儲 菲，姚 揚(yáng)，楊秀木，李麗娜

(蚌埠醫(yī)學(xué)院a.第一附屬醫(yī)院藥劑科； b.校醫(yī)院； c.安徽省全科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展研究中心，安徽 蚌埠 233000)

糖尿病是內(nèi)分泌紊亂的一種代謝性疾病，常以2型糖尿病(T2DM)為主。中國糖尿病發(fā)病率已接近11%，超過世界平均發(fā)病率(8.8%)[1]。T2DM目前最為有效的治療手段仍為藥物治療[2]，長期服藥導(dǎo)致患者在治療過程中易出現(xiàn)藥物相關(guān)問題(DRPs)。同時T2DM患者中因并發(fā)多種疾病，需服用多種藥物，而多重用藥的患者中有一半以上存在著DRPs。有研究[3]表明，頻繁出現(xiàn)的DRPs是導(dǎo)致慢性病患者生活質(zhì)量下降、治療成本增加的主要原因。因此DRPs管理已經(jīng)成為藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容的重要部分。

目前國際上針對DRPs有多種分類方法，國內(nèi)目前尚無統(tǒng)一的評價系統(tǒng)。歐洲藥學(xué)監(jiān)護(hù)網(wǎng)絡(luò)(PCNE)[4-5]是目前國際上常用的藥物相關(guān)問題分類方法，該方法廣泛適用于門診病患、住院病患以及社區(qū)病患。PCNE將藥物相關(guān)問題分為3類，同時對原因進(jìn)行詳細(xì)分析；并對干預(yù)效果進(jìn)行評價。對大多數(shù)臨床藥師來說，采用PCNE分類方法，可以盡早明確DRPs發(fā)生原因，并針對性進(jìn)行干預(yù)，促進(jìn)合理用藥[6]。目前有關(guān)PCNE在臨床應(yīng)用研究[7-9]多數(shù)在住院患者中進(jìn)行，在社區(qū)病患中尚缺乏足夠的相關(guān)研究。本文旨在探索在社區(qū)2型糖尿病患者中，引入PCNE分類系統(tǒng)，在常規(guī)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的基礎(chǔ)上，由臨床藥師對病患進(jìn)行個體化藥學(xué)服務(wù)，從而提高社區(qū)2型糖尿病病患用藥依從性、血糖控制效果，減少DRPs，降低藥物不良反應(yīng)，以期為探索新型社區(qū)糖尿病及其他慢性病管理模式提供依據(jù)與支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取蚌埠市3家社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中2018年1—12月收錄的2型糖尿病患者116例，按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終入組70例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法將70例患者分為觀察組和對照組，每組35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》診斷為2型糖尿病的患者；2)在社區(qū)建立相關(guān)健康檔案1年以上；3)意識清楚，交流無障礙；4)對研究充分了解，自愿參加并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)無法流暢語言交流；2)出現(xiàn)嚴(yán)重的與糖尿病無關(guān)的疾??；3)妊娠期婦女；4)離世或隨訪中斷患者。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合服務(wù)模式干預(yù)。護(hù)理人員對入組患者建立個人健康信息檔案，包括患病史、既往史、用藥史等；醫(yī)師對患者前期治療數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總，如用藥情況及血糖控制情況等，并對患者進(jìn)行疾病知識的宣教。

觀察組給予藥師-醫(yī)護(hù)聯(lián)合服務(wù)模式干預(yù)。在傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)護(hù)聯(lián)合服務(wù)模式基礎(chǔ)上，臨床藥師采用PCNE分類方法對患者的用藥情況及DRPs的類型及產(chǎn)生的原因進(jìn)行綜合評估，聯(lián)合全科醫(yī)師針對性地制定干預(yù)措施，開展個體化的藥學(xué)服務(wù)。干預(yù)分別通過藥物、患者、醫(yī)師3個方面進(jìn)行：1)患者方面，進(jìn)行用藥宣教，如常用降糖藥物知識以及藥物漏服的處理方法等；常見藥物不良反應(yīng)的處理，如低血糖的預(yù)防和處理；胰島素的注射和保存注意事項，如胰島素注射部位的輪換、如何防止注射時的漏液、避免注射針的多次反復(fù)使用等。2)藥物方面，主要有藥物的調(diào)整、藥物的正確服用方法等。3)醫(yī)師方面，通過患者個人用藥情況及藥物特點，和醫(yī)師溝通信息，包括對治療藥物的選擇、用藥監(jiān)護(hù)、DRPs的處理等。

2組干預(yù)均采用“3-6-9-12”方案[10]，全程管理時間為1年：3個月先期干預(yù)、6個月強(qiáng)化干預(yù)、9個月隨訪追蹤、12個月常規(guī)護(hù)理。具體實施為研究初始建立2組基線數(shù)據(jù),隨后啟動3個月先期干預(yù)與12個月常規(guī)護(hù)理，3個月先期干預(yù)后隨后進(jìn)行6個月的強(qiáng)化干預(yù)，同時在此過程中開始9個月的隨訪追蹤工作。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法

