雷?？?，李小升，李杰平，劉俊，肖春燕，王穎，張維，劉耀，吳永忠

0 引言

艾滋病病毒（human immunodeficiency virus,HIV）會降低人體的免疫功能，增加人體患各種惡性腫瘤的風(fēng)險[1]，特別是引入聯(lián)合抗反轉(zhuǎn)錄病毒療法之后，艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome,AIDS）患者/HIV感染者的病程不斷延長，而惡性腫瘤也逐漸成為此類患者死亡的重要病因之一[2]。近年來，我國HIV/AIDS患者人數(shù)在不斷增加，HIV/AIDS合并惡性腫瘤（簡稱：艾滋病合并惡性腫瘤）的人數(shù)也隨之增加[3-4]。我國對于艾滋病合并惡性腫瘤的規(guī)范性診斷和治療工作開展較晚[5]，加之臨床上重治療、輕隨訪，對于該類患者的大樣本生存預(yù)后的研究報道較少。因此，本研究旨在更好地了解此類患者的臨床特點，探討患者生存預(yù)后情況及其影響因素，為進一步診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

回顧性分析2013年1月1日—2020年12月31日在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院住院的354例艾滋病合并惡性腫瘤患者資料。所有患者HIV抗體檢測均為陽性，均經(jīng)病理確診為惡性腫瘤，疾病編碼以醫(yī)院當(dāng)年病案室專職編碼員填寫的ICD編碼為依據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次確診艾滋病合并惡性腫瘤患者；（2）年齡≥18歲；（3）住院治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非HIV或非惡性腫瘤患者；（2）門診診療患者；（3）重復(fù)入院患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求，研究數(shù)據(jù)庫已做隱私保密處理。

1.2 方法

收集患者的人口學(xué)特征（包括年齡、性別、職業(yè)、婚姻狀況等）、醫(yī)保信息（包括醫(yī)療保險類型、自費比例等）、住院治療（包括確診艾滋病合并惡性腫瘤后的住院治療次數(shù)、平均住院天數(shù)、直接醫(yī)療總花費、是否接受手術(shù)/放療/化療、有無遵醫(yī)囑離院等）以及隨訪等預(yù)后相關(guān)信息。多因素分析采用Cox回歸模型，利用條件向前法篩選變量，確定α=0.20，分類變量以啞變量的形式納入模型，參照組為每個變量的第一個亞組，其他變量直接納入模型進行分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R4.0.2（https://www.r-project.org）統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），計數(shù)資料采用絕對數(shù)（%）表示；采用Kaplan-Meier法計算平均生存時間、生存率并繪制生存曲線；單因素分析采用Log rank檢驗進行生存分析；多因素分析采用Cox比例風(fēng)險回歸模型進行分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者臨床特征

患者平均年齡54.10±12.96歲（23～87歲）；男女患者比例為2.1:1；所有患者中，合并淋巴瘤的患者最多，其次是肺癌和宮頸癌；從醫(yī)保類型分布情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的患者最多。治療數(shù)據(jù)顯示：大部分患者只在醫(yī)院接受一次住院治療，確診后在院的直接醫(yī)療費用在3萬以上的有151例，占42.66%；分別接受過手術(shù)、放療、化療的患者占30%左右；27.97%的患者有過未遵醫(yī)囑出院的行為，見表1。

表1 艾滋病合并惡性腫瘤患者的臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with AIDS-related malignant tumor

2.2 患者生存情況

隨訪數(shù)據(jù)顯示，54例（占15.25%）患者失訪，104例（占29.38%）患者死亡，所有研究對象的平均生存時間為58.42月（95%CI:53.11～63.73），1、3、5年觀察生存率分別為78.48%、62.13%、55.31%。

單因素分析結(jié)果顯示：不同惡性腫瘤類型、年齡、性別、醫(yī)療保險類型、確診合并HIV后的住院次數(shù)、平均住院天數(shù)、直接總醫(yī)療費用、自費比例、是否放療、有無遵醫(yī)囑離院患者的預(yù)后差異均有統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

表2 艾滋病合并惡性腫瘤患者預(yù)后的單因素分析Table 2 Survival of patients with AIDS-related malignant tumor:univariate analysis

2.3 影響艾滋病合并惡性腫瘤患者預(yù)后的多因素分析

多因素分析結(jié)果顯示，性別、入院次數(shù)、平均住院天數(shù)、自費比例以及有無遵醫(yī)囑離院是影響患者生存預(yù)后的獨立危險因素。可以認(rèn)為男性患者發(fā)生死亡的風(fēng)險是女性2.02倍；住院次數(shù)1次的發(fā)生死亡的風(fēng)險是2次及以上的1.70倍，平均住院天數(shù)在8天及以上的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險是住院天數(shù)≤4天的2.91倍，自費比例≤40%的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險是＞40%患者的1.52倍，遵醫(yī)囑離院的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險是未遵醫(yī)囑離院患者的2.38倍，見表3。

表3 影響艾滋病合并惡性腫瘤患者預(yù)后的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of prognosis of patients with AIDS-related malignant tumor

將多因素分析有統(tǒng)計學(xué)差異的變量逐個繪制生存曲線圖，結(jié)果顯示女性患者生存預(yù)后好于男性，2次及以上的患者生存預(yù)后好于只有1次入院記錄的患者，平均住院日在8天以上患者生存預(yù)后最差，自費比例＞40%的患者生存預(yù)后遜于≤40%的患者，遵醫(yī)囑離院的患者生存預(yù)后好于未遵醫(yī)囑離院的患者，見圖1。

