黃新凱，賴海標，熊亞琴

(廣州中醫(yī)藥大學附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400)

經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)既往被認為是治療良性前列腺增生(BPH)的標準術式[1]。近年來，激光技術廣泛用于內(nèi)鏡治療BPH[2]。銩激光前列腺剜除術(TmLRP)是激光治療的一種，GOURLEY等[3]研究證實了其安全和有效性，這種微創(chuàng)技術可完成即便是大前列腺體積的前列腺切除。此外，也有文獻報道，其比TURP具有更好的術后排尿功能，更短的創(chuàng)面修復時間，縮短了導尿和住院時間[4]。TmLRP預計可成為治療BPH的新標準。然而，手術難度和術后尿失禁的高發(fā)生率是無經(jīng)驗的泌尿外科醫(yī)師面臨的嚴峻問題[5]。TmLRP需經(jīng)過一定的學習曲線，有研究表明，至少需要20～50例的學習訓練才能達到一定的效果[6]。一項多中心前瞻性研究結果顯示，幾乎有一半的治療中心引進了TmLRP而選擇終止，原因在于操作時間長和剜除前列腺葉困難[7]。

前列腺術后尿失禁分為壓力性尿失禁和急迫性尿失禁，發(fā)生原因仍存在爭議。一項meta分析結果顯示，TmLRP和TURP后短暫性壓力性尿失禁相似，另一方面，TmLRP后短期急迫性尿失禁比TURP更頻繁[8]。幾乎所有的尿失禁患者在幾周后均可得到改善，僅有1%～2%的患者發(fā)生持久的尿失禁[9]。圍手術期相關變量包括手術參數(shù)等很少有相關數(shù)據(jù)報道。所以，探討TmLRP后發(fā)生尿失禁的原因至關重要。因此，本研究探討了能有效預測TmLRP后發(fā)生尿失禁的獨立危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年1月1日至2020年11月31日本院收治的采用TmLRP治療的146例BPH患者的臨床資料作為研究對象，其中12例患者由于包膜穿孔和不可控出血轉TURP治療，2例老年癡呆癥患者和5術前合并尿失禁患者不能完成尿失禁的相關問卷調(diào)查而排除，共127例患者參與本研究。

1.2方法

1.2.1手術方法 TmLRP技術基于GOURLEY等[3]的培訓教程。使用瑞柯恩光纖銩激光(鋒瑞SRM-T125 國產(chǎn))能量平臺，125 W激光系統(tǒng)，發(fā)射波長為1 940 nm。光纖由非接觸模式的柔性550 mm纖維汽化組織。12°的27 F激光膀胱鏡光學系統(tǒng)(杭州好克)。椎管內(nèi)麻醉下逆行解剖性剜除前列腺中葉、左側和右側葉，應用粉碎器粉碎剜除的3個葉后留置一根20 F導尿管持續(xù)膀胱沖洗，12 h后拔除。接受抗血小板治療的患者TmLRP術前7～10 d停用而術后1～2 d后開始服用[10]。

1.2.2資料收集 包括患者年齡、體重指數(shù)(BMI)、糖尿病情況、前列腺特異抗原(PSA)水平、用藥情況(包括抗血小板藥物)、尿潴留、前列腺總體積、手術時間、術中剜除時間、粉碎時間、總能量、發(fā)生膀胱損傷情況、剜除前列腺體積、失血量(手術前后血紅蛋白水平的差異評估失血量)等。

1.2.3尿失禁評估 壓力性尿失禁基于病史進行評估，急迫性尿失禁采用膀胱過度活動癥癥狀評估問卷進行評估，包括白天尿頻、夜尿、尿急癥狀等[11]。記錄尿失禁類型(壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、混合性尿失禁)相關信息和每天發(fā)生次數(shù)。可控定義為可完全干燥或每天預防性應用1次防護墊[12]。

1.2.4檢測指標 手術前后進行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量評分(QOL)，測定最大尿流率(Qmax)、殘余尿量等。經(jīng)直腸超聲檢查精準測量前列腺體積，PSA>4.0 ng/mL行經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢排除前列腺癌。

1.2.5隨訪 127例患者隨訪至2021年3月1日，隨訪時間3～36個月，中位13個月，2例混合性尿失禁和持續(xù)性尿失禁患者最后1次隨訪時間大于2年。失訪4例，實際隨訪率為96.85%；電話隨訪率為89.43%(110/123)。隨訪率最高為壓力性尿失禁94.12%(16/17)，最低為急迫性尿失禁66.67%(6/9)。

