孫昭蘭 張鳳英 孫琳琳 黃婷婷 相美玲 呂艷春

(1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南 250000；2.濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

慢性鼻炎是臨床上常見的鼻科疾病，發(fā)病率約為5%～15%，其中下鼻甲肥大是慢性鼻炎出現(xiàn)鼻塞的主要原因，反復的鼻腔阻塞不通對患者的生活造成嚴重的困擾，很多患者夜間睡眠張口呼吸，甚至憋醒。慢性鼻炎對應中醫(yī)上的“鼻窒”，中醫(yī)認為傷風鼻塞反復發(fā)作，余邪未清、滯留肺竅，日久致肺經(jīng)蘊熱可發(fā)為本病[1]。西醫(yī)傳統(tǒng)治療慢性鼻炎多采取局部應用噴鼻劑、鼻腔沖洗或手術治療[2]，但副作用較多，如鼻腔減充血劑長期應用會產(chǎn)生藥物性鼻炎等不良反應。中醫(yī)治療慢性鼻炎有多種方法，如中醫(yī)辨證內治法、中藥熏鼻、針灸、耳穴壓豆等，臨床發(fā)現(xiàn)下鼻甲刺絡放血、針刺內迎香穴聯(lián)合鼻淵通竅顆粒治療慢性鼻炎效果顯著，本研究對下鼻甲刺絡放血、針刺內迎香穴聯(lián)合鼻淵通竅顆粒治療慢性鼻炎的臨床療效進行了研究，并進行報道，具體如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取從2019年10月—2020年10月就診于濰坊市中醫(yī)院耳鼻喉科的100例患者作為研究對象，入選者均經(jīng)鼻內鏡檢查確診，排除對研究藥物過敏者[3]。將除去脫落病例的患者以區(qū)組分層的方式分為治療組和對照組，治療組有25例男性，23例女性，年齡18～53歲，平均(34.2±7.6)歲，病程6～43月，平均(23.1±4.3)個月，對照組男女各24人，年齡18～55歲，平均(35.1±7.1)歲，病程6～40月，平均(23.4±3.1)個月，比較兩組的一般資料，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明兩組具有可比性。

1.2診斷標準

1.2.1西醫(yī)診斷標準 參照田勇泉主編的《耳鼻咽喉頭頸外科》[3]第八版慢性鼻炎診斷標準。癥狀：鼻塞(間歇性或交替性，病情嚴重者可為持續(xù)性鼻塞)，流涕(粘液性或黏膿性)，或嗅覺減退，頭暈、頭痛，耳內悶堵感等。體格檢查見鼻腔黏膜及下鼻甲充血腫脹，表面光滑柔軟、有彈性，對減充血劑反應敏感，分泌物色白質粘稠。

1.2.2中醫(yī)診斷標準 參照劉蓬主編的《中醫(yī)耳鼻咽喉科學》[1]肺經(jīng)蘊熱型慢性鼻炎的中醫(yī)診斷標準。主要癥狀為鼻塞時輕時重或呈交替性，流涕色黃，呼氣灼熱，遇冷塞減，下鼻甲紅腫，或呈暗紅色，表面光滑、柔軟、有彈性；并符合肺經(jīng)蘊熱證的一般診斷標準：咳嗽、痰黃，舌紅、苔薄黃、脈數(shù)。

1.2.3納入標準 ①中醫(yī)、西醫(yī)均符合關于本病的診斷標準者；②能接受針灸、放血治療者；③本次治療前半個月未接受包括藥物等其他治療者；④能堅持完成本次治療并配合后期隨訪者；⑤對實驗知情并簽署知情同意書者。

1.2.4排除標準 ①不符合納入標準者；②妊娠、哺乳期婦女；③有嚴重的軀體及精神疾患者，如肝腎功能不全者；④畏懼、害怕等不能接受針刺、放血療法或既往有暈針、暈血史者；⑤合并過敏性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或鼻腔良、惡性腫瘤者；⑥血友病、嚴重肝病等疾病時出現(xiàn)凝血功能異常及其他血液系統(tǒng)疾患者。

1.3治療方法

1.3.1對照組 給予口服鼻淵通竅顆粒治療，15 g/次，3次/日，共治療4 w。

1.3.2治療組 給予口服鼻淵通竅顆粒聯(lián)合下鼻甲刺絡放血、針刺內迎香穴治療，其中鼻淵通竅顆粒，15 g/次，3次/日。內迎香穴位于鼻孔內，左右各一，位于鼻翼軟骨與鼻甲交界處，針刺操作具體步驟：患者端坐位，取0.30 mm×40 mm一次性無菌針灸針，于內迎香穴處將針尖緩慢刺入，深度約5 mm，當鼻部產(chǎn)生酸困重脹感即表明已刺入內迎香穴，隔日1次，每次留針30 min左右。然后行下鼻甲刺絡放血治療：患者鼻腔常規(guī)消毒后，醫(yī)師用三棱針對準腫脹的下鼻甲快速點刺1～2下，深度達骨質為佳，出血3～5滴后用無菌干棉球壓迫針孔5 min左右，直到不出血為止，同法對另一側鼻腔進行治療，每周治療1次，4 w為一個療程。

