陳 瑩，姜 霞，周 洋

(常州市中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇 常州 213000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)常用于治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，其將患者病損部位或全部膝關(guān)節(jié)換為人工關(guān)節(jié)假體，隨著人工關(guān)節(jié)材料的不斷改進，手術(shù)的成功率得以提升[1]。但多數(shù)接受手術(shù)的患者為老年人，多伴隨基礎(chǔ)疾病，恢復(fù)進度慢，且術(shù)后疼痛時間長，自理能力差，耐受能力不足，手術(shù)易導致病情加重，使其消化功能紊亂，機體免疫力下降，直接影響康復(fù)質(zhì)量[2]。研究證實，術(shù)后早期對患者進行康復(fù)訓練可最大程度改善肢體功能，緩解其疼痛，使其生活質(zhì)量得以提升[3]。如何正確開展術(shù)后康復(fù)鍛煉，對關(guān)節(jié)功能的重建意義深遠。循證醫(yī)學理論是臨床護理的一個熱點，其伴隨循證醫(yī)學興起，遵循證據(jù)，不盲目依據(jù)經(jīng)驗主義，講究事實證據(jù)，護理人員針對臨床護理存在的問題，運用最新、最好的科學證據(jù)，采用現(xiàn)代先進的護理技術(shù)，并尊重患者的意愿，制定最適宜的護理計劃，滿足患者的實際需求，其為一種科學且優(yōu)質(zhì)的護理模式，將護理與臨床實踐相結(jié)合，變被動為主動，提高護理人員工作效率，受益于患者[4]。鑒于此，本研究對40例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進行基于循證醫(yī)學理論的無痛康復(fù)護理干預(yù)實踐，取得滿意的康復(fù)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1月至2021年2月本科收治的80例行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者為研究對象，所有患者采用隨機抽簽方式分為觀察組與對照組，每組40例。對照組患者中男21例、女29例，年齡55～79歲，平均(67.21±3.23)歲；病灶位置：左側(cè)19例，右側(cè)18例，雙側(cè)3例。觀察組中男22例、女28例，年齡53～80歲，平均(68.16±3.25)歲；病灶位置：左側(cè)20例，右側(cè)18例，雙側(cè)2例。納入標準：(1)經(jīng)過病史查詢、膝關(guān)節(jié)檢查及影像學診斷，需要行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)患者滿足手術(shù)指征，無手術(shù)禁忌證，如膝關(guān)節(jié)功能不全、麻醉過敏史等；(3)患者無精神類疾病，無語言及溝通障礙；(4)依從性高，積極配合本研究，患者均簽署知情同意書。排除標準：(1)術(shù)前凝血功能異常；(2)正在服用抗凝或抗栓藥物者；(3)明確對氨甲環(huán)酸過敏者；(4)嚴重心、肝、腎功能不全者；(5)合并惡性腫瘤或感染性疾病。為保證研究結(jié)果的準確性，2組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究方案通過本院倫理會批準。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組實施常規(guī)護理，根據(jù)患者具體情況，對癥采取治療措施及護理干預(yù)，加強健康宣教，密切關(guān)注患者病情變化，對患者進行飲食及康復(fù)指導，密切關(guān)注并發(fā)癥的發(fā)生，出現(xiàn)異常情況及時采取干預(yù)措施。同時，加強與患者的交流與溝通，根據(jù)患者受教育程度、理解能力、心理狀態(tài)及家庭支持情況對患者進行綜合評估，根據(jù)評估結(jié)果對患者進行針對性健康教育，幫助患者及家屬掌握正確的康復(fù)知識。