1.3.1 用藥依從性

比較2組干預(yù)前后用藥依從性變化情況。采用Morisky8項量表(MMAS-8)對患者用藥依從性進(jìn)行評估，MMAS-8包括8個條目[11]：第1—7條目備選答案為是否，回答是記0分，否記1分，其中第5條目為反向計分；第8條目有5個備選答案，分別為從不、偶爾、有時、經(jīng)常、一直，分值依次對應(yīng)分別是1分、0.75分、0.5分、0.25分、0分；滿分為8分。MMAS-8評分8分表示用藥依從性良好(依從性高)；6～<8分表示用藥依從性一般(依從性中)，<6分表示用藥依從性差(依從性低)。

1.3.2 DRPs發(fā)生情況

比較2組干預(yù)前后DRPs發(fā)生情況。采用PCNE分類方法(V9.0)[12]定性分析患者治療過程中出現(xiàn)DRPs的問題類型，以及產(chǎn)生問題的主要原因，PCNE系統(tǒng)主要包含5個部分：1)問題；2)原因；3)計劃干預(yù)措施；4)干預(yù)的接受情況；5)用藥問題的狀態(tài)即干預(yù)結(jié)果。DRPs的問題類型主要包括治療有效性、治療安全性及其他等3個方面；產(chǎn)生DRPs的原因主要包括藥物選擇、劑量選擇、患者相關(guān)、治療地點轉(zhuǎn)換等4個方面。

1.3.3 糖化血紅蛋白(HbA1c)達(dá)標(biāo)情況

比較2組干預(yù)前后HbA1c達(dá)標(biāo)率。HbA1c是反映長期血糖控制水平的主要指標(biāo)之一，是目前臨床上作為評估長期血糖控制狀況的金標(biāo)準(zhǔn)之一，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南(2017年版)》中的糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病HbA1c的控制目標(biāo)應(yīng)小于7.0%[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料比較

2組患者的年齡、性別、婚姻狀況等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 2組DRPs發(fā)生情況比較

觀察組干預(yù)前后發(fā)生DRPs分別為72、28例次，對照組干預(yù)前后發(fā)生DRPs分別為70、55例次，觀察組干預(yù)后DRPs發(fā)生例次較干預(yù)前及對照組干預(yù)后均明顯減少，見表2。

表2 2組干預(yù)前后發(fā)生DRPs的問題類型比較

觀察組和對照組DRPs發(fā)生原因主要為患者相關(guān)原因，干預(yù)前分別為70、67例次，干預(yù)后分別為30、55例次；觀察組干預(yù)后患者相關(guān)原因較干預(yù)前及對照組干預(yù)后均明顯減少。見表3。

表3 2組干預(yù)前后DRPs發(fā)生原因比較 例次

2.3 2組用藥依從性比較

2組干預(yù)前用藥依從性比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后用藥依從性較干預(yù)前及對照組干預(yù)后均顯著提高(P<0.001)，而對照組干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后用藥依從性比較 例

2.4 2組HbA1c達(dá)標(biāo)率比較

2組干預(yù)前HbA1c達(dá)標(biāo)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后HbA1c達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前及對照組干預(yù)后均顯著提高(P<0.05)，而對照組干預(yù)前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組干預(yù)前后HbA1c達(dá)標(biāo)率比較

3 討論

本研究在臨床藥師的主導(dǎo)下，引入PCNE分類方法對社區(qū)2型糖尿病患者存在的DRPs進(jìn)行分析，針對性的對其進(jìn)行個體化藥學(xué)服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)并解決DRPs能夠減少糖尿病患者藥物不良反應(yīng)、提高藥物療效以及用藥依從性，保障患者的合理用藥。本研究中社區(qū)T2DM患者DRPs主要問題為藥物安全性問題，其次為藥物有效性問題，這和瞿慧君等[14]的關(guān)于居家老年慢性病人用藥相關(guān)問題的研究結(jié)果相符，這表明DRPs不僅僅局限于糖尿病患者，而是廣泛存在于各種慢性病患中。而另一項研究[15]表明，DRPs發(fā)生與患者的年齡、文化、疾病種類、居住環(huán)境也存在相關(guān)性；本研究入組患者平均年齡在50歲以上，且高中文化水平以下的患者占多數(shù)，因此用藥教育、健康教育接受程度較低，也可能是造成DRPs較多的原因。

