徐海榮，李遠(yuǎn)，單華超，魚鋒，牛曉輝

0 引言

骨纖維結(jié)構(gòu)不良是一種良性骨纖維性病變，最初由Lichtenstein在1938年描述[1]，其特征是纖維骨組織代替正常骨組織。骨纖維結(jié)構(gòu)不良的真實(shí)人群發(fā)生率和致殘率很難估計(jì)，據(jù)報(bào)道，約占良性骨腫瘤的5%～7%[2]。骨纖維結(jié)構(gòu)不良的病變發(fā)展是伴隨著骨骼的發(fā)育和更替過程而進(jìn)行的，不同的病例病程并不完全一致。有些病例可能會出現(xiàn)疼痛、跛行、疲勞骨折或骨折[3-5]。

由于缺乏骨纖維結(jié)構(gòu)不良的流行病學(xué)和臨床特點(diǎn)數(shù)據(jù)，其整體的診斷和治療現(xiàn)狀并不清楚。且暫無有關(guān)中國人群骨纖維結(jié)構(gòu)不良的流行病學(xué)資料報(bào)道。本研究回顧了本中心30年來（1991—2020年）骨纖維結(jié)構(gòu)不良住院患者的流行病學(xué)資料和臨床資料，旨在揭示具有代表性的中國人群的流行病學(xué)和臨床特征。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）1991年1月至2020年12月于我院骨與軟組織腫瘤診療研究中心就診的骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者；（2）影像學(xué)符合骨纖維結(jié)構(gòu)不良診斷；（3）活檢病理證實(shí)為骨纖維結(jié)構(gòu)不良；（4）接受過手術(shù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）無病理診斷；（2）病理診斷不明確；（3）未接受過手術(shù)治療。

1.2 研究指標(biāo)

通過查閱臨床數(shù)據(jù)庫、影像學(xué)資料，收集入選患者的以下數(shù)據(jù)：（1）患者流行病學(xué)特點(diǎn)：包括年齡、性別、部位；（2）腫瘤發(fā)病情況：單發(fā)或多發(fā)、就診時(shí)伴隨疼痛、是否發(fā)生病理骨折、外科治療目的；（3）惡變情況：惡變部位、發(fā)生時(shí)間、惡變腫瘤亞型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0軟件包進(jìn)行分析。對計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差、最大值和最小值來表示，對計(jì)數(shù)資料采用率來表示。

2 結(jié)果

2.1 患者年齡、性別、部位的流行病學(xué)特點(diǎn)

1991年1月—2020年12月于我院骨與軟組織腫瘤診療研究中心接受外科治療的骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者共744例，其中男363例（48.8%）、女381例（51.2%），男女比例接近1:1。平均年齡31.1±13.5歲，最小5歲，最大74歲，見圖1，其中男性患者平均年齡（32.3±14.1）歲，最小5歲，最大74歲；女性患者平均年齡（29.9±12.9）歲，最小8歲，最大71歲。

744例患者共有腫瘤部位1 183處，最常見的部位是下肢916處，其后分別是上肢106處，骨盆92處，肋骨36處，脊柱16處，肩胛帶骨10處，顱面骨7處。下肢最常見的部位是股骨645處和脛骨224處，上肢最常見的部位是肱骨62處和橈骨19例，見表1。

表1 774例患者不同部位的病變數(shù)量分布Table 1 Distribution of lesions in various sites

2.2 腫瘤發(fā)病情況

多發(fā)病例為189例（25.4%），單發(fā)病例為555例（74.6%）。就診時(shí)伴隨疼痛的患者有488例（65.6%），就診時(shí)發(fā)生病理骨折的患者163例（13.8%）。外科治療目的最多的是以原發(fā)腫瘤就診的患者661例（88.8%），其次是以復(fù)發(fā)腫瘤就診的患者45例（6.0%），以前次手術(shù)合并癥就診的患者有34例（4.6%)。

2.3 惡變情況

發(fā)生惡變的患者有6例（0.8%），平均年齡40.5歲（32～47歲），從初次診斷骨纖維結(jié)構(gòu)不良至診斷為惡性腫瘤的平均時(shí)間為7.7年（1.4～22年），3例惡變?yōu)楣侨饬觯?例未分化肉瘤，1例間葉性軟骨肉瘤。其中1例患者情況，見圖2。

3 討論

骨纖維結(jié)構(gòu)不良是一種罕見的良性髓內(nèi)骨腫瘤，組織學(xué)上表現(xiàn)為正常的松質(zhì)骨被礦化不完全的骨質(zhì)和纖維組織構(gòu)成。該疾病是由于人胚胎期鳥嘌呤核苷酸結(jié)合蛋白（G蛋白）的α亞基（Gsα）基因突變而導(dǎo)致的，因此屬于非遺傳性疾病[6]。在臨床上，50%～70%的骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者可以檢測到GNAS突變。骨纖維結(jié)構(gòu)不良可分為單骨型、多骨型及McCune-Albright綜合征[7-8]。其中McCune-Albright綜合征除了骨纖維結(jié)構(gòu)不良，還合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病和牛奶咖啡斑，其中內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病可包括性早熟、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和生長激素過多[7]。

由于現(xiàn)有的腫瘤登記系統(tǒng)都針對惡性腫瘤，因此基于人群的疾病發(fā)生率無法估計(jì)。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其年發(fā)生率大約為1/30 000，遠(yuǎn)高于最常見的原發(fā)惡性骨腫瘤-骨肉瘤（2～3/1 000 000）[9]。本研究納入的患者都是接受外科治療的患者，沒有納入門診就診但無手術(shù)指征的患者。由于存在選擇偏倚，無法通過與其他惡性腫瘤的比例來推算骨纖維結(jié)構(gòu)不良的人群發(fā)生率。但據(jù)作者檢索，文獻(xiàn)尚沒有超過500例的骨纖維結(jié)構(gòu)不良病例流行病學(xué)數(shù)據(jù)[9-10]，本研究可在一定程度上填補(bǔ)該領(lǐng)域的空白。