2 結 果

2.1一般資料

2.1.1術前患者相關資料 127例患者平均年齡(72±6.0)歲，平均BMI(23.2±2.9)kg/m2，平均PSA(7.7±2.2)ng/mL，平均前列腺總體積(69.3±11.5)mL，有糖尿病史者20例，應用抗血小板藥物9例，有急性尿潴留史者41例。

2.1.2手術相關資料 127例患者平均手術時間(127±50)min，平均剜除時間(93±38)min，平均粉碎時間(13.1±3.1)min，平均總能量(133.0±47.8)kJ，平均剜除前列腺體積(39.9±7.3)g,平均失血量(1.5±0.36)g/dL，膀胱損傷6例。9例患者術中持續(xù)使用抗血小板治療。

2.1.3術后相關資料 127例患者平均PSA降低(82.8±14.0)%。

2.2手術前后檢測指標比較 127例患者術后IPSS、QOL、殘余尿量均明顯下降，Qmax明顯增加，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 手術前后檢測指標比較

2.3失血量與一般資料的相關性 失血量與前列腺總體積、手術時間、粉碎時間、剜除大的前列腺體積明顯相關(P<0.05)，與抗血小板藥物的使用、PSA降低水平無關(P>0.05)。

2.4尿失禁發(fā)生情況 127例患者中術后出現(xiàn)尿失禁31例，壓力性尿失禁17例，急迫性尿失禁9例，混合性尿失禁5例。經(jīng)盆底肌鍛煉和(或)抗膽堿能藥物應用調(diào)整2～28周(中位12周)后尿失禁消失29例。

2.5并發(fā)癥發(fā)生情況 127例患者術后相關并發(fā)癥，如急性尿潴留、輸血、尿失禁、尿道狹窄、尿路感染均于TmLRP后90 d發(fā)生，共發(fā)生圍手術期并發(fā)癥22例(17.3%)，粉碎期間淺表膀胱黏膜損傷6例，尿道狹窄7例，尿路感染導致的發(fā)熱7例，急性尿潴留1例。1例患者前列腺體積達202 mL，TmLRP后第1天血紅蛋白水平由13.0 g/dL下降至8.3 g/dL，第2天血紅蛋白水平下降至7.4 g/dL，輸入2 U的懸浮紅細胞沒有輸血相關事件的發(fā)生。

2.6Logistic回歸模型分析TmLRP后尿失禁的單因素分析 單因素分析顯示TmLRP后尿失禁的獨立影響因素為剜除前列腺體積大于50 g、失血量增加大于2.5 g/dL，手術醫(yī)師與術后尿失禁的發(fā)生率無關。多因素分析顯示剜除時間大于100 min 、失血量增加大于2.5 g/dL為TmLRP后尿失禁的獨立影響因素(OR=2.54,95%CI:1.03～6.30,P=0.043 0;OR=3.62,95%CI:1.12～11.99,P=0.032 0)。單因素分析顯示，剜除前列腺體積大于50 g、失血量增加大于2.5 g/dL與壓力性尿失禁相關，失血量增加大于2.5 g/dL與急迫性尿失禁相關(P<0.05)。見表2。

表2 Logistic回歸模型分析TmLRP后尿失禁的單因素分析

續(xù)表2 logistic回歸模型分析TmLRP后尿失禁的單因素分析

3 討 論

前列腺增生癥是老年男性的常見疾病。1995年新西蘭GILLING等[13]和加拿大CHUN等[14]最先報告利用鈥激光切除前列腺以來，這項技術已日臻成熟。治療方法包括激光切除術和激光剜除術2種。TmLRP是在激光切除術基礎上發(fā)展起來的。相比BPH的標準術式——TURP，TmLRP優(yōu)勢體現(xiàn)在：(1)良好的切割止血效果，剜除的同時徹底止血，術野清晰利于操作，省略了止血的步驟，提高了手術效率，大大縮短了手術時間，提高患者對手術的耐受性；(2)TmLRP可達到與開放性手術完全相同的解剖學目標，對前列腺尖部的處理遠勝TURP，術后癥狀改善明顯；(3)術中灌洗液為生理鹽水，降低了術后低鈉血癥發(fā)生率；(4)對合并心臟起搏器植入術后及房室傳導阻滯患者，因TmLRP不形成電磁場效應，對心臟的影響微乎其微，安全性很高[15]。國內(nèi)學者總結了我國近年來一些隨機雙盲對照研究結果發(fā)現(xiàn)，隨訪期內(nèi)給予TmLRP與TURP治療患者IPSS和Qmax緩解情況無顯著差異，認為TmLRP具有患者選擇面廣，術中并發(fā)癥少，術后恢復快等優(yōu)點，預計將在不久可能取代TURP，成為治療前列腺增生癥的新標準[16]。

