低脂聯(lián)素血癥被認(rèn)為是一個顯著特征[16]；血清瘦素水平升高則與NAFLD的嚴(yán)重程度及纖維化程度高度相關(guān)[17]。

本研究人群的平均腰高比為0.47±0.04，目前國際上將腰高比＜0.5作為腹型肥胖的診斷標(biāo)準(zhǔn)，事實上最佳切點值仍存在爭議[18]。本研究將基線腰高比數(shù)值按照四分位數(shù)分為4組，結(jié)果顯示，不同等級的腰高比組別隨著數(shù)值的增加，NAFLD的發(fā)生率增加，分別為4.6%、14.5%、35.6%、63.3%；隨訪結(jié)束后的Cox風(fēng)險模型分析顯示，以Q1組≤0.46作為基線腰高比，隨著腰高比數(shù)值的增加，NAFLD發(fā)病風(fēng)險增加，調(diào)整年齡、性別、血脂等指標(biāo)后差異仍有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果與SHENG等[9]的橫斷面研究結(jié)果一致，提示腰高比是預(yù)測NAFLD的指標(biāo)。

由于本研究的人群是城鎮(zhèn)健康體檢人群，經(jīng)濟(jì)條件及自我保健意識較強，且局限于海南本地人群，樣本量偏少，NAFLD沒有進(jìn)行嚴(yán)重程度的分級等，在后續(xù)研究中將擴大樣本量，收集更完整的數(shù)據(jù)，以獲得更加精準(zhǔn)的研究結(jié)果。

總之，本研究顯示隨著腰高比的增加，NAFLD的發(fā)病風(fēng)險隨之增加。因此，自我監(jiān)測腰高比對于預(yù)防NAFLD的發(fā)生具有重要意義，對于更進(jìn)一步預(yù)防心腦血管疾病等也有意義。