劉清爽，王 佚，郭振華△，何 瑩，劉鵬鵬

(重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院：1.普外科；2.畢教科，重慶 400014)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(簡稱住培)是醫(yī)學生從理論走向臨床的必經(jīng)之路，如何提高小兒外科住培醫(yī)師臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題的能力是臨床教學的重點內(nèi)容。CBL是一種基于典型病例、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組討論式教學模式，該教學模式可以將學生的理論知識、臨床應用與典型案例討論結合[1]。情境模擬教學法(SBME)為一種新型教學方式，能培養(yǎng)和提高培訓學員的診斷技能、溝通技巧和各項操作技能，激發(fā)學生的學習主動性與積極性[2-3]。此2種教學方法在住培醫(yī)師臨床培訓中的對比研究未見報道，本研究以重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院住培二年級醫(yī)師為研究對象，分析CBL教學和情景模擬教學在住培中的作用及價值，探索適合小兒外科臨床教學模式。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2021年3月重慶醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院兒外科第2年住培醫(yī)師共95名作為研究對象。將所有入組住陪醫(yī)師姓名和工號輸入ExceL表格，并利用Excel的隨機分配功能隨機分為3個大組，對照組(31人)、CBL組(32人)、情景模擬組(32人)，每個大組再隨機分配為4個小組(每組7～8人)，每組男女生比例無差異。3組住培醫(yī)師由同一組教師按照相同的教材(第五版兒外科學)、教學內(nèi)容和學時進行授課(同一教學內(nèi)容為同一位教師)。3組住培男醫(yī)師在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組住培男醫(yī)師一般資料比較

1.2方法

1.2.1教學內(nèi)容 重慶醫(yī)科大學兒科學院制定的小兒外科住培教學大綱要求掌握的各章節(jié)理論知識和臨床技能。

1.2.2教學方法 對照組采用傳統(tǒng)教學法，帶教教師根據(jù)小兒外科教學大綱要求，向住培生講解小兒外科常見疾病的基礎知識點、臨床表現(xiàn)、體檢要點、診斷及鑒別診斷的方法。并定期進行病例通論以加深對基本知識和臨床技能的掌握。

CBL教學組，帶教教師根據(jù)教學要求選取具有代表性的經(jīng)典病例，學生自行查閱文獻，分析病情，期間由教師設置相應問題并討論，同時制作PPT，根據(jù)學生提問和分析，帶教教師分階段給出病例的隱藏內(nèi)容，并引導學生完成全部病情分析，診斷和鑒別診斷。

情景模擬教學組，根據(jù)兒外科教學要求采用標準化腳本，標準化患者由專科住培教師擔任，住培醫(yī)師需完成對患者的接診、病史詢問、體格檢查。必要的輔助檢查，進行病例分析并做出診斷及相應的治療方案。模擬教學結束后帶教教師根據(jù)住培醫(yī)師的表現(xiàn)及存在問題針對性的引導性反饋。

1.2.3觀察指標

1.2.3.13組住培醫(yī)師理論知識成績 3組住培醫(yī)師在臨床培訓結束后進行理論知識考核，題型為選擇題，包括基礎理論掌握、臨床結果判讀、病例分析等，滿分為100分。

1.2.3.2住培醫(yī)師臨床操作能力評估 考核教師提供6個不同病例，每個病例包含患兒性別、年齡、主訴、部分臨床表現(xiàn)和輔助檢查結果。住培醫(yī)師隨機抽取后根據(jù)病例內(nèi)容，完成病史詢問、體格檢查、診斷和鑒別診斷及處理方案等。3名考核教師根據(jù)評分標準對住培醫(yī)師臨床表現(xiàn)打分，總分為100分，最后取平均值。

1.2.3.3教學效果評分 采用自制調(diào)查問卷對3組教學方法的認可度進行調(diào)查，內(nèi)容包括基礎理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養(yǎng)、醫(yī)患溝通能力、學習興趣提高、自信心評價方面，每項評分10分。分為不滿意(0～4分)，比較滿意(5～7分)，滿意(8～10分)。

2 結 果

2.13組住培醫(yī)師培訓結束后理論成績比較 CBL組和情景模擬組理論考試成績均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但CBL組和情景模擬組的理論考試成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組住培醫(yī)師培訓前后理論成績比較分)

2.33組住培醫(yī)師臨床操作能力評分比較 培訓結束后，CBL組和情景模擬組臨床技能操作成績比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組住培醫(yī)師培訓前后臨床操作能力評分比較分)

