李星茹，張 超

(南昌大學(xué)a.護(hù)理學(xué)院； b.第二附屬醫(yī)院護(hù)理部，南昌 330006)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)是由于囊性動(dòng)脈瘤破裂或其他結(jié)構(gòu)性病變導(dǎo)致血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔而引發(fā)的一系列臨床綜合征[1]，介入栓塞治療術(shù)是其主要治療方式[2]。世界衛(wèi)生組織的一項(xiàng)研究[3]發(fā)現(xiàn)，在世界不同地區(qū)，SAH年發(fā)病率為每10萬居民中0.7～23.9例，病死率達(dá)40%～60%。突發(fā)電擊樣/撕裂樣劇烈頭痛、頸后部疼痛是SAH術(shù)后患者主訴之一，術(shù)后頭痛發(fā)生率為19.1%～55.6%[4]，且背部、頸部、四肢也均有涉及[5]。MORAD等[5]指出89%的患者住院期間NRS評(píng)分為7～10分，63%的患者曾達(dá)到過10分，持續(xù)時(shí)間長達(dá)2周左右?；颊咛弁磿r(shí)交感神經(jīng)興奮致顱內(nèi)壓增高再次引發(fā)疼痛，甚至增加再出血率[6]，此種惡性循環(huán)不僅對患者生理健康帶來損傷，也造成患者的心理損傷，如失眠、焦慮、抑郁[7]，嚴(yán)重威脅疾病預(yù)后。因此，如何對SAH術(shù)后患者實(shí)施疼痛管理方案成為亟待解決的難題。目前，關(guān)于SAH術(shù)后患者疼痛管理大多為單一學(xué)科實(shí)施鎮(zhèn)痛，或方案缺乏循證依據(jù)。因此本研究組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合疼痛數(shù)字評(píng)定量表(NRS)[8]評(píng)分制定SAH術(shù)后患者疼痛管理方案，以期為改善患者疼痛結(jié)局，促進(jìn)疾病預(yù)后及康復(fù)提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采取便利抽樣法，選取2020年3—10月南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科70例蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者為研究對象，按照入院順序?qū)⑵浞譃閷φ战M與觀察組，其中2020年3—6月為對照組，2020年7—10月為觀察組，每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)顱腦CT和(或)磁共振成像和(或)腰椎穿刺檢查診斷為SAH；2)均行介入栓塞治療術(shù)；3)年齡大于18歲；4)Hunt-Hess分級(jí)為Ⅰ—Ⅲ級(jí)的患者；5)術(shù)后意識(shí)清醒能配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者；2)既往有慢性疼痛或長期服用止痛藥者；3)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑者。本研究經(jīng)患者或家屬同意并通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)疼痛護(hù)理，保持病室環(huán)境安靜，避免患者情緒緊張煩躁；遵醫(yī)囑予藥物治療，密切關(guān)注藥物療效及不良反應(yīng)，必要時(shí)聯(lián)合鎮(zhèn)痛技術(shù)給予治療；避免不良體位，進(jìn)行護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，減少對患者的傷害性刺激；給予患者心理護(hù)理，指導(dǎo)患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力緩解疼痛。觀察組聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，基于NRS評(píng)分實(shí)施分級(jí)疼痛管理，主要措施如下。

1.2.1 建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理

成立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，建立SAH術(shù)后疼痛管理檔案，為患者提供個(gè)體化疼痛管理。團(tuán)隊(duì)主要包括神經(jīng)外科主任醫(yī)師1名，負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，溝通交流；神經(jīng)外科主治醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)病情診斷，方案制定與調(diào)整；神經(jīng)外科護(hù)士長1名，負(fù)責(zé)督導(dǎo)科室落實(shí)疼痛管理質(zhì)量改進(jìn)；藥劑師1名，負(fù)責(zé)鎮(zhèn)痛藥物的咨詢與指導(dǎo)，監(jiān)督藥物的安全性和有效性；疼痛科醫(yī)生1名，負(fù)責(zé)指導(dǎo)疼痛干預(yù)；心理咨詢師1名，負(fù)責(zé)提供心理支持；責(zé)任護(hù)士2名，負(fù)責(zé)對患者疼痛進(jìn)行評(píng)估與記錄、監(jiān)測與反饋；護(hù)理研究生2名，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計(jì)與分析。以上均為本科學(xué)歷以上。

1.2.2 疼痛分級(jí)評(píng)估

1)當(dāng)NRS評(píng)分<4分時(shí)，以非藥物干預(yù)為主，評(píng)估頻次為每8 h 1次，非藥物干預(yù)后30 min復(fù)評(píng)疼痛。此階段可為患者提供安靜舒適的環(huán)境，限制人員探視，避免產(chǎn)生刺激；對于頭痛的患者，可根據(jù)患者情況采用冰敷、穴位按摩等物理療法，同時(shí)為患者提供心理護(hù)理，指導(dǎo)患者采用放松療法、音樂療法、轉(zhuǎn)移注意力、深呼吸來緩解疼痛。2)當(dāng)NRS評(píng)分為4～6分時(shí)，以藥物干預(yù)聯(lián)合非藥物干預(yù)為主，評(píng)估頻次為2 次·d-1，給藥15～30 min后需復(fù)評(píng)疼痛，直至評(píng)分小于4分，責(zé)任護(hù)士需將評(píng)估過程完整記錄于患者疼痛檔案上。遵醫(yī)囑給藥，可選用非甾體類抗炎藥物、阿片類藥物，或聯(lián)合非阿片類止痛藥減輕藥物不良反應(yīng)。3)當(dāng)NRS評(píng)分≥7分時(shí)，需將評(píng)分反饋于多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)共同制定、調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，責(zé)任護(hù)士執(zhí)行后注意觀察患者的呼吸、血壓、脈搏等生命體征，防止藥物不良反應(yīng)造成的不良后果。