1.4觀察指標及療效標準

1.4.1癥狀量化評估 采用視覺模擬量表(VAS)進行評估。在1個10 cm的標尺上，從左向右按照病情的輕重，依次標記0～10分，患者根據(jù)自己癥狀的程度，選擇相應的分數(shù)，如無癥狀則選0分，鼻部癥狀非常嚴重則選10分。具體評估的內容包括以下3個方面，主證：鼻塞程度；次證：頭痛、頭暈、鼻涕、嗅覺減退的程度；體征：鼻黏膜顏色、下鼻甲腫脹程度?；颊哂谥委熐昂椭委熃Y束后各填寫一次。

1.4.2生活質量測量量表(SF-36) 由美國波士頓研究所研發(fā)[4]，評價內容包括8項，每項滿分均為100分，生活質量好則相應的得分越高，內容包括生理功能、社會功能、精力及總體健康等。患者于治療前和治療結束后各填寫一次。

1.4.3鼻呼出氣一氧化氮(nNO) 采用耐爾斯(NIOX)呼出氣NO測定系統(tǒng)[5]，患者取端坐位，平靜呼吸，以口含口哨吹氣法保證軟腭關閉，將鼻塞探頭置于患者一側前鼻孔約2 min，直接收集患者的nNO并記錄，同法測量另一側鼻孔。

1.4.4隨訪 治療結束后3個月對兩組患者進行追蹤隨訪，記錄其復發(fā)情況并再次行鼻呼出氣一氧化氮檢測。

1.5臨床療效判定標準 參考2017年頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]評定。①治愈：鼻塞、流涕癥狀消失，嗅覺恢復正常，無頭暈、頭痛不適，鼻腔檢查正常(鼻腔黏膜及下鼻甲表面光滑、色淡紅、無腫脹，鼻腔通暢)；②顯效：鼻塞、流涕癥狀明顯減輕，嗅覺明顯提高，或仍有輕微頭暈、頭痛，局部體征明顯改善(鼻腔粘膜及下鼻甲表面光滑、稍充血、腫脹，鼻腔通暢)；③有效：鼻塞、流涕等癥狀有減輕，嗅覺有提高，頭暈、頭痛較治療前有好轉，局部體征有改善(鼻腔粘膜及下鼻甲暗紅色，充血、腫脹，鼻腔略通暢)；④無效：慢性鼻炎的癥狀、體征較治療前均無明顯緩解或較前加重?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1癥狀量化評估比較 治療后，兩組的主證、次證、體征評分均下降，且治療組顯著低于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 治療前后癥狀量化評估比較分)

2.2生活質量比較 治療后兩組的評分均升高，且治療組顯著高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 治療前后生活質量評分比較分)

2.3鼻呼出氣一氧化氮(nNO)比較 治療后兩組的鼻呼出氣一氧化氮濃度均下降，且治療組顯著低于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 治療前后nNO比較

2.4臨床療效比較 治療后治療組的顯效率和總有效率均高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 治療前后臨床療效比較(n)

2.5復發(fā)率 兩組患者在治療結束后3個月時進行復診，對照組復發(fā)7例，復發(fā)率為14.31%；治療組復發(fā)2例，復發(fā)率為4.16%，治療組明顯低于對照組。

3 討論

慢性鼻炎的發(fā)生與多種因素有關，如鼻腔、鼻竇急慢性疾病反復刺激、空氣質量差、職業(yè)粉塵刺激、長期飲酒、過度疲勞、營養(yǎng)不良等[7]，同時一些全身因素也對本病有影響，比如糖尿病、貧血、甲狀腺功能低下會引起鼻粘膜充血水腫。慢性鼻炎在人群中的發(fā)病率很高，其反復發(fā)作，遷延難愈，長期的呼吸不暢、夜間張口呼吸，造成患者的夜間睡眠質量不高，出現(xiàn)白天嗜睡、疲倦等現(xiàn)象，給患者帶來極大的痛苦。中醫(yī)上稱慢性鼻炎為“鼻窒”，肺屬上焦，主氣、司呼吸，具有宣發(fā)肅降的功能，肺開竅于鼻，外感風寒之余邪未清、滯留肺竅，日久致肺經(jīng)蘊熱，肺之宣發(fā)肅降功能失司，則邪壅于鼻，致鼻竅不通，治療當清肺泄熱、宣通鼻竅[8]。

