金龍，徐大蒙，周園園，于嬌

0 引言

腹盆腔惡性腫瘤盡管采用了手術(shù)、放療和化療等綜合性治療手段，但治療后局部失敗率仍高達(dá)20%～77%[1]。目前，對(duì)于局部復(fù)發(fā)的腹盆腔惡性腫瘤患者，尤其是無法進(jìn)行手術(shù)或存在化療抵抗的患者，尚無有效的標(biāo)準(zhǔn)治療方案[2]。姑息性放射治療是可選擇的方式之一，其目的是改善局部癥狀。但是由于局部復(fù)發(fā)腹盆腔腫瘤患者經(jīng)過手術(shù)及放化療，人體的解剖層次破壞，殘余腸道與周圍組織器官相對(duì)位置發(fā)生改變，外加瘢痕增生、炎性水腫等原因，瘢痕和腫瘤混合生長(zhǎng)，CT及MRI難以區(qū)分腫瘤組織和正常組織及病灶周圍的非腫瘤病變組織界限[3]，造成放療靶區(qū)難以精確化，致使放射性腸道損傷發(fā)生率高達(dá)50%，甚至2%～10%的患者發(fā)生了如腸管狹窄、纖維化和瘺管等嚴(yán)重?fù)p傷[4]。研究表明[5]，PET-CT可以同時(shí)獲得CT解剖圖像和PET功能代謝圖像，對(duì)于精確規(guī)劃腫瘤生物靶區(qū)、降低不良反應(yīng)比例具有重要意義：一是可以發(fā)現(xiàn)更多腫瘤外部侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，從而擴(kuò)大治療計(jì)劃；二是通過鑒別腫瘤組織周圍的良性病變（如肺不張、組織壞死等）而縮小由CT確定的GTV，從而有效提高腫瘤控制、降低正常組織損傷。臨床上一般使用模擬定位CT圖像融合診斷PET-CT圖像的方法進(jìn)行靶區(qū)勾畫，但是由于采集時(shí)間和體位不同，兩者剛性配準(zhǔn)可能會(huì)導(dǎo)致較大誤差，這些差異可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤照射劑量不足和危及器官過量[6]。全身PET-CT放療模擬定位一次掃描即可完成患者全身影像診斷及局部放療定位，具有評(píng)估腹盆腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，精確局部放射治療靶區(qū)的優(yōu)勢(shì)。本研究旨在探討全身PET-CT放療模擬定位在復(fù)發(fā)腹盆腔腫瘤中的應(yīng)用，為進(jìn)一步優(yōu)化全身治療方案及精確靶區(qū)勾畫提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年6月在我院治療的復(fù)發(fā)腹盆腔腫瘤患者38例。年齡28～81歲（中位年齡58歲）；其中男14例，女24例。局部放療時(shí)間距離手術(shù)或放化療后中位時(shí)間為14月（3～60月），具體臨床特征見表1。

表1 38例復(fù)發(fā)腹盆腔腫瘤基本臨床特征Table 1 Basic characteristics of 38 recurrent abdominal and pelvic tumors patients

1.2 PET-CT模擬定位

1.2.1 體位固定和制模 患者均采取仰臥位或俯臥位，使用熱塑膜、真空墊、仰臥模架及俯臥體架（CIVCO公司，美國(guó)）進(jìn)行體位固定和制模。

1.2.2 儀器設(shè)備與藥物 飛利浦Ingenuity TF型PET-CT（荷蘭飛利浦公司）；18F-FDG（西安江源安迪科正電子技術(shù)有限公司）。

1.2.318F-FDG PET-CT模擬定位方法 患者禁食6 h以上，經(jīng)靜脈三通管注射18F-FDG 4.44 MBq/kg（0.12 mCi/kg），安靜平臥休息45～60 min，排空小便后行PET-CT模擬定位顯像。換用放療定位專用平板碳纖維床（CIVIC，美國(guó)），水平尺測(cè)量校正，患者仰臥或俯臥于定位板上，給予熱塑體膜或真空墊固定，三維激光在體表標(biāo)記3個(gè)“十”字標(biāo)，記錄患者體位。行常規(guī)全身PET-CT顯像。平靜呼吸下先行CT掃描，采集條件為管電壓120 kV、管電流150 mA、螺距1.75:1。PET圖像三維采集，體部采集每投射野1 min，8個(gè)投射野；頭部采集時(shí)每投射野1 min，1個(gè)投射野。以CT數(shù)據(jù)行衰減校正，迭代法重建后將PET-CT融合圖像傳至計(jì)劃系統(tǒng)。

