石鄭陽(yáng)，郝金奇，石繼海，蘇征，劉書君，張希，徐慧芳，高靜茹，付穎，喬友林，余艷琴

0 引言

目前宮頸癌的發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)分別占女性腫瘤總發(fā)病數(shù)與死亡數(shù)的6.5%和7.7%，均位于全球女性腫瘤第四位[1]。據(jù)GLOBOCAN最新數(shù)據(jù)報(bào)道，2020年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例和死亡病例分別是60.4萬和34.2萬，預(yù)計(jì)到2040年將分別達(dá)到79.8萬和48.1萬，相比2020年分別增長(zhǎng)32.0%與40.8%，其中發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率和死亡率將分別達(dá)到發(fā)達(dá)國(guó)家的1.7倍與2.4倍[2-3]。2020年我國(guó)宮頸癌新發(fā)病例和死亡病例分別為11.0萬和5.9萬，相比2018年分別增長(zhǎng)約3.5%和23%[4-5]。宮頸癌可以通過篩查和HPV疫苗接種來降低發(fā)病率和病死率。目前我國(guó)宮頸癌防控的核心問題是宮頸癌的篩查技術(shù)和人乳頭瘤病毒（human papillomavirus,HPV）疫苗免疫注射，但以上措施的實(shí)施依賴于人群對(duì)HPV致相關(guān)疾病及HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知，改變自我態(tài)度和行為，進(jìn)而提高宮頸癌防治能力。HPV疫苗未上市前人群對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)差異很大，尤其是在廣大農(nóng)村地區(qū)女性HPV相關(guān)認(rèn)識(shí)僅為15.2%[6]，我國(guó)大陸人群對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知水平可能還存在較大差異，為此本研究主要針對(duì)我國(guó)大陸不同人群對(duì)HPV及HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在有針對(duì)性地進(jìn)行宮頸癌相關(guān)知識(shí)的宣傳，對(duì)我國(guó)實(shí)現(xiàn)宮頸癌消除計(jì)劃具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

在PubMed、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)和維普四個(gè)檢索平臺(tái)，以“人乳頭瘤病毒”、“人乳頭瘤病毒疫苗的認(rèn)知”、“中國(guó)”等詞匯對(duì)已發(fā)表文獻(xiàn)進(jìn)行檢索。檢索時(shí)限為建庫(kù)到2021年1月。PubMed采用主題詞結(jié)合自由詞（如HPV、human papillomavirus、negative、Papillomavirus Vaccines等）進(jìn)行檢索，CNKI和萬方數(shù)據(jù)采用專業(yè)檢索模塊進(jìn)行檢索。以CNKI為例，其檢索式為：“SU=（"乳頭狀瘤病毒" OR "HPV "OR "人乳頭狀瘤病毒" OR "人乳頭瘤病毒"）AND（"中國(guó)" ）AND（"認(rèn)知" OR "態(tài)度" OR "知曉"OR "效力"）”。

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）發(fā)表、收錄在SCI/SCIE的英文或中文核心期刊文章；（2）滿足檢索條件，即：討論中國(guó)大陸人群HPV相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知和態(tài)度情況；（3）非綜述的原始文獻(xiàn)；（4）研究人群為來自中國(guó)各省市、自治區(qū)的健康體檢人群或參與宮頸癌篩查項(xiàng)目或研究的婦女；（5）提供充分?jǐn)?shù)據(jù)可得到或用于計(jì)算HPV相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知率及其95%CI；（6）納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量分?jǐn)?shù)≥5分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有不滿足上述6條納入標(biāo)準(zhǔn)中某一條或幾條的；（2）重復(fù)發(fā)表的研究數(shù)據(jù)只納入一次；（3）排除宮頸癌患者、妊娠、住院等特殊疾病患者及人群；（4）排除香港、澳門、臺(tái)灣等地。

1.2 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由兩位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)和提取資料，若遇到意見不一致的則討論解決，仍不一致的請(qǐng)第三者判斷。提取內(nèi)容包括：（1）研究的基本信息，包括作者、發(fā)表時(shí)間、地區(qū)、研究類型和樣本量；（2）研究對(duì)象的基本特征，包括研究人數(shù)、年齡、職業(yè)等；（3）結(jié)局指標(biāo)，包括人群對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知率、HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知率；（4）偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)。本研究采用NCBI Agency for Healthcare Research and Quality進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]，選擇評(píng)分≥5分的文獻(xiàn)納入分析。