中醫(yī)在治療鼻窒方面有許多方法，包括內治法、外治法(中藥熏洗、針刺)、內外結合治療[9]，如陳玲等用中藥霧化吸入[10]、劉俊等[11]用鼻部外涂藥膏、袁海光等[12]采用熱敏灸治療，并取得了良好的臨床效果。關于針刺治療鼻窒，古代醫(yī)籍中早有記載，如《針灸甲乙經(jīng)》曰：“窒洞氣塞……迎香主之?！眱扔阊ǔ鲎浴侗怡o神應針灸玉龍經(jīng)》，屬于經(jīng)外奇穴，位于鼻孔內，鼻翼軟骨與下鼻甲交界的粘膜處，左右各一，針刺內迎香穴可起到清肺熱、通鼻竅的作用，用于治療鼻塞、鼻淵、鼻癢的癥?，F(xiàn)代解剖學證實內迎香穴下有面動、靜脈的鼻背支和篩前神經(jīng)的鼻外支等走行。篩前神經(jīng)是眼神經(jīng)分支，其分布區(qū)是經(jīng)鼻腔吸入空氣或某些刺激因子首先刺激的部位[13]，也是鼻黏膜漿液腺高密度區(qū)[14]，刺激篩前神經(jīng)，可調節(jié)鼻黏膜的血管舒縮及腺體分泌，從而減輕鼻塞、流涕等癥狀[15]。

刺絡放血療法歷史悠久，東漢時期華佗放血治療紅絲疔，金元張子和刺血治療目赤腫痛，清代葉天士刺委中放血治療咽喉腫痛，傅青主刺印堂治療產(chǎn)后血暈?！端貑枴ぱ獨庑沃尽吩唬骸盀a有余，補不足”“刺出其血，其病立已”。下鼻甲調節(jié)著鼻腔50%的氣流，其粘膜處含有豐富的海綿狀血竇，炎癥刺激下可引起海綿狀組織的“勃起”，從而引起下鼻甲腫脹，下鼻甲腫脹是引起慢性鼻炎患者鼻塞的主要原因之一[16]。下鼻甲處刺絡放血可使鼻部瘀滯的氣血排出，火熱之邪亦隨血而瀉，起到清熱瀉火、活血通竅的作用。本研究結果顯示，應用下鼻甲刺絡放血聯(lián)合針刺內迎香穴治療的患者總有效率為93.75%，明顯高于單純應用鼻淵通竅顆粒治療患者的75%，減輕患者的鼻塞、流涕、嗅覺減退、頭暈頭痛等癥狀，并降低下鼻甲的腫脹程度，有效降低肺經(jīng)蘊熱型慢性鼻炎患者的癥狀量化評分。

在安全性方面，96例參試者中未出現(xiàn)嚴重不良反應，其中有2例患者在刺絡放血后1 h內出現(xiàn)約3 mL的少量滲血，予以無菌棉球填塞壓迫后出血逐漸停止?？偟目磥恚槾虄扔阊?lián)合下鼻甲刺絡放血治療慢性鼻炎效果顯著、安全性高、治療成本低，二者聯(lián)合治療慢性鼻炎可起到協(xié)同作用。

慢性鼻炎患者多伴有頭暈、頭痛、嗅覺下降等癥狀，加之反復的鼻塞不適，使患者出現(xiàn)疲倦、工作效率下降等問題，嚴重影響生活質量，且病程越長，鼻炎對患者的危害時間越長，生活質量越差[17-18]。研究發(fā)現(xiàn)，慢性鼻炎患者的總體心理健康狀況較差，其軀體化、抑郁、焦慮、恐怖因子顯著高于健康者[19]。本研究從生理功能、總體健康、活力、社會功能、心理健康等8個方面評估慢性鼻炎患者的生活質量，評分越高則患者的生活質量越高。結果顯示，兩組患者治療后生活質量均較治療前提高，且治療組生活質量改善情況明顯優(yōu)于對照組，表明應用下鼻甲刺絡放血聯(lián)合針刺內迎香穴治療可明顯提高肺經(jīng)蘊熱型慢性鼻炎患者的生活質量。

一氧化氮是一種脂溶性的氣體，在細胞間信息傳遞方面起著重要的作用，可使鼻腔血管擴張、通透性增加，在鼻部出現(xiàn)炎性病變時合成量增多[20]，參與機體的炎癥反應和免疫調節(jié)。本研究結果顯示，經(jīng)治療后，兩組患者的鼻呼出氣一氧化氮濃度均下降，且治療組鼻呼出氣一氧化氮濃度明顯低于對照組，表明下鼻甲刺絡放血聯(lián)合針刺內迎香穴可明顯改善肺經(jīng)蘊熱型慢性鼻炎患者的鼻腔炎癥程度。

綜上所述，針對肺經(jīng)蘊熱型慢性鼻炎患者，應用下鼻甲刺絡放血聯(lián)合針刺內迎香穴治療可改善患者的臨床癥狀、減輕鼻腔炎癥程度、提高生活質量，值得臨床推廣。