3 討論

隨著我國艾滋病防控工作的進一步推進以及檢測覆蓋面的擴大，每年新診斷的艾滋病患者人數(shù)也在不斷增加。據(jù)估計，2018年我國艾滋病新發(fā)感染人數(shù)為8萬，而現(xiàn)存活人數(shù)達到125萬，且未來幾年將持續(xù)增加[6-7]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，艾滋病患者的生命周期會不斷延長，艾滋病合并惡性腫瘤的人數(shù)也會不斷增加，本次研究數(shù)據(jù)也證實了該趨勢。目前國內(nèi)對于艾滋病合并惡性腫瘤患者的治療情況以及該類型患者的預(yù)后情況的研究報道不多，因此，本研究利用重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的電子病歷信息系統(tǒng)以及隨訪系統(tǒng)，納入HIV合并腫瘤真實世界最大病例數(shù)，回顧性地研究該類型患者的臨床特點及生存預(yù)后情況。研究病例數(shù)據(jù)量較大，隨訪時間較長，能在一定程度上反映真實情況，為該類型患者防治工作的進一步開展提供有效依據(jù)。

艾滋病合并惡性腫瘤可以分為艾滋病相關(guān)腫瘤和非艾滋病相關(guān)腫瘤，其中艾滋病相關(guān)腫瘤主要包括卡波西肉瘤、非霍奇金淋巴瘤及浸潤性宮頸癌三種級別，非艾滋病相關(guān)腫瘤主要包括肺癌、肝癌、肛門癌、皮膚癌、結(jié)直腸癌以及霍奇金淋巴瘤等[8-9]。本研究結(jié)果顯示患者以艾滋病相關(guān)腫瘤為主，與國內(nèi)其他研究結(jié)論一致[10-12]。具體以合并淋巴瘤最多（占28.25%），其次是肺癌（占14.97%）和宮頸癌（占14.12%），這與國內(nèi)外其他研究報道有所區(qū)別[13-15]，可能與不同地區(qū)的惡性腫瘤疾病構(gòu)成及流行趨勢不同有關(guān)，比如有些腫瘤在某些地區(qū)高發(fā)，有的醫(yī)院收治的患者多，艾滋病合并該類腫瘤的患者也會相應(yīng)增加。實際調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)部分科室不太愿意收治艾滋病合并惡性腫瘤的患者，具體表現(xiàn)在門診中發(fā)現(xiàn)該類患者就不收入住院治療或者是入院發(fā)現(xiàn)后要求患者轉(zhuǎn)院治療。

本研究顯示患者年齡以46歲及以上患者居多，性別以男性為主，與國內(nèi)外研究一致[16-17]，這也與惡性腫瘤發(fā)病特點一致[18]。建議臨床上要加強對中老年患者艾滋病病史的詢問和HIV抗體篩查。59.04%的患者只有一次入院治療的記錄、平均住院日≤4天以及直接醫(yī)療花費在1萬元及以下等數(shù)據(jù)提示該類患者接受專業(yè)的抗腫瘤治療不足。建議醫(yī)院加強院感管理，設(shè)置專有病房，減少暴露風(fēng)險，同時也要加強對患者的宣教和保護患者的利益。

本研究結(jié)果顯示總體患者的5年觀察生存率為55.31%，與國內(nèi)其他研究報道的惡性腫瘤5年生存率基本一致[19]。而單艾滋病患者及時接受抗病毒治療能夠有效控制病情，5年生存率能達到98%左右[20-21]。提示艾滋病病毒只要經(jīng)過系統(tǒng)治療，不會影響患者抗腫瘤治療的療效，但具體還需要做進一步的研究來論證。多因素分析顯示男性患者死亡風(fēng)險高于女性，這與其他研究報道男性HIV患者死亡率高于女性結(jié)論一致[16]。可能與不同性別的患者接受抗病毒或抗腫瘤治療的依從性或者與兩性間的生活習(xí)慣不同等有關(guān)，需要進一步論證。住院次數(shù)及平均住院天數(shù)也是影響患者生存預(yù)后的因素。腫瘤患者需要定期復(fù)查，有些治療比如放療、化療也是周期性的，患者需要重復(fù)住院?；颊叱鲈簯?yīng)該聽從醫(yī)囑，如果患者沒有定期住院治療或者住院天數(shù)不夠，以及患者沒有遵從醫(yī)囑自行出院，可以認(rèn)為患者接受治療不足或者是治療依從性不好，進而影響患者的預(yù)后。自費比例＞40%的患者預(yù)后要好于≤40%的患者，提示要加大醫(yī)保的投入，提高患者醫(yī)療保險比例。另外，由于本次研究對象為艾滋病合并惡性腫瘤患者的特殊人群，患者診療行為及預(yù)后會受到社會、經(jīng)濟以及醫(yī)療技術(shù)發(fā)展等多方因素影響，而本研究為單中心回顧性研究，因此建議后期聯(lián)合傳染病醫(yī)院以及疾控中心等機構(gòu)開展多中心研究。

綜上所述，艾滋病合并惡性腫瘤患者的生存預(yù)后影響因素較多。只要接受系統(tǒng)的抗艾滋病病毒治療，艾滋病病毒對惡性腫瘤的生存預(yù)后影響較小。因此，建議加強對患者的宣教，早發(fā)現(xiàn)、早系統(tǒng)治療。同時也建議醫(yī)院開展抗艾滋病和抗腫瘤雙重治療，做好院感防護，提高患者的生存質(zhì)量。