1.3 知曉率

HPV總知曉率是指提取文獻(xiàn)中有關(guān)于HPV知曉率的報(bào)告，具體通過評(píng)估HPV引起的宮頸癌發(fā)病的相關(guān)知識(shí)進(jìn)行評(píng)估，即對(duì)每一個(gè)題目進(jìn)行賦值，計(jì)算每一位調(diào)查者中回答正確題數(shù)與總數(shù)進(jìn)行比較得到結(jié)果。HPV相關(guān)知識(shí)知曉率=回答正確的題目數(shù)分值/問題總數(shù)分值×100%。HPV疫苗相關(guān)知識(shí)與之類似，公式為：HPV疫苗知曉率=回答正確的題目數(shù)的得分/問題總數(shù)分值×100%。知曉數(shù)是指在發(fā)表的文獻(xiàn)中提取的數(shù)據(jù)，即總?cè)藬?shù)中針對(duì)某個(gè)具體問題回答正確的人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

Excel軟件提取和記錄文獻(xiàn)資料，Stata12.0軟件行Meta分析?？ǚ綑z驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，通過計(jì)算I2對(duì)異質(zhì)性進(jìn)行分析，I2在25%～50%時(shí)無異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；I2＞50%時(shí)存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型，并逐一剔除納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感度分析，若異質(zhì)性顯著降低，說明該文獻(xiàn)為異質(zhì)性主要來源。有異質(zhì)性的文獻(xiàn)，首先尋找其原因，如果沒有合適的原因解釋，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行合并分析，并繪制森林圖。Begg’s檢驗(yàn)評(píng)價(jià)發(fā)表偏倚，P＞0.05提示不存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果

根據(jù)檢索式初檢得345篇文獻(xiàn)，剔重后共344篇，經(jīng)逐層篩選最終納入33篇文獻(xiàn)[8-40]，其中中文文獻(xiàn)18篇，英文文獻(xiàn)15篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果，見圖1。

2.2 納入研究的基本特征

研究納入的33個(gè)研究來自18個(gè)省/自治區(qū)/直轄市，總?cè)藬?shù)為46 013人，為中國(guó)大陸一般人群，研究?jī)?nèi)容包括人群對(duì)宮頸癌和HPV相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況。

2.3 HPV的相關(guān)知曉情況

從本研究中對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)知曉情況來看，多性伴侶是HPV感染的高危因素的知曉率最高為67.6%[95%CI（66.4,68.7）%]，HPV感染引起的女性癌癥知曉率最低為15.8%[95%CI（15.4,16.1）%]，見表1和圖2。

表1 人群HPV相關(guān)知識(shí)知曉情況Table 1 Awareness of HPV related knowledge in population

2.4 HPV知曉情況的亞組分析

共有3 3 篇文獻(xiàn)納入本次研究，總?cè)藬?shù)為46 013人；人群HPV總知曉率為65.9%[95%CI（65.7,66.1）%]，其中2016年以前人群HPV總知曉率較低為29.7%[95%CI（29.3,30.0）%]，2016年以后人群HPV總知曉率較高為81.4%[95%CI（81.2,81.6）%]；從地區(qū)分布來看，華北地區(qū)人群的HPV總知曉率最高為77.4%[95%CI（76.7%,78.1）%]，而東北地區(qū)人群的HPV總知曉率最低為16.0%[95%CI（11.3,20.7）%]；從人群分布來看，中學(xué)生、農(nóng)村人群HPV總知曉率較低分別為14.4%[95%CI（13.3,15.6）%]和41.2%[95%CI（39.9,42.5）%]，大學(xué)生HPV總知曉率較高，為71.0%[95%CI（70.6,71.4）%]，見表2。

表2 HPV知曉情況的亞組分析Table 2 Subgroup analysis of HPV awareness

2.5 人群對(duì)HPV疫苗相關(guān)知識(shí)知曉情況

隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示：中國(guó)四價(jià)HPV疫苗的適宜接種年齡的知曉率最高為81.1%[95%CI（79.1,83.2）%]，其次是中國(guó)二價(jià)HPV疫苗的適宜接種年齡知曉率為74.7%[95%CI（72.3,77.2）%]，最低的是HPV疫苗預(yù)防效果最好的接種時(shí)間的知曉率為11.7%[95%CI（11.5,12.0）%]，見表3。