1.3 PET-CT圖像分析

按常規(guī)診斷PET-CT分析圖像，并出具診斷報(bào)告。所有18F-FDG PET-CT圖像的報(bào)告經(jīng)2位有經(jīng)驗(yàn)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)生閱片。

1.4 制定治療方案及腫瘤靶區(qū)勾畫

PET-CT和常規(guī)影像（conventional imaging,CI）數(shù)據(jù)通過醫(yī)學(xué)數(shù)字成像及通信（digital imaging and communication of medicine,DICOM）格式輸入放射治療計(jì)劃系統(tǒng)。制定治療方案并勾畫治療靶區(qū)。定義大體腫瘤體積（gross tumor volume,GTV），包括影像學(xué)可見的轉(zhuǎn)移腫瘤組織和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，GTVCT為基于常規(guī)CT模擬定位影像（可參考增強(qiáng)CT核磁超聲等常規(guī)影像）制定的靶區(qū)。GTVPET-CT為基于18F-FDG PET-CT模擬定位制定的靶區(qū)，根據(jù)放療醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，使用臨床常用的視覺分辨法勾畫，即由肉眼最適地勾畫出腫瘤高代謝范圍。這種勾畫方式存在較大的觀察者差異，但由于目前從PET-CT圖像工作站將圖像傳輸至放療計(jì)劃系統(tǒng)后僅保留了PET影像的密度，其固有的SUV數(shù)據(jù)丟失，所以視覺分辨勾畫PET靶區(qū)仍是臨床常用的方法[7-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 探測(cè)腹盆腔外轉(zhuǎn)移灶行臨床再分期

38例患者中，18F-FDG PET-CT模擬定位發(fā)現(xiàn)了8例腹盆腔外的轉(zhuǎn)移灶，其中5例肺轉(zhuǎn)移，1例胸椎骨轉(zhuǎn)移，3例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（其中1例合并肺轉(zhuǎn)移）。6例患者臨床分期上升至Ⅳ期，其中1例宮頸癌患者因分期上升改變了原盆腔清廓術(shù)手術(shù)計(jì)劃。

2.2 GTVPET-CT與GTVCT勾畫情況

與CT定位對(duì)比，34例患者（89.5%）18F-FDG PET-CT模擬定位的GTV發(fā)生了變化。GTVPET-CT的均值為118.14 cm3，GTVCT的均值為148.53 cm3，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.044）。

34例GTV發(fā)生改變的患者中，14例體積增加，平均增加20.59 cm3（3.77～55.11 cm3）。20例體積減少，平均減少73.72 cm3（7.07～430.85 cm3）。

2.2.1 14例體積增加患者情況 2例患者CT影像無形態(tài)學(xué)改變，PET-CT顯示FDG代謝增高，其中1例為69歲男性膽囊癌R0術(shù)后，CA199為92.2 U/L。常規(guī)CT影像未發(fā)現(xiàn)異常。行18F-FDG PETCT模擬定位時(shí)，發(fā)現(xiàn)瘤床區(qū)高代謝，見圖1；1例為結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移化療后，腫瘤標(biāo)志物正常，常規(guī)CT評(píng)價(jià)療效穩(wěn)定（stable disease,SD），而18F-FDG PET-CT模擬定位發(fā)現(xiàn)肝右葉包膜下高代謝，考慮肝轉(zhuǎn)移瘤治療后仍有活性。2例患者均給予立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy,SBRT）。7例患者PET-CT影像發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，典型病例影像見圖2。5例患者腫瘤生物靶區(qū)勾畫邊緣“Halo暈環(huán)”（PET-CT圖像高代謝周圍出現(xiàn)的厚度為2.0±0.5 mm的暈環(huán)）靶區(qū)擴(kuò)大，典型病例影像見圖3。

2.2.2 20例體積減少患者情況 17例患者在18FFDG PET-CT圖像中，由于腫瘤與鄰近腸管等正常組織分界更清晰，減少了GTV體積，典型病例影像見圖4，3例因?yàn)槟[瘤壞死，常規(guī)CT顯示低密度，而18F-FDG PET-CT顯像無代謝而被排除在GTV以外，典型病例影像見圖5。

