劉曉娜，徐 藕，儲開昀，王雅婷，包晶晶，劉雪梅

(1.首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院超聲科，北京 100010； 2.上海市真如鎮(zhèn)街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心心電超聲科，上海 200333)

囊性中性粒細胞性肉芽腫性乳腺炎(cystic neutrophilic granulomatous mastitis,CNGM)是肉芽腫性乳腺炎中的特殊類型。2002年PAVIOUR等[1]首次在24例患有乳腺炎的女性隊列中發(fā)現(xiàn)CNGM的組織學特征：由中性粒細胞和上皮樣組織細胞包圍并含有革蘭陽性細菌的脂質空泡。2003年TAYLOR等[2]對34例乳腺炎女性患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其組織學特征與棒狀桿菌感染有關。2011年RENSHAW等[3]首次提出“囊性中性粒細胞性/肉芽腫性乳腺炎”一詞，并認為肉芽腫性和中性粒細胞性炎癥伴囊性間隙是棒狀桿菌感染的一種獨特模式。CNGM與棒狀桿菌感染有關，因此CNGM的早期診斷可能為患者提供合適的治療方案[4]。本研究探討CNGM的超聲聲像圖特征，以期為CNGM的早期診斷和及時有效治療提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院2019年1月至2021年9月經乳腺粗針穿刺活檢后病理證實為CNGM的患者36例，均為女性，年齡24～64歲，中位年齡32歲。

1.2 儀器與方法

應用聲科AixPlore、Aplio400、ARIETTA70彩色多普勒超聲儀，探頭頻率4～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，對乳腺進行全面掃查?；译A超聲觀察病灶位置、數(shù)目、邊界、形態(tài)、內部回聲、有無液化及鈣化等，并進行測量；彩色多普勒及能量多普勒超聲觀察病灶周邊及內部的血流特征。

2 結果

36例CNGM患者,依據超聲圖像分為4種類型，其中導管擴張型5例(14%)，實性腫塊型8例(22%)，彌漫型9例(25%)，膿腫型14例(39%)。各類型聲像圖特征如下。

1)導管擴張型：某個或多個象限可見單支或多支不同程度擴張的導管，內部透聲欠佳，部分可見細點狀弱回聲，探頭加壓似有流動感。擴張的導管多無明顯的血流信號，部分周邊可見稍豐富血流信號(圖1)。

A：多支導管擴張，透聲欠佳，未見明顯血流信號；B：多支導管擴張，透聲尚可，周邊見血流信號；C：單支導管擴張，內充滿細點狀弱回聲。

2)實性腫塊型：某個或多個象限可見單發(fā)或多發(fā)實性病灶，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，包膜不明顯，部分邊緣呈“蟹足樣”改變，內部可見較豐富血流信號(圖2)。

A：病灶呈低回聲，形態(tài)不規(guī)則；B：病灶呈等回聲，邊界尚清，形態(tài)尚規(guī)則；C：病灶周邊及內部可見較豐富血流信號(能量多普勒)。

3)彌漫型：多個象限或整個乳腺內可見散在、相互延續(xù)的病灶，呈片狀或團塊狀，邊界不清，形態(tài)多不規(guī)則，內部及周邊多可見較豐富血流信號(圖3)。

A：病灶累及整個乳腺，呈片狀低回聲，形態(tài)不規(guī)則；B：病灶累及乳腺的大部，以乳頭外側尤著，呈片狀中低回聲，似沿導管走行，周邊及內部可見血流信號；C：病灶累及整個乳腺，以外上象限尤著，呈團塊狀，周邊及內部可見較豐富血流信號。

4)膿腫型：某個或多個象限可見單發(fā)或多發(fā)囊實性或以囊性為主的病灶，多數(shù)形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，可累及體表，部分邊緣呈“蟹足樣”改變，內部可見細點狀弱回聲，探頭加壓可有流動感，周邊可見血流信號(圖4)。

A：病灶累及整個乳腺，呈大片狀囊實性回聲，形態(tài)不規(guī)則，內可見散在細點狀弱回聲，部分病灶累及體表；B：病灶局限于乳暈區(qū)，邊緣呈“蟹足樣”改變，內部充滿細點狀弱回聲，周邊及內部可見血流信號；C：病灶位于乳頭外側，為相互延續(xù)的2個囊實性病灶，內部可見細點狀弱回聲，周邊可見稍豐富血流信號。

3 討論

CNGM是一種罕見的肉芽腫性乳腺炎亞型，具有高度不同的組織學模式[4]。以往的研究[5]顯示CNGM組織學模式與肉芽腫性乳腺炎中革蘭陽性桿菌的存在有顯著相關性，因此有學者[6]認為應將CNGM作為獨立的疾病進行區(qū)分，以便更好地認識此病，并對癥治療。

CNGM臨床表現(xiàn)與肉芽腫性乳腺炎相似，多見于年輕女性，近期有哺乳史，乳腺腫塊、乳頭內陷和竇形成是最常見的表現(xiàn)形式，其他癥狀包括乳腺疼痛、乳頭溢液、紅斑以及膿腫形成等[4,6]。隨著肉芽腫性乳腺炎臨床發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[7]，CNGM在乳腺肉芽腫性炎癥的鑒別診斷中越來越受到臨床醫(yī)師的重視[8]。

本研究總結36例CNGM患者的聲像圖特征，可分為以下4種類型：導管擴張型5例(14%)、實性腫塊型8例(22%)、彌漫型9例(25%)、膿腫型14例(39%)。導管擴張型癥狀最輕，患者自覺乳腺不適，有輕壓痛。超聲顯示單支或多支乳腺導管擴張，好發(fā)于乳暈區(qū)，部分導管內透聲差，可見細點狀弱回聲，探頭加壓似有流動感，多為導管內積乳或積膿。實性腫塊型患者一般可自查到乳腺腫塊，腫塊大小與病情嚴重程度基本相符，伴有局部紅腫和壓痛。超聲顯示乳腺內單發(fā)或多發(fā)實性病灶，形態(tài)不規(guī)則，邊緣呈“蟹足樣”改變，與乳腺癌鑒別困難。彌漫型大多累及乳腺的范圍較廣，甚至波及整個患乳，患側乳腺多腫大、疼痛明顯。超聲顯示乳腺內散在、延續(xù)的片狀或團塊狀低至中等回聲，大多可見較豐富血流信號。膿腫型患者癥狀最重，患側乳腺明顯紅、腫、熱、痛，部分伴有皮膚破損及膿腫破潰。超聲顯示乳腺內囊實性或以囊性為主的病灶，內部可見細點狀弱回聲，探頭加壓可有流動感，甚至可見膿液流出。

目前，CNGM影像學表現(xiàn)鮮有報道[5,8-9]。有研究[4,10]顯示CNGM在乳腺X線檢查中，腫塊和不對稱性是最常見的表現(xiàn)形式。在超聲檢查中，最常見的表現(xiàn)形式是腫塊，其次是導管擴張、膿腫、水腫和積液，與本研究結果基本一致。

本研究的不足在于因CNGM是一種罕見的肉芽腫性乳腺炎亞型，目前的樣本量較少，尚需進一步擴大樣本，結合多指標進行量化分析研究。

4 結論

根據聲像圖表現(xiàn)不同，CNGM分為導管擴張型、實性腫塊型、彌漫型和膿腫型4種類型，明確不同類型聲像圖特征有助于CNGM患者的早期診斷。