表3 人群HPV疫苗相關(guān)知識(shí)知曉情況Table 3 Awareness of HPV vaccine related knowledge in population

人群對(duì)HPV 疫苗相關(guān)知識(shí)知曉率為41.4%[95%CI（33.0,49.9）%]，從時(shí)間分布看，2016年以前人群HPV疫苗相關(guān)知識(shí)總知曉率較低為25.5%[95%CI（20.9,35.7）%]，2016年后人群HPV疫苗相關(guān)知識(shí)知曉率較高為52.4%[95%CI（23.4,68.7）%]，隨著時(shí)間增加，人群對(duì)HPV疫苗知曉率呈上升趨勢(shì)。從地區(qū)分布看，華東地區(qū)人群HPV疫苗相關(guān)知識(shí)總知曉率最高為51.8%[95%CI（20.8,82.8）%]，西南地區(qū)人群最低為23.6%[95%CI（15.3,31.9）%]。從人群分布看，醫(yī)務(wù)人員HPV總知曉率最高為69.7%[95%CI（39.1,100.2）%]，而中學(xué)生最低為12.7%[95%CI（12.0,13.4）%]，見表4。

表4 HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的知曉情況Table 4 Awareness of HPV vaccine related knowledge

2.6 人群對(duì)HPV及HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的來源

網(wǎng)絡(luò)/微信公眾號(hào)是人群HPV相關(guān)知識(shí)的主要來源為38.9%[95%CI（38.1,39.6）%]，家人/朋友的來源最低為4.5%[95%CI（3.9,5.1）%]，見表5。

表5 人群對(duì)HPV及HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的來源Table 5 Sources of people's knowledge about HPV and HPV vaccine

2.7 發(fā)表偏倚

經(jīng)敏感度分析以及亞組分析的結(jié)果來看，排除干擾因素較大的文獻(xiàn)后，結(jié)果的準(zhǔn)確性更好，文獻(xiàn)剩余33篇，已無發(fā)表偏倚的存在。部分文獻(xiàn)研究有發(fā)表偏倚的存在，見表6。

表6 相關(guān)研究的發(fā)表偏倚Table 6 Publication bias of related studies

3 討論

HPV是全球最常見的性傳播病毒之一，而高危型HPV感染與宮頸癌的發(fā)生密切相關(guān)，還可引起生殖器疣、陰莖癌、肛門癌、口咽癌等疾病。接種HPV疫苗是宮頸癌一級(jí)預(yù)防中的重要內(nèi)容，所以人群對(duì)HPV相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)于防控宮頸癌在我國(guó)的發(fā)生和實(shí)施WHO提出的消除宮頸癌計(jì)劃[6]具有重要作用。

3.1 HPV和HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的知曉率

在本研究中人群HPV、HPV疫苗相關(guān)知識(shí)總知曉率為65.9%和41.4%，高于其他研究中關(guān)于HPV、HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的總知曉率（49.5%、37.2%）[37-38]，可能與女性人群對(duì)宮頸癌、HPV疫苗等知識(shí)的認(rèn)識(shí)逐步加深、女性自我保健意識(shí)的提升及醫(yī)務(wù)工作者對(duì)宮頸癌相關(guān)知識(shí)的宣傳有關(guān)。值得注意的是，本研究人群中HPV相關(guān)知識(shí)的知曉率最高的是多性伴侶是HPV感染的高危因素，最低的是HPV感染引起的女性癌癥，而HPV疫苗相關(guān)知識(shí)方面，知曉率最高的是中國(guó)四價(jià)HPV疫苗的適宜接種年齡，最低的是HPV疫苗的接種時(shí)間，可見人群對(duì)宮頸癌知識(shí)的認(rèn)知方面存在偏差，尤其是對(duì)宮頸癌具體的病因、防治方法（宮頸癌的篩查、疫苗接種）不清楚，致使HPV、HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的知曉率不高，后續(xù)還需要進(jìn)一步加強(qiáng)宮頸癌相關(guān)方面的健康教育。2016年后人群的HPV和HPV疫苗知曉率分別是81.4%和52.4%；與文獻(xiàn)中報(bào)道的HPV相關(guān)知識(shí)知曉率低于HPV疫苗知曉率的結(jié)論相反，可能與醫(yī)務(wù)工作者在宣傳宮頸癌疫苗時(shí)，為了引起廣大婦女的重視，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了HPV導(dǎo)致宮頸癌的危害，致使女性對(duì)HPV的危害的重視程度更高有關(guān)。