TmLRP后壓力性尿失禁也有一些限制性因素在內(nèi)，如逼尿肌功能障礙、括約肌功能不全和混合性尿失禁已被考慮作為前列腺切除術后壓力性尿失禁的主要致病因素。長期膀胱流出道梗阻引起逼尿肌不穩(wěn)定，任何損害尿道括約肌的手術結果導致括約肌功能不全[17]。ANAN等[9]報道，前列腺總體積、手術時間、PSA降低水平與TmLRP后壓力性尿失禁明顯相關。一種可能的解釋為大的前列腺體積聯(lián)合長的手術時間可引起壓力性尿失禁。較長的操作時間工作鞘對括約肌的壓迫也可能導致括約肌功能不全。另一個可能的解釋為整個前列腺組織的切除引起一個大的前列腺窩和短期尿殘余，在壓力調(diào)節(jié)時引起泄露。BPH后PSA水平大幅度降低也可能提示解剖性剜除標志，也可能在TmLRP后引起壓力性尿失禁的發(fā)生[18]。

關于術后急迫性尿失禁的發(fā)生機制有幾種假設，如患者術前存在一定的括約肌過度活動，TURP后更容易進展為高度的膀胱過度活動癥癥狀和持續(xù)性急迫性尿失禁。另一方面括約肌的過度活動癥與TmLRP后急迫性尿失禁的出現(xiàn)無關，粉碎組織期間引起的膀胱損傷僅是急迫性尿失禁的一個預測因素[19]。盡管粉碎組織期間有效的止血可提供清晰的內(nèi)鏡視野從而避免膀胱黏膜的損傷，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)術中出血和膀胱黏膜損傷存在顯著差異。

盡管TmLRP已越來越多地用于治療BPH，但相比TURP面對的最大挑戰(zhàn)是需要較長的學習時間[3]。TmLRP后尿失禁發(fā)生率即便在超過500例經(jīng)驗的專業(yè)醫(yī)師也達到了8.8%，其原因值得探討，剜除過深及越過尖端的切除是尿失禁的重要原因，特別在TmLRP期間適當?shù)募舛饲谐龑Ρ苊饽虻览s肌損傷是重要的措施[20]。

本研究結果顯示，手術相關資料，如剜除時間、失血量與術后尿失禁有關，而術前相關資料均無關，提示該技術的改進可降低術后尿失禁發(fā)生率。事實上，DAS等[20]研究表明，術中順勢解剖性剜除能降低術后壓力性尿失禁發(fā)生率。進一步的研究評估手術技術和術后尿失禁的發(fā)生是必要的。

本研究結果顯示，失血量、剜除時間可能為術后發(fā)生尿失禁的重要獨立預測因素(表3)。盡管在前列腺切除術中出血可得到有效控制，但有些患者仍需要輸血治療。高小超等[21]研究表明，352例患者中術后需要輸血治療2例(0.57%)。術中出血引起可視度差，可增加激光失準的風險，同時，由于過度的電切鏡鞘壓力導致括約肌損傷，也是一種損傷括約肌的結果引起壓力性尿失禁。此外，前列腺窩的暴露引起術中激光大范圍的止血也是導致急迫性尿失禁的原因。而且剜除時間過長，導致上述原因進一步加重。因此，建議應精準地止血，避免盲目使用激光，仔細地鈍性剜除能減少出血和降低術后尿失禁發(fā)生率。

本研究存在局限性：(1)納入研究的患者數(shù)量少，隨訪時間不足。因此，進一步的評估和驗證本研究結果是必要的。(2)TmLRP不是由同一名醫(yī)師完成，盡管有研究表明，不同醫(yī)師手術技術對結果的潛在影響——術后尿失禁發(fā)生率無顯著的差異[22]。(3)回顧性研究中尿流動力學的檢查沒有像尿流率測定那樣常規(guī)的進行，也限制了括約肌過度活動癥或括約肌障礙的客觀評價。

綜上所述，內(nèi)窺鏡TmLRP具有良好的療效，剜除時間和失血量的增加與術后尿失禁的發(fā)生密切相關。盡管術后尿失禁是短暫的或在幾個月或更長時間可自我修復，但也存在一些嚴重尿失禁的發(fā)生。因此，醫(yī)師在手術學習期間應達到快速剜除組織和仔細止血。相信隨著內(nèi)窺鏡和激光器械的發(fā)展，操作技能的提高和經(jīng)驗的積累，此術式會進一步有效降低尿失禁發(fā)生率，會有更加廣闊的應用前景。