王敏 張苗 劉航 趙明君 雷燁 田永倉(cāng) 劉倩汝

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 咸陽712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000)

心腦血管疾病是目前造成世界范圍內(nèi)致殘和過早死亡的主要原因，然動(dòng)脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是其主要病因[1-2]，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于AS發(fā)病機(jī)制的研究一直是心腦血管研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)，目前研究較為公認(rèn)的學(xué)說有脂質(zhì)浸潤(rùn)、內(nèi)皮損傷、血栓形成、平滑肌細(xì)胞克隆等學(xué)說，其中脂質(zhì)浸潤(rùn)、內(nèi)皮損傷為AS形成及發(fā)展的重要環(huán)節(jié)[3-4]。隨著人民生活方式的改變，體重超標(biāo)合并高脂升高患者呈逐年上升趨勢(shì)，《2019ACC/AHA心血管疾病一級(jí)預(yù)防指南》中建議對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇升高(≥190 mg·dL-1)、年齡在40～75歲的糖尿病患者以及有足夠高動(dòng)脈硬化性心腦血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)患者，他汀類藥物是一級(jí)預(yù)防的一線治療用藥[5-6]。中醫(yī)沒有高血脂的概念，其在中醫(yī)中一般稱為“膏濁”“血濁”“痰濁”等，以往認(rèn)為常見證型有氣滯血瘀、痰濁內(nèi)阻等[7-8]，隨著陜西關(guān)中地區(qū)城市化建設(shè)的發(fā)展，人們的飲食結(jié)構(gòu)及生活方式發(fā)生了較大的改變，動(dòng)物蛋白及高脂肪飲食占比增加，日常體力活動(dòng)量明顯減少，痰瘀互結(jié)型脂代謝患者在臨床病中占比逐漸增高，瓜蔞薤白半夏湯作用經(jīng)典名方臨床應(yīng)用于痰濁閉阻、痰瘀互結(jié)證型疾病歷史悠久，且臨床實(shí)踐驗(yàn)證療效確切，但其具體作用途徑及環(huán)節(jié)文獻(xiàn)報(bào)道不多?；谝陨涎芯勘尘?，我們收集了我院2018年至2020年，3年來門診就診的脂代謝異?；颊?，并且根據(jù)中醫(yī)癥候及舌苔、脈象篩查，辨證為痰瘀互結(jié)型，嘗試在基礎(chǔ)西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的基礎(chǔ)上給予聯(lián)合口服中藥湯劑瓜蔞薤白半夏湯加減治療8 w，對(duì)照血脂水平、Lp-PLA2、BMI等臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年1月—2020年12月在陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院內(nèi)科門診的就診脂代謝異?；颊?，并根據(jù)中醫(yī)癥候及舌苔脈象符合中醫(yī)辯證為痰瘀互結(jié)型患者136例，其中男72例、女64例，最小年齡28歲、最大80歲，平均年齡(48.52±8.14)歲，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組68例，其中男36例、女32例，最小年齡30歲，最大年齡79歲，平均年齡(50.47±13.66)歲；治療組68例，其中男36例、女32例，最小年齡28歲，最大年齡80歲，平均年齡(48.79±12.03)歲；兩組患者在年齡、性別等基礎(chǔ)資料上比較，差異無顯著性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①根據(jù)血脂檢測(cè)總膽固醇(total chplesterol,TC)、甘油三脂(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)中至少一項(xiàng)高出檢測(cè)參考正常值；②根據(jù)患者中醫(yī)癥候及舌苔脈象符合最新《血濁證的診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中醫(yī)辯證為痰瘀互結(jié)證型。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①嚴(yán)重肝腎功能損害者；②急性冠脈綜合征、急性腦血管意外、腦血管意外后遺癥期肢體活動(dòng)障礙患者；③妊娠及哺乳期女性患者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 患者低鹽低脂低糖飲食加適當(dāng)體育鍛煉(可選擇每天1～2 h快走、慢跑、運(yùn)動(dòng)操等有氧運(yùn)動(dòng))；同時(shí)給予口服瑞舒伐他汀片(國(guó)藥準(zhǔn)字J20170008)每日10 mg頓服。