2.43組住培醫(yī)師教學效果比較 CBL組和情景模擬組教學效果評價均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CBL組和情景模擬組在基礎理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。情景模擬組在學習興趣提高和自信心評價方面評分優(yōu)于CBL組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 3組住培醫(yī)師教學效果評分比較分)

3 討 論

小兒外科是一門專業(yè)性和實踐性很強的學科，知識點多且分散，涉及多個學科綜合知識，臨床教學中需要住培醫(yī)生的深度參與才能達到較好的教學效果。實際臨床教學中，住培醫(yī)師往往作為配角承擔執(zhí)行者和觀摩者的角色，不利于獨立的臨床思維和動手能力的培養(yǎng)，滿足不了規(guī)范化培訓的需求[3,5]。為解決醫(yī)學生臨床培訓問題，提高教學效果，在傳統(tǒng)教學模式基礎上，越來越多的教學模式引入臨床教學中，充分調(diào)動了醫(yī)學生的主觀能動性和學習興趣，取得了較好的教學效果[4-5]。

CBL教學法提供臨床典型案例讓醫(yī)學生通過理論知識分析患者具體的病情情況，從而做出臨床診斷和治療決策[6]。該教學方式讓教師和學生互為主導和主體，強調(diào)在互動和討論中達到教學目的，起到幫助學生掌握臨床技能的作用[7]。本研究結果表明，相較于傳統(tǒng)教學模式，CBL教學法對醫(yī)學生理論知識的掌握程度和臨床技能均明顯提高。CBL教學法可以活躍教學氣氛，激發(fā)學生臨床思維能力和學習興趣，有助于全面掌握理論知識和綜合分析問題及解決問題的能力。但是該教學模式存在住培醫(yī)師缺乏和病患及家屬面對面交流的機會，醫(yī)患溝通能力提升有限。情景模擬可以借助標準化病人或者模擬人模擬不同臨床情景和動態(tài)的病情發(fā)展變化過程，考核醫(yī)師的臨床處置策略，訓練住培醫(yī)師臨床思維能力和應變能力[8-9]。情景模擬培訓結束后，指導教師會對住陪醫(yī)師在臨床診療中的表現(xiàn)進行反饋和評價，并針對存在的問題提出解決方案，從而讓住培醫(yī)師更好的掌握臨床知識，增強學以致用的能力[3]。本研究結果表明，情景模擬教學法在醫(yī)學生理論知識和臨床技能提高方面均優(yōu)于傳統(tǒng)教學模式。通過這種反復練習的模擬教學方法，住培醫(yī)師在臨床接診過程中，針對表現(xiàn)各異的不同患兒，可以將理論知識和臨床實際進行辯證的結合，從而做出正確臨床判斷。

本研究同時對CBL教學模式和情景模擬教學模式在住培生臨床帶教中的應用價值進行比較分析，發(fā)現(xiàn)無論CBL教學還是情景模擬教學模式，相對于傳統(tǒng)教學模式，均可以提高住培生的基礎理論知識和臨床技能。然而，相較于CBL教學模式，情景模擬教學方式在住培生理論知識和臨床技能成績提高方面無明顯差異(P>0.05)。與CBL教學組的住培生相比，情景模擬教學組的學生培訓結束后在學習興趣提高，和接下來的模擬臨床實踐方面明顯更有信心。本研究結果印證了既往教學研究中關于醫(yī)學生對情景模擬教學具有更高的積極性評價，以及更有信心認為該教學模式提高了臨床技能[10-12]。

情景模擬教學組的住培生更傾向于模擬訓練是一種非常好的臨床教學模式，認為通過情景模擬教學可以提高他們的理論知識水平和臨床技能。然而在培訓結束后的考試結果表明，與CBL教學組比較，兩者在基礎理論的理解、問診技巧提高、操作技能提高、臨床思維能力培養(yǎng)和醫(yī)患溝通能力方面無明顯差異(P>0.05)。說明在醫(yī)學教育中引入情景模擬雖然可以增加學員的學習興趣和積極性，但與CBL教學模式比較，其在提高學員理論知識和臨床技能方面并無太大優(yōu)勢。鑒于情景模擬教學模式在臨床教學的應用并不普及，目前的評價模式可能存在一定缺陷，尚不足以體現(xiàn)其教學優(yōu)勢，需要在今后的教學實踐中進一步完善和驗證。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)教學模式，CBL教學和情景模擬教學均可增加學員學習主動性，有利于提高住培醫(yī)師的理論知識和臨床技能。情景模擬教學在提高學員的學習興趣和自信心方面更有優(yōu)勢。在具體臨床教學中，可根據(jù)自身實際選擇合適的教學模式，以達到更好的教學效果。