觀察組將循證醫(yī)學理論用于無痛康復(fù)護理干預(yù)中，具體方法為：(1)組建循證護理小組。選取骨科臨床工作經(jīng)驗5年以上的護士組成循證護理小組，需要具備高度的責任心及良好的護理技能，小組成員共4名，護士長擔任小組組長。護理干預(yù)前，對組員進行統(tǒng)一培訓，主要對其康復(fù)鍛煉知識進行培訓，全部合格后方可上崗對患者開展護理干預(yù)。(2)建立循證問題。小組成員通過搜集本院同類患者的臨床資料，尋找其護理實踐中存在的問題，查閱相關(guān)護理文獻，充分了解患者需求的基礎(chǔ)上，制定康復(fù)鍛煉流程，指導患者者進行踝關(guān)節(jié)主動背伸及跖屈活動、呼吸訓練、股四頭肌訓練、臀大肌訓練及腓腸肌訓練等，盡可能達到無痛康復(fù)，起到康復(fù)訓練的效果。(3)尋找循證支持。對術(shù)后的康復(fù)流程及鍛煉內(nèi)容通過查找文獻[5]得以確定：①術(shù)后1～2 d，進行患肢肌肉等長收縮及遠端關(guān)節(jié)主動運動，以促進下肢血液流通，緩解肢體腫脹。主要進行股四頭肌等長收縮、臂肌收縮、踝關(guān)節(jié)背伸及跖曲運動。②術(shù)后3 d至2周，進行患肢肌肉的等張收縮及關(guān)節(jié)運動，提升肌肉張力，改善關(guān)節(jié)活動度，重建關(guān)節(jié)功能。主要進行直腿抬高、屈膝運動及下地鍛煉。③加強護理人員康復(fù)鍛煉知識，有利于更好地指導患者進行康復(fù)鍛煉，及時糾正患者的不規(guī)范動作。(4)護理干預(yù)措施的實際應(yīng)用。①結(jié)合以上實際問題，查閱核心期刊文獻[6]，在臨床醫(yī)生的指導下，制定“圖文式膝關(guān)節(jié)置管術(shù)后康復(fù)指導手冊”，發(fā)放到患者手中，使其明確康復(fù)內(nèi)容，指導其按照流程實施康復(fù)訓練并對其加以監(jiān)督。②建立“無痛”病房模式，向護理人員宣傳無痛理念，加強疼痛知識培訓，采用疼痛癥狀自評量表及時對患者的疼痛情況加以評估，制定個性化鎮(zhèn)痛方案，遵循三階梯鎮(zhèn)痛原則，按時給藥，術(shù)前3 d給予200 mg塞來昔布，術(shù)后肌肉注40 mg帕瑞昔布鈉，根據(jù)患者疼痛評分及時調(diào)整劑量，對于評分5分以上的患者，及時告知主治醫(yī)師。

1.2.2觀察指標 (1)疼痛評分：采用視覺模擬評分法(VAS)對患者的疼痛情況進行評估，共10個刻度，表示0～10分，刻度0即0分，表示無痛，刻度10即10分，表示難以忍受的劇烈疼痛，評分越高表示疼痛越嚴重。(2)膝關(guān)節(jié)功能評分：采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)評分法[7]，出院后對患者的膝關(guān)節(jié)功能進行全面評估，主要包含疼痛、功能、活動度、肌力、屈膝畸形及穩(wěn)定性等方面，分數(shù)越高表示患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。并發(fā)癥主要包括下肢靜脈血栓、壓瘡及下肢腫脹。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者性別、平均年齡、病灶位置一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料結(jié)果比較

2.22組患者不同時間段疼痛評分比較 觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后7 d及術(shù)后2周疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者不同時間段疼痛評分結(jié)果比較分)

2.32組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較 觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者膝關(guān)節(jié)功能評分比較分)

2.42組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組各項并發(fā)癥發(fā)生率(7.50%)明顯低于對照組(30.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