1.4.2治療組 給予飲食控制加適當(dāng)體育鍛煉，并給予口服瑞舒伐他汀片每日10 mg頓服，同時(shí)口服瓜蔞薤白半夏湯每日1劑，分早晚飯后溫服(具體方藥：瓜蔞12 g，薤白12 g，半夏9 g，生山楂10 g，由我院制劑中心提供)，三組患者治療(56±3)d后。對(duì)照治療前后測(cè)定血脂四項(xiàng)(TC、TG、LDL-C、HDL-C)、Lp-PLA2、計(jì)算BMI等指標(biāo)。

1.5評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者采血前24 h內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng),采血前1 d 20∶00后開始禁食,次日8∶00～10∶00采血，采血后立即于我院檢驗(yàn)科行血脂四項(xiàng)及Lp-PLA2檢測(cè)；測(cè)體重要求患者空腹、排空膀胱狀態(tài)下8∶00～10∶00，同一體重秤上檢測(cè)，并根據(jù)體重指數(shù)計(jì)算公式計(jì)算BMI[BMI=體重(kg)/身高(m)的平方]。

2 結(jié)果

2.1兩組治療前后體重指數(shù)變化 兩組治療前測(cè)定體重指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、治療后對(duì)照組、治療組 較治療前BMI均有下降，治療組下降幅度更大，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表1。

表1 患者治療前后體重指數(shù)比較

2.2測(cè)定兩組治療前后血脂水平 兩組治療前測(cè)定TC、TG、HDL-C、LDL-C比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)、治療后兩組TC、TG、LDL-C 均有下降，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組與治療組比較，治療組在TC、TG、LDL-C 下降幅度更大，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，HDL-C組間比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表2。

表2 患者治療前后血脂水平比較

2.3測(cè)定兩組治療前后血清Lp-PLA2水平 兩組治療前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后兩組與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，結(jié)果見表3。

表3 患者治療前后血清Lp-PLA2檢測(cè)指標(biāo)比較

3 討論

隨著我國(guó)心腦血管疾病發(fā)病率的逐年增高、發(fā)病逐漸年輕化等趨勢(shì)的呈現(xiàn)，近年來關(guān)于AS相關(guān)性研究一直是心腦血管研究領(lǐng)域熱點(diǎn)，國(guó)內(nèi)外不同學(xué)者分別從炎癥介導(dǎo)、內(nèi)皮損傷及脂質(zhì)浸潤(rùn)、血管平滑肌增殖等機(jī)制進(jìn)行了不斷的探討，試圖尋求到有效阻斷AS發(fā)生、發(fā)展的的途徑[9-12]。Lp-PLA2是一種具有血管特異性的炎癥標(biāo)志物，又稱血小板活化因子乙酰水解酶(platelet-activating acetylhydrolase，PAF-AH),由成熟的巨噬細(xì)胞和淋巴細(xì)胞合成和分泌，并受炎性介質(zhì)的調(diào)節(jié)，80%與LDL-C結(jié)合，能水解LDL-C上的氧化卵磷脂，生產(chǎn)促炎癥物質(zhì)，促進(jìn)血管內(nèi)皮損傷，起促動(dòng)脈粥樣硬化作用，其在血液中濃度可間接反映血管內(nèi)皮損傷及動(dòng)脈粥樣硬化程度[13-14]。血脂四項(xiàng)中TC、LDL-C與動(dòng)脈粥樣硬化關(guān)系相對(duì)較為密切，在AS病變演化過程中,LDL-C與受體結(jié)合后,刺激單核-巨噬細(xì)胞攝取大量氧化型低密度脂蛋白(oxidized low density lipoprotein，ox-LDL)，轉(zhuǎn)變?yōu)榕菽?xì)胞,產(chǎn)生大量炎性因子,啟動(dòng)一系列血管炎癥反應(yīng)，加劇血管內(nèi)皮損傷，促進(jìn)AS斑塊形成[15]，并且LDL-C分子量越小與低密度脂蛋白受體的親和力約低,更容易穿透動(dòng)脈內(nèi)皮,對(duì)血管內(nèi)膜損傷越大，具備更強(qiáng)的致動(dòng)脈粥樣硬化作用[16]。近年來BMI越來越被研究者重視，調(diào)查BMI與AS相關(guān)的危險(xiǎn)因素發(fā)現(xiàn),超重、肥胖與高收縮壓、高空腹血糖與AS呈現(xiàn)正相關(guān)關(guān)系，其中體重指數(shù)超標(biāo)合并高脂血癥對(duì)心腦血管性疾病貢獻(xiàn)更大[17-18]。綜上所述，控制人群BMI及血脂水平對(duì)防治動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病意義重大。