3 討論

PET/CT可以將腫瘤病灶的代謝信息表達(dá)出來，以確定腫瘤組織和正常組織及病灶周圍的非腫瘤病變組織的界限，以及腫瘤病灶內(nèi)腫瘤細(xì)胞的分布情況，依據(jù)其標(biāo)準(zhǔn)攝取值大小，對(duì)腫瘤部位高放射性濃聚區(qū)勾畫靶區(qū)，真正實(shí)現(xiàn)了根據(jù)生物靶區(qū)（BTV）制定放療計(jì)劃的目的，其靶區(qū)范圍、大小等參數(shù)均與常規(guī)CT有一定區(qū)別[9]。Kruser等[10]研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用18F-FDG PET-CT顯像后，68%的患者在放射治療靶區(qū)、范圍、放射劑量或治療方式等方面發(fā)生了變化。由此可見，PET/CT對(duì)于放療靶區(qū)勾畫具有重要指導(dǎo)意義，但是診斷PET-CT圖像是在弧形掃描床上獲取，患者無體表標(biāo)記及熱塑膜等固定裝置，而定位CT圖像是在平板床上進(jìn)行，將兩次圖像剛性融合直接用于靶區(qū)勾畫可能導(dǎo)致較大誤差[11]，同機(jī)掃描可最大限度減少圖像配準(zhǔn)誤差[12]，本研究利用18F-FDG PET-CT進(jìn)行模擬定位并直接應(yīng)用于放療計(jì)劃設(shè)計(jì)，避免了患者重復(fù)CT定位，消除了由于體位、固定及位置不同引起的誤差，因此，直接使用PET-CT進(jìn)行靶區(qū)定義是目前更推薦的方法[6]。

腹盆腔腫瘤局部復(fù)發(fā)，常常存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。18F-FDG PET-CT能提高常規(guī)影像發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)地轉(zhuǎn)移的效能[13-16]。本研究中，21.1%（8/38）例患者發(fā)現(xiàn)了腹盆腔外的轉(zhuǎn)移灶，可進(jìn)一步行腫瘤再分期，精準(zhǔn)綜合治療方案。

腹腔結(jié)構(gòu)復(fù)雜，受病灶大小、位置、腫瘤形態(tài)、腹腔脂肪、腸道充盈情況等多因素影響，常規(guī)CT在準(zhǔn)確評(píng)估腹腔淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移等方面容易出現(xiàn)漏診[17]。常規(guī)CT成像軟組織分辨率低，尤其是在彌漫性腹膜病變的患者中，腹膜轉(zhuǎn)移的密度與周圍軟組織相似，導(dǎo)致CT診斷的敏感度和診斷性能降低[18]。多項(xiàng)研究表明，18F-FDG PET/CT在檢測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腹盆腔轉(zhuǎn)移方面較常規(guī)影像學(xué)檢查更有優(yōu)勢(shì)[17-20]。本研究中，14例出現(xiàn)靶區(qū)體積增加。2例患者CT影像無形態(tài)學(xué)改變，7例患者根據(jù)常規(guī)影像診斷標(biāo)準(zhǔn)未診斷出腹膜后微小淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而18F-FDG PET/CT模擬定位均顯示了高代謝，漏診率23.7%（9/38例）。另外5例由于“Halo暈環(huán)”致使GTV體積增加，根據(jù)此暈環(huán)邊界勾畫靶區(qū)，與手術(shù)切除大體標(biāo)本病理結(jié)果更加一致[21-22]。由此可見，根據(jù)18F-FDG PET/CT模擬定位結(jié)果制定放療計(jì)劃防止了漏靶。

在腫瘤放射治療過程中，正確的識(shí)別腫瘤區(qū)域與非腫瘤區(qū)域，如何在不發(fā)生靶區(qū)遺漏的前提下最大程度的縮小大體腫瘤靶區(qū)，這是放療醫(yī)生需面對(duì)的一個(gè)重要問題。腹盆腔腫瘤局部復(fù)發(fā)患者的腫瘤組織常常與腸管、術(shù)后瘢痕及壞死混雜一起，常規(guī)影像（包括內(nèi)鏡）難以明確其邊界。目前，PET-CT模擬定位在合并肺不張的中心型肺癌中研究較多，18F-FDG PET/CT可以識(shí)別肺不張區(qū)域與腫瘤病變區(qū)域的邊界，25%～100%患者GTV體積減小[10,23-25]。本研究52.6%（20/38）的患者因18F-FDG PET/CT模擬定位縮小了靶區(qū)，其中85%（17/20）是因?yàn)槊鞔_了腫瘤與正常組織的邊界，減少不必要的照射體積，降低正常組織的照射劑量。

本研究仍然存在一些不足，研究樣本選取量較少，病種及復(fù)發(fā)部位比較分散，需通過前瞻性多中心大樣本量的臨床研究進(jìn)一步探討。

綜上研究表明，采用18F-FDG PET-CT對(duì)復(fù)發(fā)的腹盆腔腫瘤患者進(jìn)行模擬定位，可進(jìn)行腫瘤再分期，調(diào)整綜合治療方案，精確靶區(qū)勾畫，特別是可避讓腹盆腔正常組織，減少不良反應(yīng)。