本研究中導(dǎo)致DRPs的原因經(jīng)分析主要包括：1)患者相關(guān)因素，包括服藥時間錯誤、用法用量錯誤、漏服藥物、服用不必要藥物、患者藥物知識缺乏等；2)藥物選擇因素，包括選藥不適宜(如未調(diào)整使用胰島素)、不適當(dāng)?shù)挠盟幗M合(藥品保健品同服或藥物與草藥同服等)、重復(fù)用藥等；3)其他因素，如療程過短、患者治療地點轉(zhuǎn)換未能獲取所需藥物、未進(jìn)行適當(dāng)?shù)寞熜ПO(jiān)測等。針對DRPs的主要原因，由臨床藥師制定相應(yīng)的干預(yù)措施：1)健康教育，包括患者自我健康監(jiān)測、心理健康評估、健康生活教育等。如教育患者定期對空腹血糖和餐后血糖進(jìn)行監(jiān)測，保持至少每周1次；教育患者采用抑郁自評量表(SDS)進(jìn)行心理健康評估，并及時向家人或醫(yī)務(wù)人員尋求幫助或疏導(dǎo)；督促患者戒煙、戒酒，保證每周4～5 d的運(yùn)動量，每天運(yùn)動時間不少于30 min；消除患者對無糖食物或降糖食品的誤區(qū)，降糖食物不能替代降糖藥物；超重或肥胖的T2DM患者需減輕并控制體重等。2)用藥指導(dǎo)，主要包括常見治療藥物的正確服用方式、服藥時間以及胰島素的保存、使用注意事項等，如二甲雙胍腸溶片宜餐前服用，而二甲雙胍片宜隨餐服用；如未開封胰島素應(yīng)儲存于2～8 ℃的冰箱內(nèi)，避免冰凍；開封后的胰島素在室溫25 ℃ 左右保存，避免陽光直射和震蕩；胰島素長期在同一部位注射會影響局部組織吸收胰島素，因此需要注意注射部位輪換；注射時保證藥物注射在皮下部位，避開血管等。對藥物的常見不良反應(yīng)，要告知患者不良反應(yīng)的原因、預(yù)防和處理方式，消除患者因懼怕不良反應(yīng)發(fā)生而隨意更改服用藥物時間、劑量。曾有患者因出現(xiàn)過低血糖，誤以為服用藥物劑量過多造成，在未咨詢醫(yī)師或藥師的情況下，擅自將藥量減半，導(dǎo)致影響治療效果。3)家庭支持教育，對患者家庭成員進(jìn)行健康教育，提高患者家庭支持，減輕患者因長期服藥造成的心理壓力。4)醫(yī)藥護(hù)溝通，對社區(qū)衛(wèi)生人員定期進(jìn)行藥物相關(guān)知識的培訓(xùn)，聯(lián)合護(hù)理人員對社區(qū)T2DM患者進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容的宣傳，掌握并記錄患者的家庭用藥、治療情況以及不良反應(yīng)的發(fā)生，需要進(jìn)行用藥調(diào)整時及時聯(lián)系醫(yī)師對患者提供幫助；在糖尿病足伴感染的患者中，根據(jù)指南及藥敏結(jié)果，盡可能避免不必要的聯(lián)合用藥，減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過由醫(yī)-藥-護(hù)社區(qū)糖尿病管理模式，采用PCNE分類方法對社區(qū)T2DM患者DRPs進(jìn)行分析，并由臨床藥師針對其主要原因提供個體化藥學(xué)干預(yù)后，觀察組患者的DRPs問題發(fā)生的數(shù)量較該組干預(yù)前、對照組干預(yù)后均有降低；其用藥依從性、HbA1c達(dá)標(biāo)率較干預(yù)前、對照組干預(yù)后均有提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。因此表明臨床藥師提供個體化藥學(xué)服務(wù)的管理模式可提高患者的用藥的合理性、安全性、有效性。

由于社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)本身在硬件設(shè)施、經(jīng)濟(jì)支持、人口數(shù)量、地域環(huán)境、醫(yī)療水平等方面具有一定差異，因此本次研究選取的社區(qū)2型糖尿病患者群體具有一定的局限性，后續(xù)可以在此基礎(chǔ)上擴(kuò)大研究對象的選取范圍，保證研究數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，同時可對血糖控制的影響因素進(jìn)行分析，找出更為有效的措施，提高治療效果。

綜上所述，在社區(qū)2型糖尿病管理中引入PCNE分類方法，臨床藥師以此為基礎(chǔ)，聯(lián)合醫(yī)護(hù)共同對社區(qū)T2DM患者進(jìn)行糖尿病管理。臨床藥師通過PCNE分類法，對患者的DRPs問題能夠精準(zhǔn)地分析并針對性地提供個體化藥學(xué)服務(wù)。該模式對臨床藥師在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥學(xué)服務(wù)提供了實踐依據(jù)。目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)發(fā)展較緩慢，存在人才、硬件等資源匱乏的現(xiàn)象[16],因此探索臨床藥師在社區(qū)糖尿病管理中以及社區(qū)慢性病管理中的藥學(xué)主導(dǎo)作用，有利于追蹤患者用藥情況，提高社區(qū)居民用藥安全性，同時增加醫(yī)生和藥師之間的有效交流，以期在社區(qū)慢病管理中形成多學(xué)科會診模式，對于提高慢性病管理效果，推進(jìn)分級診療工作有實際意義。