現(xiàn)代生活節(jié)奏下，人們的飲食結(jié)構(gòu)較前發(fā)生了明顯的改變，糖脂鹽攝入量明顯增加，過食肥甘生冷或嗜煙酒等，長(zhǎng)期以往必將損害脾胃功能，脾胃為后天之本、水谷氣血運(yùn)化之源，脾胃損傷，運(yùn)化失健，聚濕成痰；隨著人們生活方式的改變，生活節(jié)奏快、生活壓力較大、體力活動(dòng)相對(duì)減少等因素致情志失調(diào)，憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，津液不得輸布，遂聚而生痰，郁怒傷肝，肝失疏泄，肝郁氣滯，氣郁化火，灼津成痰，氣滯痰阻，血行失暢，脈絡(luò)不利，而痰瘀交阻的肥胖及血脂代謝異?；颊叱手饾u增加趨勢(shì)，隨之而來的是各種代謝性疾病及動(dòng)脈硬化性疾病發(fā)病率的增加，嚴(yán)重影響了我國(guó)公民的身體健康及生活質(zhì)量。

他汀類藥物是作為AS臨床一線用藥，是目前世界范圍抗AS應(yīng)用最廣泛的藥物，其調(diào)脂、抗AS作用療效確切，他汀類藥物作用于體內(nèi)主要通過細(xì)胞色素 P450(cytochrome P450，CYP450)酶系代謝，然而通過CYP450酶系代謝藥物及食物居多，故藥物相互作用廣泛，嚴(yán)重影響了藥代動(dòng)力學(xué)、藥效學(xué)，增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率，部分患者在血脂代謝控制不理想情況下，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用易造成肝腎功能損害等，藥物代謝途徑單一，一直是他汀類藥物臨床應(yīng)用的瓶頸[19-20]；瓜蔞薤白半夏湯原方來源于《金匱要略》，具有行氣解郁、通陽散結(jié)、祛痰寬胸的功效，經(jīng)過后世加減化裁臨床應(yīng)用于痰濁閉阻、痰瘀互結(jié)證型歷史悠久，實(shí)踐證明其療效確切，方中君藥瓜蔞具有化痰理氣功效，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為其可提高患者缺氧耐受能力，有擴(kuò)張微血管循環(huán)等作用；薤白、半夏共為臣藥，均屬理氣藥，薤白味苦、辛，入肺、大腸經(jīng)，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)薤白所含大蒜辣素的主要成分為硫化丙烯，有降脂作用，可用于治療高膽固醇和高血脂癥；半夏具有燥濕化痰、降逆止嘔和胃功能；山楂性溫味酸，具有活血行氣、化瘀功效，山楂中含有豐富的維生素和多種有機(jī)酸，具有降低血壓、血脂、膽固醇的含量等作用。

本文通過臨床資料積累結(jié)合當(dāng)前時(shí)代背景，考慮臨床應(yīng)用瑞舒伐他汀聯(lián)合瓜蔞薤白半夏湯加減可能更有助于痰瘀互結(jié)型脂代謝異?；颊哐揭约绑w重指數(shù)的控制，通過減低血清脂蛋白磷脂酶A2水平減少血管內(nèi)膜損傷，有效降低血管動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推薦。