1.2.3 健康教育

術(shù)后通過小講課、宣傳冊等方式告知患者及家屬SAH相關(guān)知識(shí)、疼痛管理及鎮(zhèn)痛藥物的知識(shí)宣教，教會(huì)患者如何表達(dá)疼痛體驗(yàn)及運(yùn)用NRS自我評(píng)估，指導(dǎo)患者記錄每日疼痛性質(zhì)、部位及時(shí)間，告知家屬注意觀察并記錄患者每日心理、飲食及睡眠情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 疼痛程度評(píng)估

采用NRS[8]對患者術(shù)后疼痛程度進(jìn)行評(píng)估。該量表將一條直線均分為10等份，0～10分代表患者的疼痛程度，數(shù)字越大，疼痛強(qiáng)度越大。

1.3.2 一般自我效能感

干預(yù)15 d時(shí)，采用一般自我效能量表(GSES)評(píng)估患者的一般自我效能感。該量表由LUSZCZYNSKA等[9]編制，王才康等[10]翻譯。包含10個(gè)條目，每個(gè)條目按照Likert 4級(jí)評(píng)分，總分為10～40分，分?jǐn)?shù)越高，自我效能感越強(qiáng)。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.828。

1.3.3 并發(fā)癥

干預(yù)15 d時(shí)，記錄2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括壓瘡、腦血管痙攣、泌尿系統(tǒng)感染和再出血。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 NRS評(píng)分比較

干預(yù)1 d時(shí)，2組NRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)3、5 d時(shí)觀察組NRS評(píng)分低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 2組患者不同時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分比較 分

2.2 GSES評(píng)分比較

干預(yù)15 d時(shí)，觀察組GSES評(píng)分高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表3。

表3 干預(yù)15 d時(shí)2組患者GSES評(píng)分比較 分

2.3 并發(fā)癥比較

干預(yù)15 d時(shí)，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 干預(yù)15 d時(shí)2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

3 討論

3.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合NRS評(píng)分的疼痛管理利于緩解SAH術(shù)后患者的疼痛程度

本研究對SAH術(shù)后患者實(shí)施疼痛管理措施，改善了患者疼痛結(jié)局。這與陳璐等[11]的研究結(jié)果相一致。疼痛是主觀的高度個(gè)人的體驗(yàn)，受刺激的強(qiáng)度、個(gè)體對疼痛的感知等生理、心理及社會(huì)因素的影響[11]。本研究構(gòu)建疼痛管理團(tuán)隊(duì)，建立術(shù)后患者個(gè)人疼痛管理檔案，將患者個(gè)體差異納入疼痛管理中，保證每位患者疼痛的可追溯性，避免疼痛漏篩情況。藥理性和非藥理性措施的結(jié)合，有效根除患者擔(dān)心用藥過量或不足而產(chǎn)生的恐懼與成見，這與劉璇等[12]的觀點(diǎn)相符。此外，疼痛管理相關(guān)知識(shí)的缺乏是疼痛有效緩解的重要障礙[13]，本研究對患者及其家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)健康教育，樹立患者對藥物鎮(zhèn)痛的正向認(rèn)知，對緩解患者術(shù)后疼痛具有重要意義。

3.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合NRS評(píng)分的疼痛管理有利于提高SAH術(shù)后患者自我效能感

本研究與常規(guī)疼痛護(hù)理措施相比較，有利于提高患者自我效能感。這與龐啟英等[14]的研究結(jié)果一致?；颊咧髟V是疼痛評(píng)估的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]，而疼痛患者常被認(rèn)為是被動(dòng)的參與者[1]，本研究根據(jù)NRS評(píng)分對患者進(jìn)行分級(jí)疼痛評(píng)估，并根據(jù)層級(jí)采取相應(yīng)措施，使得疼痛管理高效及時(shí)。ERIKSSON等[16-17]認(rèn)為，NRS評(píng)分增強(qiáng)了患者疼痛評(píng)估的參與度，具有較高的依從性，提高了疼痛評(píng)估的準(zhǔn)確性?！疤弁唇n-疼痛評(píng)估-鎮(zhèn)痛實(shí)施-記錄反饋-健康教育”的管理流程也使醫(yī)-護(hù)-患之間交流密切，提高了患者自我效能感。此外，疼痛管理團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)患者及家屬記錄每日疼痛的性質(zhì)、部位、時(shí)間，記錄心理狀態(tài)、飲食及睡眠狀況，提升了患者疼痛自我管理的能力，改變了疼痛管理知識(shí)的錯(cuò)誤認(rèn)知。本研究中2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這可能是由于干預(yù)時(shí)間較短，有些并發(fā)癥在短時(shí)間內(nèi)無法體現(xiàn)，或是疼痛護(hù)理無法規(guī)避發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，未來研究可延長疼痛干預(yù)時(shí)間，嘗試深層次地觀察疼痛管理方案對疾病預(yù)后的影響。

4 結(jié)論

本研究借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，基于NRS制定SAH術(shù)后患者疼痛管理措施，有效減輕了患者術(shù)后疼痛體驗(yàn)，提高了患者自我效能感。然而本研究樣本量較小，未來可擴(kuò)大樣本量，加強(qiáng)干預(yù)的廣度與深度，進(jìn)一步驗(yàn)證疼痛管理方案可行性。