3.2 亞組分析

從時(shí)間分布來看，2016年后人群的HPV和HPV疫苗知曉率明顯高于2016年以前，這與2016年7月HPV疫苗開始在我國(guó)內(nèi)地獲批上市及醫(yī)務(wù)人員對(duì)宮頸癌相關(guān)知識(shí)的宣傳和推廣有關(guān)[39]。從地區(qū)分布來看，HPV總知曉率最高的是華北地區(qū)、城鎮(zhèn)及大學(xué)生，最低的是東北地區(qū)、農(nóng)村地區(qū)及中學(xué)生；HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的總知曉率最高是華東地區(qū)、城鎮(zhèn)和醫(yī)務(wù)人員，最低的是西南地區(qū)、農(nóng)村和中學(xué)生；這與宮頸癌地區(qū)發(fā)病情況一致，可能與欠發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、健康教育宣教匱乏導(dǎo)致人群對(duì)宮頸癌及HPV及相關(guān)疫苗的認(rèn)知不足有關(guān)。農(nóng)村、中學(xué)生人群HPV和HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的知曉率低可能也與人群特征、人群獲取相關(guān)知識(shí)的渠道少、對(duì)宮頸癌等疾病的關(guān)心程度低有關(guān)，而醫(yī)務(wù)人員、城鎮(zhèn)人群及大學(xué)生的HPV和HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的知曉率高與醫(yī)務(wù)人員所從事的職業(yè)、城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)相對(duì)發(fā)達(dá)及醫(yī)療衛(wèi)生條件較好、大學(xué)生獲得信息渠道多等有關(guān)。同時(shí)本研究由于亞組時(shí)樣本量較小，可能會(huì)造成偏倚。為了對(duì)我國(guó)宮頸癌的防控提供更有價(jià)值的參考建議，后續(xù)研究可增大樣本量，以便使研究結(jié)果更具代表性。因此，為盡早實(shí)現(xiàn)WHO提出的宮頸癌消除計(jì)劃，促進(jìn)人群健康，對(duì)我國(guó)來說，后續(xù)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)農(nóng)村地區(qū)的HPV和HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的普及，同時(shí)結(jié)合學(xué)校健康教育模式盡早對(duì)中學(xué)生進(jìn)行宮頸癌知識(shí)的健康宣教，增強(qiáng)人群整體的預(yù)防意識(shí)。

3.3 HPV相關(guān)知識(shí)的來源

人群HPV相關(guān)知識(shí)的主要來源是網(wǎng)絡(luò)/微信公眾號(hào)，與其他研究報(bào)道一致[40]，可能與微信在人群中的普遍應(yīng)用、HPV的宣傳的形式多樣有關(guān)，可見網(wǎng)絡(luò)媒體是受眾信息獲取的主要手段。其次是業(yè)務(wù)培訓(xùn)/專業(yè)會(huì)議和臨床醫(yī)生咨詢/推薦方面，可見，HPV和HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的健康宣教講座也是人群普及HPV相關(guān)知識(shí)的重要途徑；并且由于醫(yī)生的工作性質(zhì)和職責(zé)所在，人群對(duì)醫(yī)生給出的建議的接受度更高。因此，醫(yī)務(wù)工作者作為HPV相關(guān)知識(shí)的宣教和推廣者，對(duì)于人群HPV和HPV疫苗相關(guān)知識(shí)的吸收會(huì)有良好的促進(jìn)作用。

總之，宮頸癌防治的后續(xù)工作應(yīng)從人群接種態(tài)度、方式入手，采用多樣化的形式向人群提供更廣泛的宮頸癌相關(guān)知識(shí)，健康宣教應(yīng)以專業(yè)醫(yī)生為指導(dǎo)，以低學(xué)歷水平、農(nóng)村地區(qū)及HPV認(rèn)知水平低等人群以及醫(yī)療衛(wèi)生條件不發(fā)達(dá)等地區(qū)為重點(diǎn)對(duì)象，同時(shí)加大網(wǎng)絡(luò)宣傳力度，實(shí)現(xiàn)我國(guó)消除宮頸癌的計(jì)劃，促進(jìn)女性人群健康和社會(huì)發(fā)展。