所謂無痛病房，就是在無痛原則下，醫(yī)護人員對患者進行積極的醫(yī)療和護理工作，盡可能地減少患者的痛苦，使患者輕松度過治療過程。無痛病房的建立及無痛理念的推廣，對術(shù)后疼痛幫助極大，疼痛已作為人類第五大生命體征加以監(jiān)測，而術(shù)后疼痛是骨科面臨的重要問題，也是最需要解決的緊迫問題[6]。專家共識，不同程度的疼痛中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛為重度疼痛，對患者采取良好的疼痛管理可促使其早期開展康復(fù)訓練，還可改善其心理情緒，使其依從性得以提升，因此，術(shù)后加強對疼痛的管理迫在眉睫[8]。理想的狀態(tài)是讓患者在無痛的情況下進行康復(fù)鍛煉，隨著無痛理念的提出，臨床對術(shù)后疼痛的關(guān)注度逐漸提升，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果得到改善[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24 h、術(shù)后7 d及術(shù)后2周疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組術(shù)前對患者加強疼痛宣教，對其進行超前鎮(zhèn)痛，盡早采取對癥干預(yù)措施，及時評估其疼痛程度，使得疼痛情況控制良好。有研究指出，對膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實施疼痛管理，在盡量減輕患者疼痛的前提下對患者進行康復(fù)訓練，觀察組患者經(jīng)過疼痛管理周后，其VAS評分[(3.3±0.3)分]顯著低于對照組[(5.6±0.5)分]，Barther評分[(92.5±2.8)分]顯著高于對照組[(83.5±2.5)分][11]。有研究表明，在無痛病房的管理模式下，患者疼痛得以緩解，使其在舒適狀態(tài)下主動進行康復(fù)鍛煉，有利于提高其依從性。由于康復(fù)鍛煉的主體是患者，充分發(fā)揮其主觀能動性能起到事半功倍的效果[10]。

循證護理是在“圖文式康復(fù)鍛煉指導手冊”的指導下對患者實施功能鍛煉，使得患者清楚整個康復(fù)流程，并對其行為進行監(jiān)督，使其下肢功能得到良好鍛煉[12]。通過組建循證護理小組，使疾病得到專業(yè)人員的管理，充分滿足患者的照顧需求，制定康復(fù)鍛煉流程，并根據(jù)患者恢復(fù)進度，開展不同的康復(fù)鍛煉計劃，提升肌肉張力，改善關(guān)節(jié)活動度，重建關(guān)節(jié)功能，使得患者生活質(zhì)量得以提升，盡早恢復(fù)到正常生活中。本研究結(jié)果顯示，觀察組膝關(guān)節(jié)功能評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本次課題詳細制定了每日鍛煉的具體項目及內(nèi)容，及時糾正患者的不規(guī)范動作，根據(jù)患者不同恢復(fù)階段的特點，針對性采取不同的康復(fù)鍛煉，促進血液循環(huán)的同時，使得患者下肢功能得到更好地鍛煉[13]。

循證護理隨著循證醫(yī)學的概念發(fā)展而來，將護理與臨床實踐相結(jié)合，講究事實依據(jù)，將以往出現(xiàn)問題再處理的被動護理模式變?yōu)轭A(yù)防問題、主動發(fā)現(xiàn)問題、及時處理問題的主動護理模式[14-15]，通過提出問題、尋找實證、運用實證，使得各環(huán)節(jié)緊密銜接，促使護理工作有條不紊的進行，不僅保證護理措施的嚴謹性及科學性，還能提升護理人員的工作積極性，使得疾病得到良好管理，并發(fā)癥的發(fā)生率得以降低[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組各項并發(fā)癥發(fā)生率，顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；可見基于循證醫(yī)學理論的早期無痛康復(fù)護理干預(yù)有助于及時發(fā)現(xiàn)問題，尋找最先進及科學的處理方式，促進肢體功能的恢復(fù)，使得各種并發(fā)癥的發(fā)生率得以減少[18]。

綜上所述，對行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者實施基于循證醫(yī)學理論的早期無痛康復(fù)護理干預(yù)，能有效緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，促使患者盡早恢復(fù)。