由于骨纖維結(jié)構(gòu)不良是胚胎期發(fā)生的疾病，患者在出生時(shí)即可診斷為骨纖維結(jié)構(gòu)不良。在一項(xiàng)研究中[9]，患者初次出現(xiàn)癥狀的年齡平均在18歲（0～62），初次獲得診斷的年齡為23歲（0～77），提示大多數(shù)患者是在骨成熟以后才出現(xiàn)癥狀。本研究顯示患者就診時(shí)的平均年齡為31歲，就診的高峰年齡段在10～40歲，進(jìn)一步揭示該疾病主要在骨骼成熟和骨更新需要更高骨強(qiáng)度期間才出現(xiàn)需要外科干預(yù)的情況。在國外的報(bào)道中[9,11]，骨纖維結(jié)構(gòu)不良往往表現(xiàn)為顯著的女性易發(fā)，男女比例大約為1:2，但在本研究中，男女比例大約為1:1，提示不同人種可能存在性別差異。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[10,12-16]，骨纖維結(jié)構(gòu)不良最常見的部位是股骨（50%），其次是顱面骨和骨盆。本研究中，股骨占54.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。但由于本研究中心不接診以顱面骨為首發(fā)癥狀的患者，因此顱面骨患者比例僅為0.6%，存在選擇偏倚。本研究顯示下肢病變916處，占77.4%，提示需要外科干預(yù)的患者主要集中在下肢，這是由于下肢比全身其他骨骼更需要足夠的骨強(qiáng)度有關(guān)。這也從側(cè)面提醒臨床醫(yī)生，對于骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者，推薦進(jìn)行全身骨掃描篩查，用于了解全身的骨科狀況，再根據(jù)骨掃描結(jié)果來進(jìn)行X線和CT檢查，評估局部骨強(qiáng)度狀況。同時(shí)，并不是所有的骨纖維結(jié)構(gòu)不良病變都需要外科干預(yù)[12,17-21]。對骨纖維結(jié)構(gòu)不良流行病學(xué)數(shù)據(jù)的全面認(rèn)識，可能有助于臨床對該類疾病的早期發(fā)現(xiàn)、準(zhǔn)確診斷和正確處理。

本研究提示骨纖維瘤結(jié)構(gòu)不良患者的臨床表現(xiàn)，以單發(fā)病例最多，這與大多數(shù)報(bào)道一致[9-10,22]。在本研究的隊(duì)列中，沒有McCune-Albright綜合征，可能與本研究的選擇偏倚有關(guān)，本研究僅納入了接受外科治療的患者數(shù)據(jù)，很多門診就診但沒有手術(shù)指征的患者并沒有納入本研究。在既往的研究中，因?yàn)樘弁词自\的患者比例在44%～65%[10-11,23-24]，本研究為65.6%，其他首診原因包括跛行、畸形、功能障礙等。由于骨纖維結(jié)構(gòu)不良引起的骨強(qiáng)度不足，163例合并病理骨折，占13.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。由于病理骨折的發(fā)生往往給患者生活質(zhì)量造成很大影響，因此，對于病變骨強(qiáng)度的評估非常重要，既要避免發(fā)生病理骨折，也要避免過度治療。在臨床上，并不是所有的病理骨折都需要立即外科干預(yù)，有些病例需要進(jìn)行牽引或者外固定，待骨愈合后再進(jìn)行外科干預(yù)，也有些患者骨愈合后仍然不需要接受外科干預(yù)。

本組患者中，以原發(fā)腫瘤就診的患者占88.8%，而因?yàn)槟[瘤復(fù)發(fā)或并發(fā)癥患者的病例為少數(shù)。需要指出的是，不同于一般惡性腫瘤的外科治療原則（徹底去除腫瘤），骨纖維瘤結(jié)構(gòu)不良的外科干預(yù)以解決患者主訴為主要目的，因此其治療主要集中在改善骨強(qiáng)度、糾正畸形、恢復(fù)正常的運(yùn)動系統(tǒng)功能[14,18,20,24-25]。所以即使是復(fù)發(fā)腫瘤患者，其目的也不是為了去除腫瘤，而是解決骨強(qiáng)度等問題。

臨床上，良性腫瘤如骨巨細(xì)胞瘤、多發(fā)骨軟骨瘤等發(fā)生惡變的情況時(shí)有發(fā)生，骨纖維結(jié)構(gòu)不良惡變的發(fā)生率在0.4%～6.7%[26-27]，但一般認(rèn)為真實(shí)惡變率低于1%，本研究中惡變率為0.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。在之前報(bào)道中，惡變時(shí)患者的平均年齡為46歲[27]，本組患者平均年齡為40.5歲，提示發(fā)生惡變的患者年齡要高于骨纖維結(jié)構(gòu)不良患者。

綜上所述，骨纖維結(jié)構(gòu)不良在中國人群中具有明顯的流行病學(xué)和臨床特征。未來需要進(jìn)一步以地區(qū)為中心，建立腫瘤登記制度，納入來診的各種良惡性腫瘤（包括門診和住院患者），以建立我國骨腫瘤的人群發(fā)病數(shù)據(jù)，為疾病診斷與治療、國家醫(yī)保相關(guān)政策的制定提供依據(jù)。